肠易激综合征(IBS)诊治进展
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2004年1月22日
一、前言
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种以腹部不适或腹痛伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学和生化异常。世界各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病，西方国家人群患病率5%-24%，其中25%以上的患者为此而就诊，每年花费高额的医疗费用，并且这类患者的生存质量受到不同程度的影响。我国1996年北京的一份调查显示人群患病率按Manning标准和罗马标准分别为7.26%和0.82%，其中有20%患者频繁就诊。2001年广州的一份调查显示人群按罗马Ⅱ标准患病率为5.6%，就诊率为22.4%。可见，IBS在我国也是值得重视的医疗保健问题。
IBS的病因和发病机制尚未十分清楚。一般认为IBS属多因素的生理心理疾病。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力异常和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。近年已注意到在易感者中急性肠道感染后可引起IBS。脑-肠轴调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统及介质的异常近年已受到重视。
, 百拇医药
二、诊断标准、分型与诊断步骤
(一)诊断标准
推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准如下：
1.过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹部不适或腹痛，并伴有如下3项症状的2项：
(1)腹部不适或腹痛在排便后缓解
(2)腹部不适或腹痛发生伴有排便次数的改变
(3)腹部不适或腹痛发生伴有粪便性状的改变
2.以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越来越支持IBS的诊断：
(1)排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次)
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(2)粪便性状异常(块状/硬便或稀便/水样便)
(3)粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感)
(4)粘液便
(5)胃肠胀气或腹部膨胀感
3.缺乏可解释症状的形态学和生化异常
(二)分型
根据临床症状，可分为腹泻主导型、便秘主导型和腹泻便秘交替型3个亚型。
1.腹泻主导型 符合下列症状②、④、⑥项之1项或以上，而无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项之2项或以上，可伴①、⑤项之中1项，但无③项。
2.便秘主导型 符合下列症状①、③、⑤项之1项或以上，而无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项之2项或以上，可伴②、④、⑥之中1项。
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3.腹泻便秘交替型 下列症状交替出现。
注：分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。
关于诊断标准的说明：IBS诊断标准以症状学为依据。罗马Ⅱ诊断标准是根据近年流行病学及临床研究的证据，对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了如下几个重要原则：诊断建立在排除器质性疾病的基础上；IBS属肠道的功能性疾病；强调腹部不适或腹痛与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。该诊断标准将判断的时程延长至12个月，规定其间至少有12周发病，但可以不连续，反映了本病慢性、反复发作的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹部不适或腹痛伴随有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高了诊断的敏感性。
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(三)诊断步骤
IBS症状无特异性，因此诊断建立在排除器质性疾病的基础上。检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济及精神负担。
1.详细的病史询问和细致的系统体格检查至关重要，当发现：伴有“报警症状和体征”，包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征者，应作相关检查以彻底查明病因；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或以往发作形式发生改变或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄大于40岁者应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规。
无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规(红细胞、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查。此外，可视情况选择下列检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择下列检查。
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2.实验室和器械检查 为了排除器质性疾病，临床上可考虑选择下列检查；科研病例选择下列检查为必备。
(1)血、尿、粪(红细胞、白细胞、隐血试验、寄生虫)常规，粪便细菌培养。
(2)血生化(糖、肌酐)、肝功能检查、血沉。
(3)结肠镜或钡剂灌肠X线检查。
(4)腹部B超检查
3.随诊 有助发现隐匿的器质性疾病。
三、治疗原则
治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。
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(一)一般治疗
告诉患者肠易激综合征的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。通过详细病史询问，了解患者求医原因(如恐癌心理)，进行有针对性的解释；力求发现诱发因素(如饮食因素、某些应激事件等)并设法予以祛除。提供膳食和生活方式调整的指导建议可能有助缓解症状。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者信任是IBS治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。
(二)针对主要症状的药物治疗
对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常用药物包括：
1.解痉剂 腹痛可使用抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱等，但应注意不良反应较多。相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴胺、奥替溴胺也可选用，其优点是不良反应少。
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2.胃肠动力调节药 例如曲美布汀通过三种途径调节胃肠动力紊乱：①作用于外周的阿片受体；②直接作用于胃肠道平滑肌；③影响胃肠肽类的释放。
2.止泻药 腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但注意便秘、腹胀的副反应。轻症者可选用吸附剂。
3.导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少副反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。
4.促动力药 新近有报道5-HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS患者。
5.抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效特别是伴有较明显精神症状者可试用。三环类抗抑郁药如阿米替林经对照研究证明对腹痛有效，但副反应大。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如盐酸氟西汀等不良反应相对较少，但起效慢(约2周以上)，疗程长(3~4个月)。抗抑郁药治疗IBS时剂量比抗抑郁症治疗量小。
(三)心理行为治疗
症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。
(四)其他
近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效及作用机制尚待进一步研究。
(五)中医中药, http://www.100md.com(林惠华)
肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种以腹部不适或腹痛伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学和生化异常。世界各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病，西方国家人群患病率5%-24%，其中25%以上的患者为此而就诊，每年花费高额的医疗费用，并且这类患者的生存质量受到不同程度的影响。我国1996年北京的一份调查显示人群患病率按Manning标准和罗马标准分别为7.26%和0.82%，其中有20%患者频繁就诊。2001年广州的一份调查显示人群按罗马Ⅱ标准患病率为5.6%，就诊率为22.4%。可见，IBS在我国也是值得重视的医疗保健问题。
IBS的病因和发病机制尚未十分清楚。一般认为IBS属多因素的生理心理疾病。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力异常和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。近年已注意到在易感者中急性肠道感染后可引起IBS。脑-肠轴调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统及介质的异常近年已受到重视。
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二、诊断标准、分型与诊断步骤
(一)诊断标准
推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准如下：
1.过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹部不适或腹痛，并伴有如下3项症状的2项：
(1)腹部不适或腹痛在排便后缓解
(2)腹部不适或腹痛发生伴有排便次数的改变
(3)腹部不适或腹痛发生伴有粪便性状的改变
2.以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越来越支持IBS的诊断：
(1)排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次)
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(2)粪便性状异常(块状/硬便或稀便/水样便)
(3)粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感)
(4)粘液便
(5)胃肠胀气或腹部膨胀感
3.缺乏可解释症状的形态学和生化异常
(二)分型
根据临床症状，可分为腹泻主导型、便秘主导型和腹泻便秘交替型3个亚型。
1.腹泻主导型 符合下列症状②、④、⑥项之1项或以上，而无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项之2项或以上，可伴①、⑤项之中1项，但无③项。
2.便秘主导型 符合下列症状①、③、⑤项之1项或以上，而无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项之2项或以上，可伴②、④、⑥之中1项。
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3.腹泻便秘交替型 下列症状交替出现。
注：分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。
关于诊断标准的说明：IBS诊断标准以症状学为依据。罗马Ⅱ诊断标准是根据近年流行病学及临床研究的证据，对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了如下几个重要原则：诊断建立在排除器质性疾病的基础上；IBS属肠道的功能性疾病；强调腹部不适或腹痛与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。该诊断标准将判断的时程延长至12个月，规定其间至少有12周发病，但可以不连续，反映了本病慢性、反复发作的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹部不适或腹痛伴随有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高了诊断的敏感性。
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(三)诊断步骤
IBS症状无特异性，因此诊断建立在排除器质性疾病的基础上。检查方法的选择，要求既不漏诊器质性疾病，又尽可能减少不必要的检查，以免增加患者的经济及精神负担。
1.详细的病史询问和细致的系统体格检查至关重要，当发现：伴有“报警症状和体征”，包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征者，应作相关检查以彻底查明病因；新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或以往发作形式发生改变或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄大于40岁者应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规。
无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规(红细胞、白细胞、隐血试验、寄生虫)为必要的检查。此外，可视情况选择下列检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择下列检查。
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2.实验室和器械检查 为了排除器质性疾病，临床上可考虑选择下列检查；科研病例选择下列检查为必备。
(1)血、尿、粪(红细胞、白细胞、隐血试验、寄生虫)常规，粪便细菌培养。
(2)血生化(糖、肌酐)、肝功能检查、血沉。
(3)结肠镜或钡剂灌肠X线检查。
(4)腹部B超检查
3.随诊 有助发现隐匿的器质性疾病。
三、治疗原则
治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。
, http://www.100md.com
(一)一般治疗
告诉患者肠易激综合征的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者的顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。通过详细病史询问，了解患者求医原因(如恐癌心理)，进行有针对性的解释；力求发现诱发因素(如饮食因素、某些应激事件等)并设法予以祛除。提供膳食和生活方式调整的指导建议可能有助缓解症状。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。在整个诊治过程中建立良好的医患关系，取得患者信任是IBS治疗的基础，轻症患者可能因此而不需要更多的进一步治疗。
(二)针对主要症状的药物治疗
对症状明显者，可酌情使用药物控制症状，常用药物包括：
1.解痉剂 腹痛可使用抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱等，但应注意不良反应较多。相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴胺、奥替溴胺也可选用，其优点是不良反应少。
, http://www.100md.com
2.胃肠动力调节药 例如曲美布汀通过三种途径调节胃肠动力紊乱：①作用于外周的阿片受体；②直接作用于胃肠道平滑肌；③影响胃肠肽类的释放。
2.止泻药 腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但注意便秘、腹胀的副反应。轻症者可选用吸附剂。
3.导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少副反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。
4.促动力药 新近有报道5-HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS患者。
5.抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效特别是伴有较明显精神症状者可试用。三环类抗抑郁药如阿米替林经对照研究证明对腹痛有效，但副反应大。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如盐酸氟西汀等不良反应相对较少，但起效慢(约2周以上)，疗程长(3~4个月)。抗抑郁药治疗IBS时剂量比抗抑郁症治疗量小。
(三)心理行为治疗
症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。
(四)其他
近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效及作用机制尚待进一步研究。
(五)中医中药, http://www.100md.com(林惠华)