内镜与功能性胃肠疾病
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2004年1月22日
随着内镜技术的不断发展，胃肠动力学研究的不断深入，尤其是自80年代末以来罗马工作组的多国合作和致力出版工作，不仅确立了诊断功能性胃肠疾病(FGD)的症状标准，而且提供了24种FGD和小儿有关疾病的病理生理学、诊断方法和有关治疗的最新信息，从而极大地改变和提高了人们对本病的认识，进一步提高了专科医生和一般医生对本病的诊治水平。
就FGD而言，是一种临床十分常见的疾病。本病基本上可概括为以下7个疾病组，即：功能性食管疾病(FED)，功能性胃十二指肠疾病(FGDD)，功能性肠病(FBD)，功能性腹痛(FAP)，功能性胆道和胰腺疾病(FDBP)，功能性肛门直肠疾病(FDAR)，和儿童功能性胃肠疾病(childhood FGD)。
在以上7组24种FGD和小儿相关疾病中以功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS)，最为常见。本文将着重概述内镜与FGD。
一、内镜
, 百拇医药
自1795年德国人提出内镜的设想，并启用烛光作光源，通过金属管观察到直肠和尿道内腔，近200年来历经早期硬质内镜(1805-1931年)，半可屈式内镜(1932-1956年)，完全可屈式内镜(1957年至今)，其中包括纤维内镜(1957年至今)和电子内镜(1983年至今)。此外，在纤维内镜临床应用达顶峰之际，1980年纤维超声内镜问世，接着电子超声内镜获得优势。
这里要说明的是，纤维内镜和电子内镜，只是在工艺设计、成像方法、分辩率和耐用性方面有所区别，而在临床诊断疾病，包括早期胃肠道癌肿，小癌灶(直径10～6mm)和微小癌灶(直径<6mm)方面，并无本质上的差异。这也就是为什么当人类进入电子信息时代，纤维内镜仍未退出大雅之堂，仍被广泛应用的主要原因。至于纤维超声内镜则因诸多弊端，故已被电子超声内镜陆续取代。
电子超声内镜是集电子内镜与B型高频超声探头于一体的高新技术，不仅可用以检查胃肠道病变之有无，而且还可用以进行内镜超声扫描(EUS),将胃肠道癌肿进行术前TNM分期。
, 百拇医药
至于超声小探头，犹如内镜活检钳粗细，鉴于其成像质量、扫描范围，、扫描深度和耐用性均不如标准超声内镜，故其应用有局限性。
综上所述，由于内镜技术的不断发展，已在很大程度上使FGD的诊断水平日益提高。
二、FGD
(一)FD
FD是一种持续或反复发作的中上腹疼痛或不适(如：腹胀、早饱、胀气、嗳气、恶心、呕吐、烧心、胸骨后痛和反胃)，累计在近1年内至少出现12周，客观检查无器质性胃肠道疾病(OGD)，且症状与排便无关。其特征是一种上消化道功能紊乱，其病因和发病机理迄今仍未完全了解，并难以确定为一种独立的疾病，大多数只认为FD应属于一种临床综合征。由于其症状无特异性，且与一些OGD交叉重叠，故诊断主要建立在症状学积分和排除OGD。
分类:三型，即运动障碍样，主症为中上腹饱胀不适，早饱和恶心，且较多合并有IBS表现；溃疡样，主症为中上腹痛；特发性或原发性，指症状无法归入以上任何一型者。应在此指出的是，这些分类在不同地域有一定差异，最明显的是东方人种以运动障碍样型多见，西方人种则以溃疡样型多见。因此对FD诊断，除在症状上要符合以上某一型外，更重要的是必须排除OGD。
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(二)IBS
IBS是一种包括持续或间歇发作的腹痛、腹胀、腹泻和/或便秘为主要表现，尤其是以便后腹痛减轻和粘液便为其特征，累计在近1年内至少出现12周，其实质为肠道功能的易激性，其病因和发病机理尚未完全明了。因其症状学同样缺乏特异性，且与一些OGD的症状有交叉重叠，故诊断同样建立在症状积分和排除OGD。此外，约有l/3 IBS者可伴有FD，值得注意。
诊断IBS有1978年曼宁标准，1988年罗马会议提出罗马标准，以及最近的新标准，即在上述腹痛或不适的同时，伴有排便后缓解；和/或病初便次改变；和/或病初大便性状改变等三种症状中的两种。然而以上三种标准无非都是对积分的评估，要诊断IBS除症状要符合标准外，更重要的是必须排除OGD。
(三)其他FGD
FED，主症为反咀、烧心、反酸、异物感、吞咽困难和绞痛样胸骨后痛。
, 百拇医药
FAP，主症为持续性或反复发作性腹痛。
FDBP，主症为胆石症样疼痛和上腹痛等。
FDAR，主症为便秘，大便失禁，下腹痛，肛周或肛门直肠疼痛和排便不尽感。
小儿FGD，主症如FD，IBS和FAP等之主症。
对这些FGD的诊断，除症状要符合标准外，详尽的病史、全面的体检、相应的实验室检查和包括内镜在内的特殊检查，都是十分重要和必要的。
三、内镜和FGD
(一)内镜在FGD诊断中的地位
内镜检查在确立FGD诊断方面，众所瞩目，且有举足轻重的地位。临床所见，即使有详尽的病史，全面的体检和相应的实验室检查，也常难以确诊；即使再加上胃肠X线造影摄片和体表B超，也不能获得最确切的资料。正因为如此，内镜检查通过直观胃肠粘膜和/或对消化道周边邻近组织器官的B超扇形扫描，则可最终排除OGD，确立FGD之诊断。
, 百拇医药
随内镜检查广泛而深入的使用，消化道X线造影摄片已在FGD的诊断中，逐步被降至次要地位,X线造影摄片应有限制地用于尚未开展内镜检查的医疗单位。尤其是在诊断为食管反流、溃疡和早期肿瘤方面，胃肠X线造影摄片根本不如内镜检查敏感和特异。虽日本在气钡造影方面有独到之处，通过气钡造影就可检出80%-90%的龛影，但对<5mm的病变仍无能为力。此外，即使读片中见到龛影，还得依靠内镜作出真假龛影和良恶性病变的区别，以及幽门螺杆菌(Hp)感染有无的诊断。
所以内镜检查在FGD确诊方面是一种在大多数情况下具有决定性意义的手段和方法。正是由于内镜技术的不断发展，方使FGD的诊断水平进一步提高。
(二)内镜检查时间的选择
目前有两种不同的看法：一种看法是，所有病人都应尽早进行内镜检查，以免贻误病情；另一种看法是，先给病人以经验性的对症治疗2周左右，如其症状未见缓解，则内镜检查。我们认为：对以下应尽早进行内镜检查的人群，就应尽早内镜检查；反之，可先行经验性治疗，如无效再内镜检查。
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(三)尽早进行内镜检查指征
1.年龄>45岁的高危人群。
2.来自胃肠道癌肿高发区的人群。
3.有明确胃肠道癌肿家族史的人群。
4.被是否患有严重致死性疾病或因恐癌症而困惑和寝食不安的人群，5.伴有无法解释的近期体重减轻(>3Kg)的人群。
6.伴有不可解释的贫血的人群。
7.伴有消化道出血的人群。
8. 伴有吞咽困难的人群。
9.伴有反复呕吐的人群。
10.体检触及腹块的人群。
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11.有过胃肠道炎症、溃疡和/或HP(十)既往史的人群。
12.曾服用对胃肠道粘膜有损害药物的人群。
13.症状持续8周以上，辗转各个医疗单位求医，仍未能获得确诊的人群。
14.伴有典型的胆石症疼痛，但B超检查未见胆石的人群，应使用EUS最终排除胆结石。
15.伴有在IBS中常见的提肛肌综合征症状肛门疼痛，有条件应选用EUS以证实肛门内括约肌肥大与否。
(四)FGD内镜检查之发现
1.在FED，可见食管痉挛、胃食管反流、贲门失弛缓，未见反流性食管炎、溃疡和癌肿等OGD。
2.在FD仅见轻度炎症或HP+，未见明显胃炎、溃疡和癌肿等OGD。
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3.在IBS，可见结肠痉挛和/或较多粘液，未见明显炎症、溃疡和癌肿等OGD。
4.在FAP，仅见胃肠道粘膜正常，未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
5.在FDBP，EUS显示胆道无结石和胰腺结构正常，未见炎症、囊肿、息肉和癌肿等OGD。
6.在FARD，EUS显示肛门内括约肌肥大，未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
7.在小儿FGD，参见以上所见，未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
贲门失弛缓症
贲门失弛缓症最早是在17世纪由Thomas Willis报道的，当时曾被称为“贲门痉挛”，也有称为“巨食管症”，现国内外统称为贲门失弛缓症。有原发和继发之分，临床所见多数病例属原发范畴，继发者包括食管癌、胃癌、南美锥虫病以及特发性假性肠梗阻等所引起的贲门失弛缓症。该病病因仍不清楚，但大多认为是一种食管运动障碍性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛。
本病为散在发生，发病率1-13/10万人，占食管疾病的4%-7%。任何年龄均可发病，但多见于20-40岁的年龄组。儿童很少发病，女性略多于男性。本病存在地域差异，较多见于欧洲和北美。虽曾有文献报道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶见孪生子同患本病者，但本病的发生是否有遗传背景，尚不能肯定。
病因和发病机理
贲门失弛缓症的病因还不十分清楚，可能与遗传、自身免疫、感染因素有关。
目前的研究认为，贲门失弛缓症不是LES本身的病变，而是支配LES的肌间神经丛中松, 百拇医药(徐晓军)
就FGD而言，是一种临床十分常见的疾病。本病基本上可概括为以下7个疾病组，即：功能性食管疾病(FED)，功能性胃十二指肠疾病(FGDD)，功能性肠病(FBD)，功能性腹痛(FAP)，功能性胆道和胰腺疾病(FDBP)，功能性肛门直肠疾病(FDAR)，和儿童功能性胃肠疾病(childhood FGD)。
在以上7组24种FGD和小儿相关疾病中以功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS)，最为常见。本文将着重概述内镜与FGD。
一、内镜
, 百拇医药
自1795年德国人提出内镜的设想，并启用烛光作光源，通过金属管观察到直肠和尿道内腔，近200年来历经早期硬质内镜(1805-1931年)，半可屈式内镜(1932-1956年)，完全可屈式内镜(1957年至今)，其中包括纤维内镜(1957年至今)和电子内镜(1983年至今)。此外，在纤维内镜临床应用达顶峰之际，1980年纤维超声内镜问世，接着电子超声内镜获得优势。
这里要说明的是，纤维内镜和电子内镜，只是在工艺设计、成像方法、分辩率和耐用性方面有所区别，而在临床诊断疾病，包括早期胃肠道癌肿，小癌灶(直径10～6mm)和微小癌灶(直径<6mm)方面，并无本质上的差异。这也就是为什么当人类进入电子信息时代，纤维内镜仍未退出大雅之堂，仍被广泛应用的主要原因。至于纤维超声内镜则因诸多弊端，故已被电子超声内镜陆续取代。
电子超声内镜是集电子内镜与B型高频超声探头于一体的高新技术，不仅可用以检查胃肠道病变之有无，而且还可用以进行内镜超声扫描(EUS),将胃肠道癌肿进行术前TNM分期。
, 百拇医药
至于超声小探头，犹如内镜活检钳粗细，鉴于其成像质量、扫描范围，、扫描深度和耐用性均不如标准超声内镜，故其应用有局限性。
综上所述，由于内镜技术的不断发展，已在很大程度上使FGD的诊断水平日益提高。
二、FGD
(一)FD
FD是一种持续或反复发作的中上腹疼痛或不适(如：腹胀、早饱、胀气、嗳气、恶心、呕吐、烧心、胸骨后痛和反胃)，累计在近1年内至少出现12周，客观检查无器质性胃肠道疾病(OGD)，且症状与排便无关。其特征是一种上消化道功能紊乱，其病因和发病机理迄今仍未完全了解，并难以确定为一种独立的疾病，大多数只认为FD应属于一种临床综合征。由于其症状无特异性，且与一些OGD交叉重叠，故诊断主要建立在症状学积分和排除OGD。
分类:三型，即运动障碍样，主症为中上腹饱胀不适，早饱和恶心，且较多合并有IBS表现；溃疡样，主症为中上腹痛；特发性或原发性，指症状无法归入以上任何一型者。应在此指出的是，这些分类在不同地域有一定差异，最明显的是东方人种以运动障碍样型多见，西方人种则以溃疡样型多见。因此对FD诊断，除在症状上要符合以上某一型外，更重要的是必须排除OGD。
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(二)IBS
IBS是一种包括持续或间歇发作的腹痛、腹胀、腹泻和/或便秘为主要表现，尤其是以便后腹痛减轻和粘液便为其特征，累计在近1年内至少出现12周，其实质为肠道功能的易激性，其病因和发病机理尚未完全明了。因其症状学同样缺乏特异性，且与一些OGD的症状有交叉重叠，故诊断同样建立在症状积分和排除OGD。此外，约有l/3 IBS者可伴有FD，值得注意。
诊断IBS有1978年曼宁标准，1988年罗马会议提出罗马标准，以及最近的新标准，即在上述腹痛或不适的同时，伴有排便后缓解；和/或病初便次改变；和/或病初大便性状改变等三种症状中的两种。然而以上三种标准无非都是对积分的评估，要诊断IBS除症状要符合标准外，更重要的是必须排除OGD。
(三)其他FGD
FED，主症为反咀、烧心、反酸、异物感、吞咽困难和绞痛样胸骨后痛。
, 百拇医药
FAP，主症为持续性或反复发作性腹痛。
FDBP，主症为胆石症样疼痛和上腹痛等。
FDAR，主症为便秘，大便失禁，下腹痛，肛周或肛门直肠疼痛和排便不尽感。
小儿FGD，主症如FD，IBS和FAP等之主症。
对这些FGD的诊断，除症状要符合标准外，详尽的病史、全面的体检、相应的实验室检查和包括内镜在内的特殊检查，都是十分重要和必要的。
三、内镜和FGD
(一)内镜在FGD诊断中的地位
内镜检查在确立FGD诊断方面，众所瞩目，且有举足轻重的地位。临床所见，即使有详尽的病史，全面的体检和相应的实验室检查，也常难以确诊；即使再加上胃肠X线造影摄片和体表B超，也不能获得最确切的资料。正因为如此，内镜检查通过直观胃肠粘膜和/或对消化道周边邻近组织器官的B超扇形扫描，则可最终排除OGD，确立FGD之诊断。
, 百拇医药
随内镜检查广泛而深入的使用，消化道X线造影摄片已在FGD的诊断中，逐步被降至次要地位,X线造影摄片应有限制地用于尚未开展内镜检查的医疗单位。尤其是在诊断为食管反流、溃疡和早期肿瘤方面，胃肠X线造影摄片根本不如内镜检查敏感和特异。虽日本在气钡造影方面有独到之处，通过气钡造影就可检出80%-90%的龛影，但对<5mm的病变仍无能为力。此外，即使读片中见到龛影，还得依靠内镜作出真假龛影和良恶性病变的区别，以及幽门螺杆菌(Hp)感染有无的诊断。
所以内镜检查在FGD确诊方面是一种在大多数情况下具有决定性意义的手段和方法。正是由于内镜技术的不断发展，方使FGD的诊断水平进一步提高。
(二)内镜检查时间的选择
目前有两种不同的看法：一种看法是，所有病人都应尽早进行内镜检查，以免贻误病情；另一种看法是，先给病人以经验性的对症治疗2周左右，如其症状未见缓解，则内镜检查。我们认为：对以下应尽早进行内镜检查的人群，就应尽早内镜检查；反之，可先行经验性治疗，如无效再内镜检查。
, http://www.100md.com
(三)尽早进行内镜检查指征
1.年龄>45岁的高危人群。
2.来自胃肠道癌肿高发区的人群。
3.有明确胃肠道癌肿家族史的人群。
4.被是否患有严重致死性疾病或因恐癌症而困惑和寝食不安的人群，5.伴有无法解释的近期体重减轻(>3Kg)的人群。
6.伴有不可解释的贫血的人群。
7.伴有消化道出血的人群。
8. 伴有吞咽困难的人群。
9.伴有反复呕吐的人群。
10.体检触及腹块的人群。
, http://www.100md.com
11.有过胃肠道炎症、溃疡和/或HP(十)既往史的人群。
12.曾服用对胃肠道粘膜有损害药物的人群。
13.症状持续8周以上，辗转各个医疗单位求医，仍未能获得确诊的人群。
14.伴有典型的胆石症疼痛，但B超检查未见胆石的人群，应使用EUS最终排除胆结石。
15.伴有在IBS中常见的提肛肌综合征症状肛门疼痛，有条件应选用EUS以证实肛门内括约肌肥大与否。
(四)FGD内镜检查之发现
1.在FED，可见食管痉挛、胃食管反流、贲门失弛缓，未见反流性食管炎、溃疡和癌肿等OGD。
2.在FD仅见轻度炎症或HP+，未见明显胃炎、溃疡和癌肿等OGD。
, http://www.100md.com
3.在IBS，可见结肠痉挛和/或较多粘液，未见明显炎症、溃疡和癌肿等OGD。
4.在FAP，仅见胃肠道粘膜正常，未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
5.在FDBP，EUS显示胆道无结石和胰腺结构正常，未见炎症、囊肿、息肉和癌肿等OGD。
6.在FARD，EUS显示肛门内括约肌肥大，未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
7.在小儿FGD，参见以上所见，未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
贲门失弛缓症
贲门失弛缓症最早是在17世纪由Thomas Willis报道的，当时曾被称为“贲门痉挛”，也有称为“巨食管症”，现国内外统称为贲门失弛缓症。有原发和继发之分，临床所见多数病例属原发范畴，继发者包括食管癌、胃癌、南美锥虫病以及特发性假性肠梗阻等所引起的贲门失弛缓症。该病病因仍不清楚，但大多认为是一种食管运动障碍性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛。
本病为散在发生，发病率1-13/10万人，占食管疾病的4%-7%。任何年龄均可发病，但多见于20-40岁的年龄组。儿童很少发病，女性略多于男性。本病存在地域差异，较多见于欧洲和北美。虽曾有文献报道，在同一家庭中有多人同患本病，也偶见孪生子同患本病者，但本病的发生是否有遗传背景，尚不能肯定。
病因和发病机理
贲门失弛缓症的病因还不十分清楚，可能与遗传、自身免疫、感染因素有关。
目前的研究认为，贲门失弛缓症不是LES本身的病变，而是支配LES的肌间神经丛中松, 百拇医药(徐晓军)