重视病历书写防范医疗纠纷
病历资料作为患者病情及医院治疗护理行为的原始记录，在法律上具有重要的证据价值，尤其是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》开始施行后，病历书写显得尤为重要。各级医疗机构应该依据卫生行政部门的有关规定认真书写各种病历资料，以避免纠纷的发生，以及在纠纷发生后能够提供出证据资料，为分清责任提供可靠的原始依据。
首先，必须按规定建立标准的病历资料。《医疗事故处理条例》第八条明确规定：“医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”另外，作为《医疗事故处理条例》配套规范之一的《病历书写基本规范(试行)》也对病历书写作了详细而具体的规定。作为医疗机构应该据此建立起规范的病历资料，然而，在实践当中，一些医疗机构并没有真正做到这一点。
案例1：有媒体曾经报道过这样一个案例，手指被轧伤的患儿小牛(化名)，在其母亲的带领下到当地医院求治，接诊医生诊断后认为小牛的手指骨折，并进行了上药和包扎处理，之后的一个月里，小牛在该院输消炎的药物，每天进行换药。在一个月后的一天，小牛的母亲带他再次到医院换药时，医生在没有告知小牛及其母亲的情况下，突然用剪刀将小牛的患指剪掉!小牛的母亲随即将医院告上法庭，医院则认为小牛的手指是因为确实保不住才被截除的。但由于当时医生并没有为小牛建立任何病历资料，又没有履行相应的告知义务，医院拿不出任何自身不存在医疗过错的证据，最终自然难逃败诉的命运。
, 百拇医药
其次，病书写必须及时、客观、真实。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”在实践当中，有些医疗机构存在着不按时、客观地书写病历，事后依据教科书中对该病症状的描述或者是按照检查评比标准而进行虚假补记的现象，甚至还存在着任意涂改病历而不加任何说明的做法。
案例2：一位在澳门开始自己护理生涯的护士，后来到了内地一家医院工作。到了新单位后，在如何书写护理记录方面，她感到很不适应。她在发给记者的一封电子邮件中提到了这样一件事：一天，她在查房时，发现一名产妇乳房胀得厉害，摸上去又硬又热。在经过一系列的护理处理和健康宣教后，她如实地在护理记录上做了交班记录。结果，在病历质控的时候，护理记录被打了回来，原因是“爱婴医院不允许产妇有奶胀现象，如果上级来检查，发现病历上有这样的描述，医院就评不上爱婴医院了”。这让她感到无所适从，在她看来，一名合格护士书写的病历应该清楚、详实、及时地反映患者的病情变化，而不是为了应付检查而肆意杜撰。可想而知，这样的病历早已丧失了作为证据的真实性和客观性，也就丧失了证据效力，一旦发生纠纷，是不可能作为有效证据被司法机关所采信的。
第三，增强医护人员的法律意识，重视病历书写。在实践当中，有些医护人员法律意识淡薄，对病历书写并未予以足够重视。在案例1中，当该院的医生被问到为什么不建立病历时，却引起了一阵阵毫不在意的笑声，他们认为像小牛这样不住院治疗的患者无须建立病历，而且像小牛这类不正规的小手术也不需要家属签手术同意书。正是由于一些医护人员对病历书写的不重视甚至漠视，在一些医疗纠纷中使得医院无法提出足以令自身免责的证据，最终导致败诉。
总之，在人们法律意识不断增强的今天，作为医护人员，依法办事，重视病历书写，既是维护患者权利的需要，也是对自身合法权益保护的需要，同时还可以为杜绝医疗纠纷的发生提供必要的保障。 □本报记者孙红霞, 百拇医药
首先，必须按规定建立标准的病历资料。《医疗事故处理条例》第八条明确规定：“医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”另外，作为《医疗事故处理条例》配套规范之一的《病历书写基本规范(试行)》也对病历书写作了详细而具体的规定。作为医疗机构应该据此建立起规范的病历资料，然而，在实践当中，一些医疗机构并没有真正做到这一点。
案例1：有媒体曾经报道过这样一个案例，手指被轧伤的患儿小牛(化名)，在其母亲的带领下到当地医院求治，接诊医生诊断后认为小牛的手指骨折，并进行了上药和包扎处理，之后的一个月里，小牛在该院输消炎的药物，每天进行换药。在一个月后的一天，小牛的母亲带他再次到医院换药时，医生在没有告知小牛及其母亲的情况下，突然用剪刀将小牛的患指剪掉!小牛的母亲随即将医院告上法庭，医院则认为小牛的手指是因为确实保不住才被截除的。但由于当时医生并没有为小牛建立任何病历资料，又没有履行相应的告知义务，医院拿不出任何自身不存在医疗过错的证据，最终自然难逃败诉的命运。
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其次，病书写必须及时、客观、真实。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”在实践当中，有些医疗机构存在着不按时、客观地书写病历，事后依据教科书中对该病症状的描述或者是按照检查评比标准而进行虚假补记的现象，甚至还存在着任意涂改病历而不加任何说明的做法。
案例2：一位在澳门开始自己护理生涯的护士，后来到了内地一家医院工作。到了新单位后，在如何书写护理记录方面，她感到很不适应。她在发给记者的一封电子邮件中提到了这样一件事：一天，她在查房时，发现一名产妇乳房胀得厉害，摸上去又硬又热。在经过一系列的护理处理和健康宣教后，她如实地在护理记录上做了交班记录。结果，在病历质控的时候，护理记录被打了回来，原因是“爱婴医院不允许产妇有奶胀现象，如果上级来检查，发现病历上有这样的描述，医院就评不上爱婴医院了”。这让她感到无所适从，在她看来，一名合格护士书写的病历应该清楚、详实、及时地反映患者的病情变化，而不是为了应付检查而肆意杜撰。可想而知，这样的病历早已丧失了作为证据的真实性和客观性，也就丧失了证据效力，一旦发生纠纷，是不可能作为有效证据被司法机关所采信的。
第三，增强医护人员的法律意识，重视病历书写。在实践当中，有些医护人员法律意识淡薄，对病历书写并未予以足够重视。在案例1中，当该院的医生被问到为什么不建立病历时，却引起了一阵阵毫不在意的笑声，他们认为像小牛这样不住院治疗的患者无须建立病历，而且像小牛这类不正规的小手术也不需要家属签手术同意书。正是由于一些医护人员对病历书写的不重视甚至漠视，在一些医疗纠纷中使得医院无法提出足以令自身免责的证据，最终导致败诉。
总之，在人们法律意识不断增强的今天，作为医护人员，依法办事，重视病历书写，既是维护患者权利的需要，也是对自身合法权益保护的需要，同时还可以为杜绝医疗纠纷的发生提供必要的保障。 □本报记者孙红霞, 百拇医药