2002年临床医学进展回顾——骨科学
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2004年1月7日
随着WHO正式启动2000-2010年“骨关节十年”的全球战略，世界各国政府及医疗卫生部门对骨髓肌肉疾病所造成的巨大危害表示了极大关注。我国政府也在2002年10月正式加入了“骨关节十年”活动。无疑，这项国际性行动将对我国骨骼肌肉疾病的研究起到巨大的促进作用。
在过去的一年中，由于细胞和分子生物学、组织工程学、材料学、影像学技术等基础领域的进展，骨科临床实践在许多方面取得了重大的进展。
骨关节炎(Osteoarthritis,OA)
随着我国人口老龄化，中老年人群中OA的发病率逐年上升。我国约有6000-7000万人患不同程度的OA。60岁以上的人群中50%有OA的X线改变，其中35%～50%有临床表现。针对上述日益严峻的现实，中华医学会骨科学分会和风湿病学分会在卫生部的组织下，分别制定了骨关节炎和类风湿性关节炎的诊治指南。强调对于OA患者首先是非药物治疗，包括自我保健、改变生活方式、注意关节保护、减少负重、正确的关节功能锻炼等。其次是药物治疗，对轻中度OA可选用对乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，中重度OA可选择COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs制剂同时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇。同时可服用关节软骨保护性药物如盐酸氨基葡萄糖或硫酸氨基葡萄糖，以延缓OA的病理过程。对NSAIDs治疗4～6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素，每年最多不超过3～4次。此外，部分患者可以行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠等。当OA症状严重，非手术治疗无效时，可以考虑手术治疗，包括关节镜下冲洗清理术、截骨术、关节置换术等。关节软骨缺损修复技术是近年来新发展的方法，可分为促进软骨再生和组织移植两大类。组织移植技术又包括自体软骨移植、同种异体软骨移植、自体软骨细胞加骨膜移植、骨髓或干细胞移植等。这些新技术的初步临床观察显示良好的效果，但尚需长期随访并对修复的软骨行生物力学测定，以客观的评价这些新技术的临床价值。
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脊柱外科领域
腰椎间盘退行性疾病 是引起慢性下腰痛最常见的原因。近年来随着对其发病机制的进一步认识，除了进一步对颈腰椎采用经椎弓根内固定系统、前后路椎间融合重建稳定性并获得长期良好随访结果外，治疗上相继出现了一些新技术和新方法：(1)椎间盘内电热疗法(intradiscak eketrothermak treatment，IDET) 可以改变椎间盘的胶原结构，使胶原固缩，从而凝固纤维环上的感受器，阻滞传入神经。IDET就是利用这个原理治疗腰椎间盘退行性疾病。Saak等报告，经过至少2年的随访，IDET治疗组在VAS评分、SF-36身体疼痛及功能评分等方面，与非IDET组相比改善明显。Anderson报告了一项多中心研究结果，78例患者经IDET治疗后仅18%需要接受手术治疗，随访2年后，61%的患者可以完全从事原工作，而IDET治疗前仅23%的患者可从事原工作。(2)人工椎间盘置换术和人工髓核置换术 可以恢复椎间盘的高度和应力传导分布，维持椎间关节的有限活动，恢复病变椎间盘的运动和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的。Mamay报告了人工椎间盘置换术7～10年的随访结果：65%的患者表示非常满意，28%满意，7%不满意，表明人工椎间盘临床应用效果可以肯定。国内也有部分医院开展了上述技术，近期临床随访结果良好。但作为一项新技术，骨科医生必须严格掌握其适应证，并且需要进行多中心大样本的临床研究来证实其远期疗效。
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椎体成形术或后凸成形术 是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的新技术，可有效减少疼痛并恢复椎体高度，改善后凸畸形。椎体成形术是直接在椎体内注入自固化增强剂，如骨水泥等；而后凸成形术则是导入气囊行椎体撑开复位后再注入增强剂，可降低因增强剂渗漏引起的并发症。Akvarez还报告了椎体成形术在椎体肿瘤治疗中的应用。此项技术的问题在于椎体增强后，椎体的负荷发生改变，可能会增加邻近节段椎体骨折的危险性。因此，对能转化为正常骨组织的强化材料及合适的充填量的研究将成为新的研究方向。
关节外科领域
膝关节 全膝关节置换术(TKR)是治疗终末期膝关节疾病的有效方法。初次TKR的长期随访临床结果令人鼓舞。Berry报告1000例骨水泥固定、保留后交叉韧带的TKR病例，10年随访成功率达97.3%。Ritter报告了4581例TKR15年随访结果，成功率达98%。以上主要反映了老年人群的治疗效果。Taykor对52例50岁以下患者共71例TKR后随访10年，结果成功率仅为78%。因此，目前认为对于年轻人或活动量大的人群手术效果并不理想，主要原因是聚乙烯的磨损和骨溶解。基于这一原因而设计的活动平台的全膝关节置换术在我国也开始有研究报道。在这类假体中聚乙烯垫片置于金属股骨假体及胫骨假体中间，这种双界面关节设计可获得低接触应力及低限制力，聚乙烯的滑动性适合膝关节的滑动和旋转，正常步态中所产生的剪切力和扭力传递到膝周围软组织，而不是传递到假体部件之间或假体与骨组织之间，从而使聚乙烯的磨损减少到最低程度，减少无菌性假体松动的机会，但远期效果仍有待进一步观察。
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髋关节 随着全髋关节置换术(THR)的普遍开展，失败的病例数也随之增多。主要原因是假体松动、聚乙烯假体磨损、骨溶解、关节脱位和骨折等。失败病例往往需要进行关节翻修术。人工全髋关节翻修术的两个最主要问题是髋臼骨质缺损的修复和股骨上端翻修的处理。(1)髋臼骨质缺损：根据，AAOS髋臼骨质缺损分类，当骨缺损较小时，可使用大直径髋臼假体直接植入：当有较大范围髋臼环的骨缺损以及骨盆不连续缺损时可选用结构性植骨修复和髋臼加强环重建髋臼的完整性。(2)股骨上端翻修：对于股骨端骨缺损，可以采取髓腔内打压植骨和髓外异体骨板拉骨加固等方法重建：当骨缺损范围超过干骺端并累及骨皮质时，可使用长柄翻修假体。股骨头坏死的治疗仍是难题，有作者对于ARCOⅢ期股骨头坏死采用经股骨头活门板技术行坏死骨清理植骨术，以期保存股骨头 初步临床效果优良，但长期疗效有待进一步和更多病例的随访。
创伤 近年来对骨折治疗的认识己从强调坚强内固定，绝对稳定和解剖复位发展为强调保留局部软组织血运、解剖排列和相对稳定的生物学内固定。生物内固定常用技术包括外固定器、带锁髓内钉闭合穿针和微创钢板接骨术。目前认为对长管状骨骨干骨折采用带锁髓内针治疗有明显优越性。点接触铜板代表了内固定的最新进展，它与骨的接触是点式接触而不是表面接触，从而大大减少了内固定-骨之间的接触面积，另外它的固定螺钉只穿过一侧皮质而不穿过另一侧皮质。上述设计减少了内固定物对骨内膜和骨外膜血运的破坏，从而增加了局部组织抗感染和抗再骨折的能力。点接触钢板目前尚处于小范围临床试用，但效果令人满意。伴随生物内固定器材发展的是生物内固定手术技巧和程序的发展，主要为间接复位法、远离骨折的小切口、通过皮下或肌肉下的管道放置内固定器材等。
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病因研究领域
随着人类基因组计划的完成及后基因组时代的到来，从基因水平阐明肌肉-骨骼系统疾病的发病机制将成为可能，新的技术可使我们在患者症状出现之前识别预见基因。使用包含肌肉-骨髓疾病特异基因信息的基因片段，就能迅速从血浆提取物中检测出正常及变异的基因。基因突变鼠模型的建立使得人们可以识别引起肌肉-骨髓系统畸形和疾病的基因。应用基因突变鼠不但可加快基因识别过程，而且还为评估治疗效果和阐明发育性畸形的发生机制提供了可靠的动物模型。
展望
随着基础科学研究和边缘学科研究的进展，骨科的临床实践正在发生明显的改变。特别是基因研究的深入，将来可以通过功能基因组学等技术早期诊断疾病从而及早采取预防措施。骨科疾病的基因治疗目前多限于动物模型，但是已有2项关节炎临床试验正在进行之中。干细胞技术的进展促进了肌肉骨髓损伤的细胞、移植修复的发展。纳米技术的发展为仿生材料的临床应用创造了条件。在不久的将来，金属及塑料材料的应用将会减少，取而代之的是有细胞活性的生物材料。模拟仿真技术将用于手术培训及远程教学。但必须牢记的是在新技术发展的同时还应有效地将基础研究成果向临床应用转化，并通过循证医学的手段对此加以研究，以期获得可靠的结论，减轻疾病造成的日益增长的经济负担。, 百拇医药
在过去的一年中，由于细胞和分子生物学、组织工程学、材料学、影像学技术等基础领域的进展，骨科临床实践在许多方面取得了重大的进展。
骨关节炎(Osteoarthritis,OA)
随着我国人口老龄化，中老年人群中OA的发病率逐年上升。我国约有6000-7000万人患不同程度的OA。60岁以上的人群中50%有OA的X线改变，其中35%～50%有临床表现。针对上述日益严峻的现实，中华医学会骨科学分会和风湿病学分会在卫生部的组织下，分别制定了骨关节炎和类风湿性关节炎的诊治指南。强调对于OA患者首先是非药物治疗，包括自我保健、改变生活方式、注意关节保护、减少负重、正确的关节功能锻炼等。其次是药物治疗，对轻中度OA可选用对乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，中重度OA可选择COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs制剂同时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇。同时可服用关节软骨保护性药物如盐酸氨基葡萄糖或硫酸氨基葡萄糖，以延缓OA的病理过程。对NSAIDs治疗4～6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素，每年最多不超过3～4次。此外，部分患者可以行关节腔注射粘弹性补充剂，如透明质酸钠等。当OA症状严重，非手术治疗无效时，可以考虑手术治疗，包括关节镜下冲洗清理术、截骨术、关节置换术等。关节软骨缺损修复技术是近年来新发展的方法，可分为促进软骨再生和组织移植两大类。组织移植技术又包括自体软骨移植、同种异体软骨移植、自体软骨细胞加骨膜移植、骨髓或干细胞移植等。这些新技术的初步临床观察显示良好的效果，但尚需长期随访并对修复的软骨行生物力学测定，以客观的评价这些新技术的临床价值。
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脊柱外科领域
腰椎间盘退行性疾病 是引起慢性下腰痛最常见的原因。近年来随着对其发病机制的进一步认识，除了进一步对颈腰椎采用经椎弓根内固定系统、前后路椎间融合重建稳定性并获得长期良好随访结果外，治疗上相继出现了一些新技术和新方法：(1)椎间盘内电热疗法(intradiscak eketrothermak treatment，IDET) 可以改变椎间盘的胶原结构，使胶原固缩，从而凝固纤维环上的感受器，阻滞传入神经。IDET就是利用这个原理治疗腰椎间盘退行性疾病。Saak等报告，经过至少2年的随访，IDET治疗组在VAS评分、SF-36身体疼痛及功能评分等方面，与非IDET组相比改善明显。Anderson报告了一项多中心研究结果，78例患者经IDET治疗后仅18%需要接受手术治疗，随访2年后，61%的患者可以完全从事原工作，而IDET治疗前仅23%的患者可从事原工作。(2)人工椎间盘置换术和人工髓核置换术 可以恢复椎间盘的高度和应力传导分布，维持椎间关节的有限活动，恢复病变椎间盘的运动和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的。Mamay报告了人工椎间盘置换术7～10年的随访结果：65%的患者表示非常满意，28%满意，7%不满意，表明人工椎间盘临床应用效果可以肯定。国内也有部分医院开展了上述技术，近期临床随访结果良好。但作为一项新技术，骨科医生必须严格掌握其适应证，并且需要进行多中心大样本的临床研究来证实其远期疗效。
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椎体成形术或后凸成形术 是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的新技术，可有效减少疼痛并恢复椎体高度，改善后凸畸形。椎体成形术是直接在椎体内注入自固化增强剂，如骨水泥等；而后凸成形术则是导入气囊行椎体撑开复位后再注入增强剂，可降低因增强剂渗漏引起的并发症。Akvarez还报告了椎体成形术在椎体肿瘤治疗中的应用。此项技术的问题在于椎体增强后，椎体的负荷发生改变，可能会增加邻近节段椎体骨折的危险性。因此，对能转化为正常骨组织的强化材料及合适的充填量的研究将成为新的研究方向。
关节外科领域
膝关节 全膝关节置换术(TKR)是治疗终末期膝关节疾病的有效方法。初次TKR的长期随访临床结果令人鼓舞。Berry报告1000例骨水泥固定、保留后交叉韧带的TKR病例，10年随访成功率达97.3%。Ritter报告了4581例TKR15年随访结果，成功率达98%。以上主要反映了老年人群的治疗效果。Taykor对52例50岁以下患者共71例TKR后随访10年，结果成功率仅为78%。因此，目前认为对于年轻人或活动量大的人群手术效果并不理想，主要原因是聚乙烯的磨损和骨溶解。基于这一原因而设计的活动平台的全膝关节置换术在我国也开始有研究报道。在这类假体中聚乙烯垫片置于金属股骨假体及胫骨假体中间，这种双界面关节设计可获得低接触应力及低限制力，聚乙烯的滑动性适合膝关节的滑动和旋转，正常步态中所产生的剪切力和扭力传递到膝周围软组织，而不是传递到假体部件之间或假体与骨组织之间，从而使聚乙烯的磨损减少到最低程度，减少无菌性假体松动的机会，但远期效果仍有待进一步观察。
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髋关节 随着全髋关节置换术(THR)的普遍开展，失败的病例数也随之增多。主要原因是假体松动、聚乙烯假体磨损、骨溶解、关节脱位和骨折等。失败病例往往需要进行关节翻修术。人工全髋关节翻修术的两个最主要问题是髋臼骨质缺损的修复和股骨上端翻修的处理。(1)髋臼骨质缺损：根据，AAOS髋臼骨质缺损分类，当骨缺损较小时，可使用大直径髋臼假体直接植入：当有较大范围髋臼环的骨缺损以及骨盆不连续缺损时可选用结构性植骨修复和髋臼加强环重建髋臼的完整性。(2)股骨上端翻修：对于股骨端骨缺损，可以采取髓腔内打压植骨和髓外异体骨板拉骨加固等方法重建：当骨缺损范围超过干骺端并累及骨皮质时，可使用长柄翻修假体。股骨头坏死的治疗仍是难题，有作者对于ARCOⅢ期股骨头坏死采用经股骨头活门板技术行坏死骨清理植骨术，以期保存股骨头 初步临床效果优良，但长期疗效有待进一步和更多病例的随访。
创伤 近年来对骨折治疗的认识己从强调坚强内固定，绝对稳定和解剖复位发展为强调保留局部软组织血运、解剖排列和相对稳定的生物学内固定。生物内固定常用技术包括外固定器、带锁髓内钉闭合穿针和微创钢板接骨术。目前认为对长管状骨骨干骨折采用带锁髓内针治疗有明显优越性。点接触铜板代表了内固定的最新进展，它与骨的接触是点式接触而不是表面接触，从而大大减少了内固定-骨之间的接触面积，另外它的固定螺钉只穿过一侧皮质而不穿过另一侧皮质。上述设计减少了内固定物对骨内膜和骨外膜血运的破坏，从而增加了局部组织抗感染和抗再骨折的能力。点接触钢板目前尚处于小范围临床试用，但效果令人满意。伴随生物内固定器材发展的是生物内固定手术技巧和程序的发展，主要为间接复位法、远离骨折的小切口、通过皮下或肌肉下的管道放置内固定器材等。
, 百拇医药
病因研究领域
随着人类基因组计划的完成及后基因组时代的到来，从基因水平阐明肌肉-骨骼系统疾病的发病机制将成为可能，新的技术可使我们在患者症状出现之前识别预见基因。使用包含肌肉-骨髓疾病特异基因信息的基因片段，就能迅速从血浆提取物中检测出正常及变异的基因。基因突变鼠模型的建立使得人们可以识别引起肌肉-骨髓系统畸形和疾病的基因。应用基因突变鼠不但可加快基因识别过程，而且还为评估治疗效果和阐明发育性畸形的发生机制提供了可靠的动物模型。
展望
随着基础科学研究和边缘学科研究的进展，骨科的临床实践正在发生明显的改变。特别是基因研究的深入，将来可以通过功能基因组学等技术早期诊断疾病从而及早采取预防措施。骨科疾病的基因治疗目前多限于动物模型，但是已有2项关节炎临床试验正在进行之中。干细胞技术的进展促进了肌肉骨髓损伤的细胞、移植修复的发展。纳米技术的发展为仿生材料的临床应用创造了条件。在不久的将来，金属及塑料材料的应用将会减少，取而代之的是有细胞活性的生物材料。模拟仿真技术将用于手术培训及远程教学。但必须牢记的是在新技术发展的同时还应有效地将基础研究成果向临床应用转化，并通过循证医学的手段对此加以研究，以期获得可靠的结论，减轻疾病造成的日益增长的经济负担。, 百拇医药