咳嗽变异性哮喘的诊治进展
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2004年1月22日
咳嗽变异性哮喘(CVA)又名变异型哮喘、异型哮喘、咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘,是哮喘的一种特殊类型。Gluser首先于1972年报道了5例成年患者,其特点是发作性夜间干咳,无喘息,对支气管扩张剂或短期使用激素效果好,并命名为“变异型哮喘”,此后报道增多。目前认为,儿童中约30%的干咳是由CVA引起,而CVA患者中约10-33%的成人和50-80%的儿童经过数日至8年发展成典型的哮喘,故认为CVA是典型哮喘的前驱状态。CVA的临床特点缺乏特异性,易误诊,本文综述近年来CVA的诊治进展。
1 发病机理多数学者认为CVA与哮喘发病机理十分相同,99-100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性(AHR),但比典型哮喘程度为轻,其气道痉挛多发生于未梢气道,因而无或很少闻及哮鸣,而哮喘的气道痉挛发生于小气道,常伴有肺内哮鸣。咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关,也有认为,并无明显的平滑肌痉挛。
2 诊断标准不同的地域有不同的标准,但相同的是CVA的诊断都考虑到:1有特异性咳嗽>1个月;2咳嗽多由气道感染、运动、刺激性气体、吸入抗原等而诱发;3具有AHR;4抗生素和止咳药无效,用支气管扩张剂或激素有效;5体检无阳性体征,胸片正常,肺功能正常(非咳嗽发作期),五官科检查无异常。目前,国内公认的标准:1咳嗽持续或反复发作>1个月,痰少,运动后加重,但无喘息发作;2症状多发生于零晨夜间或就寝时;3季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等AHR症状;4排除其他慢性呼吸道疾病;5经抗生素及对症治疗>2周症状无改善,而抗过敏及支气管扩张剂有效;6伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史:有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史,外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清IgE>200ug/ml,痰中发现大量的EOS,皮肤过敏原试验阳性,有哮喘家族史。
, 百拇医药
3 鉴别诊断
3.1 典型哮喘 哮喘也有AHR,有报道CVA与哮喘组气道阻力均显著高于健康组,但哮喘组高于CVA组近1倍,组胺激发试验也有相同结果。提示气道阻力,对鉴别典型哮喘与CVA,了解预后,指导临床有重要意义。
3.2 慢性阻塞性肺病(COPD) 研究发现: 1仅13.5%的COPD患者发现有AHR,而CVA是100%;2前者吸入乙酰甲胆导致AHR的浓度是后者5倍,说明前者AHR程度明显低于后者;3缓解期COPD组呼气流量指标(PEF、MMED、FEV1/FVC%)仍均显著降低,而缓解期CVA组此类指标基本正常,与健康人无显著差异(P>0.05)。提示COPD呼吸流量指标受限明显高于CVA,而且是不可逆的。产生上述结果是因COPD的气道是以感染性炎症为主,而CVA本质是以EOS为主的炎性细胞致气道浸润性炎症,两者受累的部位也不相同。
3.3 后鼻道分泌物下滴综合征(PNDS) 主要表现为喉部有分泌物流动感、流涕或/和需经常廓清咽部,夜间明显,有时呈睡眠性呛咳,严重者不能仰卧位,易诱发肺内感染。体检可见喉咽部或口咽部有粘液性或粘液脓性分泌物或/和滤泡。多因病毒感染、过敏性和血管运动性鼻炎引起。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起,H1受体拮抗剂对约60%的患者有效,若同时加用激素局部用药可提高疗效。
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3.4 胃食道返流病(GERD) 该病与哮喘关系密切,其可能的发病机理: 1食道内有酸受体,受迷走神经的支配,返流入食道的胃酸通过酸受体使迷走神经兴奋,产生气道收缩,但这种作用微弱,不可能单独致病;2食道内酸刺激和其他刺激共同作用产生气道收缩,同时气道对组胺、乙酰胆碱等介质所致的气道收缩敏感性明显升高;3通过返流入食管的胃酸进一步进入气道,这一作用对肺功能的影响增大,直接的化学刺激和化学炎症致气道收缩,产生哮喘。GERD的特点是好夜间发作,以喘息性咳嗽为主,肺内可闻及干、湿罗音,AHR见于部分患者,H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效,激素和支气管扩张剂治疗无效。上述特点可与CVA鉴别。
3.5 过敏性支气管炎 本病特点:1慢性咳嗽,可伴有喘息;2无明显的呼吸困难;3有过敏性因素:血清IgE升高,外周血和痰中EOS升高,过敏原吸入后可诱发咳嗽;4既往和现在合并有变态反应性疾病(哮喘除外);5肺功能正常,无AHR或仅轻度亢进;6激素治疗有效,支气管扩张剂和H1拮抗剂多数无效。
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3.6 支气管内膜结核 多伴有刺激性咳嗽和结核中毒症状,痰中易查到抗酸杆菌,肺片可见有原发性病灶,肺功能多数正常,激素治疗可使结核灶扩散,支气管扩张剂无效,抗痨治疗有效。
3.7 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 它引起的咳嗽原因不明,可能是ACE受抑制后体内的激肽、P物质、组胺、神经肽Y积聚和PGE2合成增加,刺激气道内的C神经纤维感受器所引起。发病率约为0.2-5.3%。其特点是应用该类药物数周～数月内出现干咳为主,停药后1周内咳嗽停止,无AHR,H1拮抗剂和支气管扩张剂对咳嗽无效可与CVA鉴别。此外,支气管肺癌、肺间质性疾病、胸膜病变、精神作用等也可引起咳嗽,诊断CVA时须加以鉴别。
4 治疗
CVA本身不会有生命危险,但咳嗽症状对日常工作、学习、生活和休息会造成很大影响,目前的治疗可用β2兴奋剂和茶碱类药物缓解症状,也可吸入激素,但起效较慢。其他抗炎类药物也可应用于CVA,如色甘酸钠、尼多酸钠、抗LTs药物等。我们用两组方案治疗CVA均收到良好效果:第1组10例,二羟丙茶碱0.2,日三次,酮替酚1mg,日三次,症状缓解后巩固5-7天;第2组6例,生理盐水30ml+利多卡因100mg雾化吸入,日2次,待症状缓解后巩固3-5天。两组比较,后组起效早,疗程短,副作用少而轻。但缺乏长期追踪调查。CVA的治疗原则应以抗炎为主,扩张支气管治疗为辅。CVA与哮喘一样有易复发性,所以在疾病稳定期的脱敏和维持吸入激素治疗,发作期间用原有效方案治疗是十分重要和必要的。, 百拇医药(黎少林)
1 发病机理多数学者认为CVA与哮喘发病机理十分相同,99-100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性(AHR),但比典型哮喘程度为轻,其气道痉挛多发生于未梢气道,因而无或很少闻及哮鸣,而哮喘的气道痉挛发生于小气道,常伴有肺内哮鸣。咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关,也有认为,并无明显的平滑肌痉挛。
2 诊断标准不同的地域有不同的标准,但相同的是CVA的诊断都考虑到:1有特异性咳嗽>1个月;2咳嗽多由气道感染、运动、刺激性气体、吸入抗原等而诱发;3具有AHR;4抗生素和止咳药无效,用支气管扩张剂或激素有效;5体检无阳性体征,胸片正常,肺功能正常(非咳嗽发作期),五官科检查无异常。目前,国内公认的标准:1咳嗽持续或反复发作>1个月,痰少,运动后加重,但无喘息发作;2症状多发生于零晨夜间或就寝时;3季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等AHR症状;4排除其他慢性呼吸道疾病;5经抗生素及对症治疗>2周症状无改善,而抗过敏及支气管扩张剂有效;6伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史:有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史,外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清IgE>200ug/ml,痰中发现大量的EOS,皮肤过敏原试验阳性,有哮喘家族史。
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3 鉴别诊断
3.1 典型哮喘 哮喘也有AHR,有报道CVA与哮喘组气道阻力均显著高于健康组,但哮喘组高于CVA组近1倍,组胺激发试验也有相同结果。提示气道阻力,对鉴别典型哮喘与CVA,了解预后,指导临床有重要意义。
3.2 慢性阻塞性肺病(COPD) 研究发现: 1仅13.5%的COPD患者发现有AHR,而CVA是100%;2前者吸入乙酰甲胆导致AHR的浓度是后者5倍,说明前者AHR程度明显低于后者;3缓解期COPD组呼气流量指标(PEF、MMED、FEV1/FVC%)仍均显著降低,而缓解期CVA组此类指标基本正常,与健康人无显著差异(P>0.05)。提示COPD呼吸流量指标受限明显高于CVA,而且是不可逆的。产生上述结果是因COPD的气道是以感染性炎症为主,而CVA本质是以EOS为主的炎性细胞致气道浸润性炎症,两者受累的部位也不相同。
3.3 后鼻道分泌物下滴综合征(PNDS) 主要表现为喉部有分泌物流动感、流涕或/和需经常廓清咽部,夜间明显,有时呈睡眠性呛咳,严重者不能仰卧位,易诱发肺内感染。体检可见喉咽部或口咽部有粘液性或粘液脓性分泌物或/和滤泡。多因病毒感染、过敏性和血管运动性鼻炎引起。PNDS的咳嗽可能由含有炎性介质的分泌物刺激咽喉部的咳嗽反射感受器而引起,H1受体拮抗剂对约60%的患者有效,若同时加用激素局部用药可提高疗效。
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3.4 胃食道返流病(GERD) 该病与哮喘关系密切,其可能的发病机理: 1食道内有酸受体,受迷走神经的支配,返流入食道的胃酸通过酸受体使迷走神经兴奋,产生气道收缩,但这种作用微弱,不可能单独致病;2食道内酸刺激和其他刺激共同作用产生气道收缩,同时气道对组胺、乙酰胆碱等介质所致的气道收缩敏感性明显升高;3通过返流入食管的胃酸进一步进入气道,这一作用对肺功能的影响增大,直接的化学刺激和化学炎症致气道收缩,产生哮喘。GERD的特点是好夜间发作,以喘息性咳嗽为主,肺内可闻及干、湿罗音,AHR见于部分患者,H2拮抗剂、胃肠动力药及质子泵抑制剂治疗有效,激素和支气管扩张剂治疗无效。上述特点可与CVA鉴别。
3.5 过敏性支气管炎 本病特点:1慢性咳嗽,可伴有喘息;2无明显的呼吸困难;3有过敏性因素:血清IgE升高,外周血和痰中EOS升高,过敏原吸入后可诱发咳嗽;4既往和现在合并有变态反应性疾病(哮喘除外);5肺功能正常,无AHR或仅轻度亢进;6激素治疗有效,支气管扩张剂和H1拮抗剂多数无效。
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3.6 支气管内膜结核 多伴有刺激性咳嗽和结核中毒症状,痰中易查到抗酸杆菌,肺片可见有原发性病灶,肺功能多数正常,激素治疗可使结核灶扩散,支气管扩张剂无效,抗痨治疗有效。
3.7 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 它引起的咳嗽原因不明,可能是ACE受抑制后体内的激肽、P物质、组胺、神经肽Y积聚和PGE2合成增加,刺激气道内的C神经纤维感受器所引起。发病率约为0.2-5.3%。其特点是应用该类药物数周～数月内出现干咳为主,停药后1周内咳嗽停止,无AHR,H1拮抗剂和支气管扩张剂对咳嗽无效可与CVA鉴别。此外,支气管肺癌、肺间质性疾病、胸膜病变、精神作用等也可引起咳嗽,诊断CVA时须加以鉴别。
4 治疗
CVA本身不会有生命危险,但咳嗽症状对日常工作、学习、生活和休息会造成很大影响,目前的治疗可用β2兴奋剂和茶碱类药物缓解症状,也可吸入激素,但起效较慢。其他抗炎类药物也可应用于CVA,如色甘酸钠、尼多酸钠、抗LTs药物等。我们用两组方案治疗CVA均收到良好效果:第1组10例,二羟丙茶碱0.2,日三次,酮替酚1mg,日三次,症状缓解后巩固5-7天;第2组6例,生理盐水30ml+利多卡因100mg雾化吸入,日2次,待症状缓解后巩固3-5天。两组比较,后组起效早,疗程短,副作用少而轻。但缺乏长期追踪调查。CVA的治疗原则应以抗炎为主,扩张支气管治疗为辅。CVA与哮喘一样有易复发性,所以在疾病稳定期的脱敏和维持吸入激素治疗,发作期间用原有效方案治疗是十分重要和必要的。, 百拇医药(黎少林)