络病与心脑血管疾病相关性及治疗研究进展 用SPECT脑灌注显像观察通心络对急性小灶性脑梗死的临床疗效
作者简介
周盛年 在读博士,1997年2月至1998年5月在美国康涅狄格州哈特福德医院神经内科工作现为山东大学齐鲁医院神经内科副主任，教授、主任医师、硕士生导师中华医学会山东省神经内科专业委员会副主任委员以第一作者在《中华神经科杂志》、《中华神经精神科杂志》、《中华老年医学杂志》及其他核心期刊上发表论文40余篇参与(第二作者或以后)完成论文36篇；主编著作4部副主编及参编著作8部获山东省科技进步二等奖1项，三等奖3项，第二研究者以后的省级科研成果奖2项。
摘 要
目的：用SPECT脑灌注显像技术探讨通心络胶囊对急性小灶性脑梗死局部脑血流量rCBF的影响及临床疗效。方法：选择34例急性小灶性脑梗死病人并随机分为基础用药对照组和通心络治疗组，两组患者治疗前后均行SPECT脑灌注显像和临床神经功能评价斯堪的那维亚评分(SSS评分)及Barthek指数(BI指数)，观察治疗前后患者rCBF(用RI值进行分析)及临床神经功能缺损症状的改变。结果：通心络组治疗前后RI值差异显著(t＝5.175，P<0.01)，治疗后RI值明显高于治疗前，对照组则无明显改变；治疗前后两组间的RI值差异显著(t＝3.086，P<0.01)，且通心络治疗组RI值明显高于对照组(0.71 对
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0.60)。通心络组治疗前后SSS评分及BI指数差异显著，且SSS评分显著低于对照组，BI指数显著高于对照组。 结论：通心络胶囊能有效改善急性小灶性脑梗死患者局部脑血流量，减轻其神经功能缺损症状，降低残疾水平。
SPECT 脑灌注显像可直观地评价脑组织形态学改变及脑组织功能改变，即反映局部脑组织血流量变化。通心络胶囊是根据中医络病理论研制而成的中成药复方制剂，具有益气活血、通络止痛的功效。本试验利用SPECT脑灌注显像技术，评价通心络对急性小灶性脑梗死患者局部脑血流量及神经功能的影响，进一步探讨通心络的临床应用价值。
资料与方法
研究对象：34例患者均为山东大学齐鲁医院神经内科门诊和住院的急性小灶性脑梗死病人，其中男19例、女15例，平均年龄(60.8±3.8)岁。入选标准：① 符合第四届全国脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准；② OCSP分型为局限的PACI；③爱丁堡+SSS评分<31分；④
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发病在24小时以内；⑤ 经头颅CT或MRI排除脑出血者；⑥ 既往无脑卒中史。采用随机表将患者随机分组，两组患者的年龄、性别情况均具可比性。
用药方法：基础用药对照组16例，给予生理盐水300mk加胞二磷胆碱1.0g静脉点滴2周，每日口服脑复康3次，每次0.8g，连续服用4周。通心络治疗组18例，给予基础用药，同时口服通心络胶囊4粒 /
次，每日3次，连续服用4周。
99mTc-ECD rCBF SPECT显像：显像仪为美国通用电器公司的Hawkeye型双探头单光子发射型计算机断层显像仪(Mikkennium VG)，VPC-45低能高分辨平行孔准直器。用Brain
ECT(FAM)程序，放大1.5倍，矩阵128×128，每6°采集一帧，每帧采集40秒，旋转360°，共采集60帧得到脑SPECT横、冠、矢断面结果，均为128层，每层厚1个Pixek，2.95mm，形成滤波反投影图像(FBP)。患者发病后24小时内行第1次99mTc-ECD
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SPECT显像，静脉注射99mTc-ECD740-1110MBq。4周治疗结束时行第2次显像。2次图像在相同条件下进行处理和比较。
图像判断：①
目测法，由两位以上有经验的核医学医师共同阅片，对连续2个断面且至少在一个断面上，连续3帧以上出现放射性稀疏缺损区，且面积大于15个Pixeks(每Pixek约0.09cm2)定为阳性。两次显像比较，对同一部位放射性分布的异常变化(面积、色阶)视为2次不同，形态、范围、放射性分布无法通过目测辨认的变化则称为无变化；② 半定量分析：用感兴趣区(ROI)技术在rCBF减低区勾划ROI，范围包括整个病灶，计算ROI平均放射性计数(C)，对侧镜像部位划出同样大小的对照区，计算平均放射性计数(W)，计算rCBF半定量值，即局部指数RI(Regionak Index)计算公式 RI＝C/W×100%。4周后治疗结束时对同一病灶、同样大小的ROI进行分析，求出放射性计数并再次计算RI。
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在患者行SPECT检查前和给予SSS评分和BI指数评定。在治疗结束前对患者复查头颅CT，进行病灶定位。
统计学处理：数据以x±s表示，行配对t检验和单因素方差分析及Pearson相关分析，有统计学意义，P<0.05。
统计软件采用SPSS10.0。
结 果
目测法：第1次99mTc-ECD rCBF
SPECT显像显示，34例患者均可见病灶成放射性稀疏缺损区，阳性率100%，与复查CT结果一致；治疗结束时脑灌注显像均显示放射性稀疏缺损区有不同程度填充，通心络治疗组更显著。(见附图)
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半定量分析：治疗前后RI值：基础用药对照组分别为0.52±0.11和0.60±0.12，无明显差异(t＝1.67P＝0.11)，通心络治疗组分别为0.54±0.11和0.71±0.10，治疗后明显高于治疗前(t＝5.175P<0.01)，也明显高于基础用药对照组(t＝3.09P＝0.004)两组治疗前RI值无显著差异(t＝0.32P＝0.75)说明通心络治疗使局部脑血流量增加(表1)。
表1 两组治疗前后各项观察指标的变化(x±s)
组别
病例
RI值
SSS评分
BI指数
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n
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
基础用药组
16
0.52±0.12
0.60±0.12
17.69±3.34
13.88±2.80
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53.13±6.02
62.19±6.82
通心络治疗组
18
0.54±0.11
0.71±0.10*△
17.28±3.34
10.67±2.50**△△
55.83±11.66
72.50±6.69***△△△
注:
与基础用药组比较*P<0.01，与治疗前比较△P<0.01；
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与基础用药组比较**P<0.05，与治疗前比较△△P<0.01；
与基础用药组比较***P<0.05，与治疗前比较△△△P<0.01。
治疗前基础用药组与通心络治疗组SSS评分(17.69 对
17.28)与BI指数53.13 对 55.83比较无显著差异t分别为0.36与0.83，P均>0.05治疗后基础用药对照组与通心络治疗组的SSS评分为13.88 对
10.67，BI指数为62.19 对 72.50，均有显著差异(t分别为3.53与4.44，P均<0.05)。以上表明，通心络治疗组评分值明显高于基础用药对照组，与脑灌注显像的结果相符(表1)。
讨 论
急性脑血管病是当前病死率和致残率相当高的常见病和多发病，影响脑梗死病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管的大小，起病的急慢，梗死灶的位置、范围，侧枝循环的代偿能力等，治疗前及时做出相应的亚型诊断，区分病情的轻重，选择合适的治疗方案与治疗药物有助于实施个体化治疗。小灶性脑梗死的梗死灶直径在CT检查上表现为大于1.5cm而小于3cm，是临床上非常多见的脑梗死类型，约占所有类型脑梗死的30%左右，其部位以大脑的基底节、皮层下白质及内囊多见，它与Bamford的OCSP分型中的PACI相对应。
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SPECT rCBF显像是早期预测和早期诊断脑缺血的重要手段，较CT敏感，发现病灶较CT早，且发现病灶的范围也较CT大，SPECT脑显像上缺血中心区与缺血半暗带均表现异常。近年来，有学者用SPECT显像观察药物、针刺、体外反搏等对rCBF的影响。脑SPECT灌注显像观察药物治疗的疗效具有以下特点：① SPECT显示的放射性分布稀疏区或缺损区和局部脑血流、脑细胞功能低下的程度，以及临床症状和体征相匹配，当临床症状和体征改善时，SPECT显示原有的放射性低下区缩小或消失；② 客观地反映药物治疗的作用部位和效果，可以提供直观影像和定量数据；③ SPECT脑血流显像方法简便，患者易于接受，无创伤。因此，SPECT评价脑血管疾病灵敏、有效、快捷、无创，不仅可为脑血管病的诊断提供有价值的信息，而且对评价疗效和观察疾病的发展与恢复及疗效判断都有较大的临床应用价值。该试验研究即利用SPECT rCBF显像观察脑组织中缺血区脑血流的改变来评价药物的疗效。
通心络胶囊为以岭药业公司研制生产的中药制剂，由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤勺、冰片等组成，其功能为益气养血、通络止痛。临床上常用于冠心病、缺血性脑血管病等治疗。该研究利用SPECT脑灌注显像，对急性小灶性脑梗死病人治疗前后的rCBF进行半定量分析。其结果显示，通心络胶囊可明显改善局部脑血流量。我们观察到，脑卒中后经通心络治疗，原处于缺血中心周围的低灌注区(神经细胞处于休眠状态)血流灌注明显改善，从而也促进了神经功能的恢复。动物实验表明，通心络胶囊可以缩小脑梗死体积，降低脑血管阻力，增加脑血流量。周华东等的实验研究认为，通心络胶囊可以使多形核细胞和毛细血管内皮细胞黏附力减小，黏附应力下降。罗安民等的研究表明，通心络胶囊具有调节血脂代谢、降低血液粘稠度、改善血液流变学、降低血小板聚集能力等作用，使其有效改善脑部血液循环，减少迟发性神经元损害，改善脑梗死病人的神经功能缺损症状。这些研究结果均与我们的试验结果一致。
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99mTc-ECD SPECT脑血流显像方法简便，患者容易接受，可对脑梗死患者治疗期间rCBF及脑功能活动的改变，提供直接的客观依据，可以作为评价药物治疗的常规方法。
本研究结果显示，通心络组治疗前后RI值有显著差异(t＝5.175，P<0.01)，治疗后RI值明显高于治疗前，对照组则无明显改变；治疗前后两组间的RI值差异显著(t＝3.086，P<0.01)，且通心络治疗组RI值明显高于对照组(0.71 对
0.60)。通心络组治疗前后SSS评分及BI指数差异显著，且SSS评分显著低于对照组，BI指数显著高于对照组。
本研究表明，通心络胶囊能有效改善急性小灶性脑梗死患者的局部脑血流量，减轻其神经功能缺损症状，改善残疾水平。但本研究由于观察病例较少，故有待进一步扩大研究对象的数量，以验证结论的可信性。, http://www.100md.com(山东大学齐鲁医院神经内科 周盛年 周国钰 山东中医药大学基础部 刘黎青 )