采取保护性通气策略防止呼吸机相关肺损伤
机械通气患者普遍存在呼吸机相关肺损伤(VILI)，其病理生理机制与创伤导致的肺损伤相似。VILI可加重患者肺部病变。采用保护性通气手段以避免发生肺过度膨胀、剪切压力伤以及氧中毒，对于临床医师十分重要。
在理论上，采用小潮气量可以避免容积伤并降低吸气相峰压。以前采用相对较大的潮气量(10～12 mk/kg)维持正常CO2分压(35～40 mmHg)。但如果患者肺部病变不均一，此潮气量会导致局部肺过度膨胀、高峰压，引起VILI。如将潮气量减为6～8 mk/kg，并限定气道峰压，则可减轻肺泡过度膨胀，同时降低跨肺泡压。在跨肺泡压低于35 cmH2O时，很少发生肺泡过度膨胀。
临床应用压力限制或压力控制通气模式时，每分钟通气量下降，会导致碳酸血症。而且，肺容积减少使肺泡呈萎陷趋势，因此，应采用通气策略促进肺泡复张。目前，压力限制通气及可容许碳酸血症的概念已经普遍应用于临床。回顾性研究结果显示，此种通气策略可改善成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的预后。在最近的3个随机对照临床研究中，容积-压力限制通气策略并未改善创伤或非创伤ARDS患者的预后，这可能是由于未能同时结合最佳呼气末正压通气(PEEP)或采用其他手段避免肺泡萎陷所致。
在机械通气时，设定低水平PEEP或零PEEP，肺泡周期性开放与萎陷，产生的剪切压力会导致肺泡损伤。应用适当的PEEP，能有效减少剪切压力的作用。如何选择合适的PEEP，患者之间存在个体差异，应依据压力-容积曲线的升支下拐点或降支上拐点确定PEEP的水平。也可选用其他的方法，如给患者一个较大的潮气量，在吸气末屏气20秒等。
一些患者在使用机械通气时，虽然对其采用了高吸入氧分数、高PEEP或压力控制反比通气等手段，仍不能实现有效的氧合，此时可能需要采取俯卧位通气。临床研究表明，这种改善可能与胸膜腔压力梯度有关。仰卧位时，腹侧负压呈梯度增加，利于腹侧肺通气。改变为俯卧位后，胸膜腔压力变得较为均一，从而减少通气/血流失衡。78%的患者在俯卧位通气时氧合改善，而且在恢复正常体位后，此种效果持续存在。
很难预测哪些患者对俯卧位通气治疗反应好。如果患者的高分辨CT检查结果显示背部有明显的肺不张和实变，并且肺顺应性下降，这些患者似乎更适于俯卧位通气。各地的俯卧位通气时间都不统一，可做4小时或12小时；俯卧位通气的时机也有争议，有作者建议尽早进行，即在临床怀疑背部有肺不张时就应进行。这方面的研究尚需深入进行。, 百拇医药(北京协和医院急诊科 王厚力 机械通气患者普遍存在呼吸机相关肺损伤(VILI)，其病理生理机制与创伤)