http://www.100md.com
2004年1月19日
据估计，哮喘患儿中有胃食管反流(GER)的病例占50%～60%，远远高于一般人群，但临床医师常常忽略GER在哮喘中的病因学作用。最近，波兰罗兹医科大学儿科研究所消化和变态反应门诊的三位医师发表一篇综述，全面介绍了有关GER与哮喘相关性的研究以及对伴发GER的哮喘的治疗策略。他们建议对所有伴GER的哮喘病人，无论其临床GER症状的严重程度如何，都要进行抗反流治疗，即使对于无任何临床症状的病人也应如此。
GER与哮喘谁因？谁果？
虽然人们对哮喘与GER的相关性进行了广泛研究，但仍难以确定究竟哪一种情况是病因。一方面，GER不仅加重支气管梗阻的病情，而且有可能诱发支气管梗阻；另一方面，哮喘及其治疗也可能加重或甚至诱发GER。
普通儿童和成人的总体GER发病率为8%，哮喘病人的发病率显著高于普通人群，估计成年哮喘病人中的发病率为60%～80%，哮喘患儿中为50%～60%。此外，有人估计，50%患有慢性呼吸道疾病的患儿和25%～30%的成年患者有无症状的GER，其中的30%～75%有食管炎。食管炎是慢性咳嗽的第三位病因，占前两位的分别是哮喘和鼻-支气管综合征。在因慢性咳嗽而就诊的病人中，10%～20%被诊断患有GER。
胃食管反流病(GERD)的典型症状包括胃灼热、嗳气和呕吐、咽部有酸味和吞咽困难；不典型症状包括声音嘶哑、咽干、唾液分泌过多、颈部疼痛、耳痛、咽痛、失声、鼻窦炎和呼吸急促。
有研究者发现，患慢性哮喘的患儿经用药物或手术治疗GER后，哮喘症状缓解。这一现象支持GER引起哮喘的假说。GER诱发支气管平滑肌收缩的机制有三种：
1.间接机制——进入食管的酸性胃内容物作用于黏膜中的迷走神经末梢(迷走-食管反射)。
2.直接机制——吸入的胃内容物损伤食管上皮。
3.神经肽导致支气管反应性的改变。
然而，也有人认为哮喘是GER的诱因，例如哮喘及其治疗使下食管扩约肌(LES)的张力下降,咳嗽反射使腹内压升高。Sontag和Harper证实，哮喘患者的LES低于健康人。哮喘病人发生支气管痉挛时，肺内气体贮留，膈肌下降，LES张力下降。此外，患者的腹腔正压升高，胸腔负压增加，导致二者的压力梯度加大。
从目前的研究结果看，GER可能是哮喘的病因而不是其结果，但哮喘有可能使患儿原有的GER加重，形成二者的恶性循环。
GER的诱因
研究发现，下列因素都有可能诱发GER：
支气管扩张剂：不同研究的结论互相矛盾。早期研究提示支气管扩张剂降低LES张力，但有人证实，哮喘病人是否接受支气管扩张剂治疗与反流参数无关。这些结果说明，GER是哮喘患儿本身的一种重要病理改变，而不是药物性LES张力下降的结果。
平躺体位：有GER患儿的喘鸣或咳嗽频率高于无GER的患儿，此外，有人观察到哮喘患儿的夜间反流现象比非哮喘患儿多。
饮食：饱餐后平躺增加GER和呼吸道梗阻的危险，这可能与吸入有关。同样，饮食结构也显著影响LES的功能，例如高脂、高蛋白的食品和饮料可降低LES张力。
膈疝：膈疝是诱发食管炎的最重要因素，同时患哮喘和食管炎的病人中，膈疝的发病率为无食管炎者的7倍。
对于出现以下情况的患儿，GER可能是哮喘的诱因：有典型或不典型GERD；无哮喘家族史；非特应性体质；IgE水平和嗜酸细胞计数正常；对哮喘治疗耐药；茶碱使症状加重。当患儿出现下列情况时，医师应考虑到GER：
1.哮喘加重或对治疗出现耐药的现象；
2.有典型或不典型的GER症状；
3.睡眠、大量进餐后或平躺时哮喘加重；
4.使用支气管扩张剂后呼吸系统症状加重。
积极诊断和治疗GER
为了确定呼吸系统症状与病理性反流的相关性，可以使用具有不同临床价值的诊断方法：
确定是否存在病理性GER的方法
许多研究者用测定食管24小时pH值的方法来确定或除外GER与哮喘之间的相关性，但用这种方法证实有GER只能提示它可能是造成喘鸣的因素，并不能直接证明食管内pH值下降肯定与呼吸系统疾病相关，确定这种相关性需要同时评价患儿的呼吸功能和反流记录。
证实肺内有胃内容物微量吸入的方法
进行痰液分析(也有人用气管灌洗方法)，观察富脂肺泡巨噬细胞(lipid-ladenalveolarmacrophages)。这种方法的特异性极低，所以实用价值不大。肺闪烁显相技术(锝标记)的敏感性较低。其他诊断方法还包括食管酸化法(确定迷走神经在发生支气管梗阻中的作用)以及通过病人问卷调查评价GER与肺部症状的相关性。总之，以上方法中没有一种能够确定哪种病人有GER诱发的哮喘以及哪种哮喘病例伴有GER。
多数研究显示，抗反流治疗在改善反流症状的同时，也能减轻患儿的肺部症状。这些治疗包括：中和性制剂、H2阻滞剂、促动力药物和质子泵抑制剂(PPI)。此外，有人认为，对于药物治疗后症状改善的病例，可以考虑手术治疗，包括经典的或腹腔镜下胃底折叠术。Field等人对此持不同观点，他们发现长期药物治疗的疗效与手术治疗效果接近。此外，有事实表明，抗反流治疗虽然可以缓解哮喘症状，减少抗哮喘药物用量，但却不能改善患者的肺功能。这一矛盾现象为今后的研究提出了挑战。
总之，作者建议应该给所有患GER的哮喘病人进行抗反流治疗。有效的抗反流治疗方法包括：
睡前3小时内不要进食；
避免饱餐和高脂饮食；
抬高床头；
H2阻滞剂，如雷尼替丁；
PPI；
手术治疗。 (无言)
GER与哮喘谁因？谁果？
虽然人们对哮喘与GER的相关性进行了广泛研究，但仍难以确定究竟哪一种情况是病因。一方面，GER不仅加重支气管梗阻的病情，而且有可能诱发支气管梗阻；另一方面，哮喘及其治疗也可能加重或甚至诱发GER。
普通儿童和成人的总体GER发病率为8%，哮喘病人的发病率显著高于普通人群，估计成年哮喘病人中的发病率为60%～80%，哮喘患儿中为50%～60%。此外，有人估计，50%患有慢性呼吸道疾病的患儿和25%～30%的成年患者有无症状的GER，其中的30%～75%有食管炎。食管炎是慢性咳嗽的第三位病因，占前两位的分别是哮喘和鼻-支气管综合征。在因慢性咳嗽而就诊的病人中，10%～20%被诊断患有GER。
胃食管反流病(GERD)的典型症状包括胃灼热、嗳气和呕吐、咽部有酸味和吞咽困难；不典型症状包括声音嘶哑、咽干、唾液分泌过多、颈部疼痛、耳痛、咽痛、失声、鼻窦炎和呼吸急促。
有研究者发现，患慢性哮喘的患儿经用药物或手术治疗GER后，哮喘症状缓解。这一现象支持GER引起哮喘的假说。GER诱发支气管平滑肌收缩的机制有三种：
1.间接机制——进入食管的酸性胃内容物作用于黏膜中的迷走神经末梢(迷走-食管反射)。
2.直接机制——吸入的胃内容物损伤食管上皮。
3.神经肽导致支气管反应性的改变。
然而，也有人认为哮喘是GER的诱因，例如哮喘及其治疗使下食管扩约肌(LES)的张力下降,咳嗽反射使腹内压升高。Sontag和Harper证实，哮喘患者的LES低于健康人。哮喘病人发生支气管痉挛时，肺内气体贮留，膈肌下降，LES张力下降。此外，患者的腹腔正压升高，胸腔负压增加，导致二者的压力梯度加大。
从目前的研究结果看，GER可能是哮喘的病因而不是其结果，但哮喘有可能使患儿原有的GER加重，形成二者的恶性循环。
GER的诱因
研究发现，下列因素都有可能诱发GER：
支气管扩张剂：不同研究的结论互相矛盾。早期研究提示支气管扩张剂降低LES张力，但有人证实，哮喘病人是否接受支气管扩张剂治疗与反流参数无关。这些结果说明，GER是哮喘患儿本身的一种重要病理改变，而不是药物性LES张力下降的结果。
平躺体位：有GER患儿的喘鸣或咳嗽频率高于无GER的患儿，此外，有人观察到哮喘患儿的夜间反流现象比非哮喘患儿多。
饮食：饱餐后平躺增加GER和呼吸道梗阻的危险，这可能与吸入有关。同样，饮食结构也显著影响LES的功能，例如高脂、高蛋白的食品和饮料可降低LES张力。
膈疝：膈疝是诱发食管炎的最重要因素，同时患哮喘和食管炎的病人中，膈疝的发病率为无食管炎者的7倍。
对于出现以下情况的患儿，GER可能是哮喘的诱因：有典型或不典型GERD；无哮喘家族史；非特应性体质；IgE水平和嗜酸细胞计数正常；对哮喘治疗耐药；茶碱使症状加重。当患儿出现下列情况时，医师应考虑到GER：
1.哮喘加重或对治疗出现耐药的现象；
2.有典型或不典型的GER症状；
3.睡眠、大量进餐后或平躺时哮喘加重；
4.使用支气管扩张剂后呼吸系统症状加重。
积极诊断和治疗GER
为了确定呼吸系统症状与病理性反流的相关性，可以使用具有不同临床价值的诊断方法：
确定是否存在病理性GER的方法
许多研究者用测定食管24小时pH值的方法来确定或除外GER与哮喘之间的相关性，但用这种方法证实有GER只能提示它可能是造成喘鸣的因素，并不能直接证明食管内pH值下降肯定与呼吸系统疾病相关，确定这种相关性需要同时评价患儿的呼吸功能和反流记录。
证实肺内有胃内容物微量吸入的方法
进行痰液分析(也有人用气管灌洗方法)，观察富脂肺泡巨噬细胞(lipid-ladenalveolarmacrophages)。这种方法的特异性极低，所以实用价值不大。肺闪烁显相技术(锝标记)的敏感性较低。其他诊断方法还包括食管酸化法(确定迷走神经在发生支气管梗阻中的作用)以及通过病人问卷调查评价GER与肺部症状的相关性。总之，以上方法中没有一种能够确定哪种病人有GER诱发的哮喘以及哪种哮喘病例伴有GER。
多数研究显示，抗反流治疗在改善反流症状的同时，也能减轻患儿的肺部症状。这些治疗包括：中和性制剂、H2阻滞剂、促动力药物和质子泵抑制剂(PPI)。此外，有人认为，对于药物治疗后症状改善的病例，可以考虑手术治疗，包括经典的或腹腔镜下胃底折叠术。Field等人对此持不同观点，他们发现长期药物治疗的疗效与手术治疗效果接近。此外，有事实表明，抗反流治疗虽然可以缓解哮喘症状，减少抗哮喘药物用量，但却不能改善患者的肺功能。这一矛盾现象为今后的研究提出了挑战。
总之，作者建议应该给所有患GER的哮喘病人进行抗反流治疗。有效的抗反流治疗方法包括：
睡前3小时内不要进食；
避免饱餐和高脂饮食；
抬高床头；
H2阻滞剂，如雷尼替丁；
PPI；
手术治疗。 (无言)