肾小管酸中毒
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2004年2月6日
定义 本病为一综合征，其特征是由于近端肾小管再吸收HCO3—障碍及/或远端肾小管排泄H+功能障碍，而导致持续性低谢性酸中毒。其主要特征是血清碳酸氢钠浓度低、高氯血症。而尿PH呈碱性、中性或弱酸性。
一、分类及特征：按肾小管受损部位可分为近端和远端RTA。
按病因分类：原发及继发
按有无合并酸中毒：完全性及不完全性
一般综合临床和病理生理基础分为四型。
1、 近端RTA 其原因近端肾小管重吸收HCO3—功能缺陷，当血浆HCO3—低于肾阈时完全可排出足够量的可滴定酸及铵，可使尿PH下降。此型RTA亦称II型或速度型RTA。
2、远端RTA 因不能建立远端肾小管液和血浆之间足够的PH梯度，尿PH不能下降至
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5.5以下，排可滴定酸及排铵能力下降。因本型首先被发现而称之为I型或梯度型RTA。
3、混合型即兼有近端及远端RTA的特征：
①近端肾小管重吸收NaHCO3的功能明显下降，即尿排泄HCO3—量大于滤过量的10%，但不管酸血症如何严重均不能使尿酸化(尿PH不能<5.5)，好兼有I型及II型的特点而称为I、II混合型，有人将其以特殊类型归入II型。多见于有干燥综合征及淀粉样变的成年病人。
②典型的远端RTA表现，但合并有较多的C丢失，尿排泄HCO3—的量约为滤过量的5~10%，也可达15%，有人将其以特殊类型归于III型。多见于婴儿及小小儿。
③I型与IV型合并的混合型 即有典型的I型牲不能使尿酸化(尿PH不能<5.5＝，但有高钾轿症。见于成人有或无醛固酮缺乏者如梗阻性尿路病、镰状细胞贫血，或小儿期失盐性肾上腺皮质增生者。
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4、IV型 当持续性高血钾及肾源性高血氯性酸中毒合并存在的临床疾病。多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病、肾素分泌减少、醛固酮分泌缺陷。可使 尿酸化，尿中HCO3—排泄量<10%，常为2~3%，排钾功能减低，小儿患者可随年龄增长而使酸中毒减轻。
二、近端肾小管酸中毒(II型)
本病是由于近端肾小管HCO3—再吸收不足，肾脏的HCO3—肾阈降低所致。
病因：原发性—家族遗传性及散发性
继发性—Fanconi综合征、胱氨酸病、Lowe综合征、遗传性果糖不耐受、发性及继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏、髓样囊肿病、肾移植、青紫型先天性心脏病等。
[发病机制]
正常情况下，肾小球滤过的HCO3—中的85%~90%为近端肾小管再吸收，再吸收过程中同样伴随着Na+—H+交换。当HCO3—的吸收障碍时Na+—H+交换相应减少，钠大量从尿丢失而引起低钠、脱水，HCO3—的大量丢失，造成高血氯性代谢性酸中毒，而致疲劳、厌食、呕吐及生长缓慢。
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[临床表现]
多见于男性，婴幼儿多见，常发病在1岁半以内，原发性者常是肾小管功能发育不完善的表现。生长缓慢，有酸中毒症状、如疲劳、厌食、呕吐活动时气急等，也可有缺钠、缺钾表现，缺钾是因为远端小管HCO3—增加，钾分泌增加(Na+—K+交换↑)以及酸中毒所致。本病时骨病及肾结石罕见。
[诊断]
男性，有上述症状，有高血氯性代谢性中毒时尿PH仍呈弱酸性或碱性，有条件时可做下述几种检查以确诊；
1、测定碳酸氢盐肾阈，口服NaHCO3Q4H。渐增量同时查尿PH，在尿PH>6.1时取血所得HCO3—即为HCO3—肾阈近似值，此值较正常血清HCO3—高1.5—2mmol/L。
2、计算排出的HCO3—占滤过总量的百分数：
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在血浆HCO3—浓度正常时，近端RTA排出HCO3—大于滤过量的15%，远端RTA则小于5%。
口服NaHCO31—10mEq/kg/d。每三天增加一次剂量，直至酸中毒被纠正时测定血浆及尿的HCO3—及肌酐量代入下式：
尿HCO3—排出百分比=
3、为区别远端RTA可做NH4CL负荷试验，远端RTA时阳性。
NH4CL负荷试验，NH4CL0.1/kg，服后每小时收集尿3~8小时共6次，可同时测血及尿PH。如果PH不下降至5.5以下，则为阳性，说明远端小管酸化障碍。近端RTA时与正常人一样可以降至5.5以下。
[治疗]
(1)碱制剂：量应大，5~15mmol/kg/d
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(2)钾盐：较重者应给钾盐。
(3)利尿剂：可给双氢克尿塞1.5mg~2mg/kg/d。
作用：(1)使细胞外液↓→HCO3—回收↑(2)减少排钙→血钙↑→PTH分泌↓→肾小管再吸收HCO3—↑(∵PTH抑制肾小管对HCO3—的再吸收)。
[预后]
原发性者常为自限性疾病，预后佳，但如不早期诊断可因酸中毒或低钾而死亡。
三、远端肾小管酸中毒
远端肾小管酸中毒或称I型、典型、梯度型肾小管酸中毒。
病因及分类 原发性者是指无明显系统疾病只有肾脏尿酸化缺陷者，病因不明。继发性者可继发于钙代谢紊乱如原发性甲状腺功能亢进、特发性高钙血症、维生素D中毒髓质海绵肾；自家免疫性疾病如高球蛋白血症、干燥综合征、慢性活动性肝炎，遗传性疾病如Ehlers-Danlos综合征、椭圆形红细胞增多症；药物或毒物中毒如二性霉素B及锂中毒；以及其他肝硬变、移植肾等。
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[病理]
早期肾脏正常，如酸中毒未及时控制，常发生肾钙化。钙主要沉积于肾小管基底膜与上皮细胞之间以及间质之中，而不沉积于小管腔内。可有淋巴细胞及浆细胞在肾小管及间质中浸润。也可有肾小球继发性硬化。
[发病机制]
本病主要缺陷是远端肾小管排出H+功能障碍，即排泄内源性非挥发性酸(如硫酸、磷酸等)的功能降低。
尿酸化缺陷导致酸中毒而致骨病、高钙尿、尿PH高、肾钙化及肾结石。由于是肾小管细胞内酸中毒而致枸椽酸回收增加，从而低枸椽酸尿也是肾钙化形成的重要原因。
[临床表现]
女性较多(约占70%)，成人20~40岁女性多见，小儿常在2岁以后发病。有呕吐、便秘、厌食、烦渴多尿，脱水及生长落后。肾钙化常见，肾浓缩功能减低常，慢性高血氯性酸中毒伴有碱或弱酸性尿为本病特征。
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常见症状如下：
一、生长发育落后，顽固性佝偻病或骨软化，可表现为骨痛鸭步态；
二、肾钙化或肾结石，可有典型的肾绞痛；
三、烦渴多尿及脱水；
四、泌尿系感染或间质性肾炎表现；
五、低钾血症，有时可有周期性麻痹；
六、高血氯性代谢性酸中毒伴有碱性或弱酸性尿。
除典型的远端RTA外尚有一些变异型，其临床表现如下：
1、不完全性远端RTA：首先由Corong及Davis(1919)报告，本病患者无全身酸中毒。早期症状不明显，常因有肾钙化、肾结石或泌尿系统感染而被发现，或因对完全性远端RTA家系调查而发现。患儿排H+功能在量上与正常人无明显区别，但质上异常即排铵比例大，以代偿其有限的排滴定酸的能力。此型可用NH4CL负荷试验诊断。服NH4CL的正常人尿PH可<5.0，而本病患者尿PH不能<5.4。在小儿还有报告测尿中枸椽酸含量来诊断无症状的本型患者。Norman(1978)报告测尿枸椽酸含量优于其他筛选远端RTA的方法。有人提出完全性与不完全性RTA是同一疾病的不同时期，其唯一的区别是排铵的能力，这取决于GFR的水平。
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2、远端RTA伴神经性耳聋：至今已报告有6个家系23例病人，为常染色体隐性遗传，男女均可得病，出现耳聋的时间可以从生后直至晚期。
3、远端RTA伴有NaHCO3大量丢失，又称III型RTA，见于婴儿，症状出现早，可早至生后一个月，多尿明显，随年龄增长HCO3—丢失可减少，纠正酸中毒所需碱剂量也可因此减少。
[诊断]
因本病症状复杂，表现不一，故诊断较难，但典型病例诊断不难。对表现有生长发育落后、顽固性佝偻病、肾钙化或肾结石、烦渴多尿及低钾血症或周期麻痹的患儿应做进一步检查以明确诊断。
一、首先应检查是否存在慢性代谢性酸中酸。远端RTA酸中毒较近端RTA严重，CO2结合力常在16mmol/L以下，当确定有酸中毒时应测尿PH值(最好用PH计测定较准确)，在明显酸中毒的情况下尿PH却呈碱性、中性或弱酸性(PH5.8~7.4)据此可诊断，不需再作NH4CL负荷试验。在不完全性远端RTA时应做NH4CL负荷证实。远端RTA在顿服NH4CL0.1g/kg，1~8小时后尿PH不能下降小于5.5，但NH4CL剂量必须使血HCO3—浓度下降4~5mmol/L，小儿至少下降至20mmol/L，婴儿至少下降至18mmol/L。
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二、计算排出的HCO3—占滤过总量的百分比(见近端RTA章)
三、测定在不同浓度血NaHCO3情况下测尿PH值作图。以尿PH为纵坐标，血清NaHCO3浓度为横坐标。远端RTA时NaHCO3血浓度下降而尿PH值下降甚微。近端RTA时典线只是正常小儿曲线的左移，随着NaHCO3浓度下降，尿PH值也达到低限度。
四、尿二氧化碳分压(PCO2)测定 反映远肾单位H+及维持[H+]梯度的能力。最大碱性尿(PH>7.8时)测尿PCO2是远端小管分泌H+的直接结果。由于远端小管管腔膜侧缺乏碳酸酐酶，分泌的H+与管腔中的HCO3—形成的H2CO3不能很快脱水形成CO2进入细胞内，在到达远肾单位以下时分解成CO2后又不能被吸收，从而尿中PCO2增高。但在远端RTA时由于泌H+障碍，H2CO3生成减少，故PCO2 降低。
1、NaHCO3负荷试验 口服NaHCO33mmol/kg，同时鼻内吸入去氨加压素10~20mg将使试验可靠。正常小儿PCO2可达46.1±3.7mHgo在远端RTA时PCO2常低。
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2、中性磷酸盐负荷试验 此为一重要的评价远端RTA功能的试验。在尿PH6.8时一半的磷酸盐为酸性磷酸盐(NaH2PO4)，可供给H+，H++HCO3—作用生成CO2，使尿PCO2升高。
方法：给元素磷56mg/kg，分3次口服q8h，服第三次时如尿PH<6.8，则加服NaHCO32g/1.73m2，正常小儿尿磷酸盐浓度应>20mmol/L(一组18例正常小儿为44.8±4.7mmol/L)。尿—血的PCO2应大于40mmHg(5.33Kpa)。
五、硫酸钠试验 注射硫酸钠后由于远端肾小管钠流入增加及SO4—阴离子的不通透性，可增加皮质集合管H+及钾的分泌，尿PH下降，尿铵排出量增加。
方法：在低钠饮食三日后试验前12小时给氟美松1mg口服以后，静脉滴入0.2M硫酸钠,最初以1.5ml/kg的速度,以后以0.75ml/kg/1.73m2速度静点90分钟,收集3小时尿，正常小乐极生悲及反流增多型尿PH应<5.5，而排泌障碍型则>5.5。
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六、24小时尿枸椽酸测定 当Normar(1978)对RTA家系调查时发现无症状的RTA均有尿枸椽酸定量减少，而提出用此法作为筛查。
[鉴别诊断]
一、家族性低血磷性抗维生素D性佝偻病，该病与远端RTA相似，但后者除佝偻病橡皮尚有酸中毒、烦渴多尿、肾钙化或肾结石、低钾血症等，可与该病鉴别。
二、原发性甲状旁腺功亢进也可有肾钙化、肾结石、厌食多尿、便秘、生长发育差、病理性骨折，但该病多有高钙血症、血钙高、血磷低、血二氧化碳含量正常的血氯正常，可与远端RTA鉴别。
三、尿崩症 远端RTA时可因低钾血症及高钙尿症引起尿浓缩障碍，表现为烦渴多尿、尿比重低与尿崩症相似，但尿崩症患者对垂体后叶加压素敏感，且无佝偻病及酸中毒，可与远端RTA鉴别。
四、慢性肾孟肾炎也可合并肾钙化，但常有反复的泌尿系感染史，尿检查常有多数血细胞及脓细胞，尿培养有细菌生长，菌落计数在105/ml以上，但如肾实质损害严重，或无疾病晚期也可引起肾小管酸中毒，此时二者难以鉴别。
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[治疗]
主要为碱性药物治疗，纠正你谢性酸中毒，补充钾盐，不论血清钾浓度如何均应补钾，且应不纠正古巴中毒前给，常用的枸椽酸钠钾及碳酸氢钠，可用10%枸椽钠钾混合液(枸椽酸钠100g，枸椽酸钾100g，加水至1000ml)每ml含钠钾各1mmol。枸椽酸盐可很快使低枸椽酸尿纠正，使尿中钙盐溶解度增加，减少发生肾钙化有主肾结石的危险。碱性药的剂量取决于尿中排出的NaHCO3的量，应为尿中排NaHCO3+2mmol/kg.d(此为内源怀酸的量)，1-2岁小孩剂量应大，可高达10mmol/kg.d，以后可渐减量至2-3mmol/kg.d。
治疗过程中应注意以下几点：
一、钾和钠同时给，不管血钾浓度如何均应给钾，在严重低钾血症病例应在纠正酸中毒前给钾，以免诱发低钾危象。
二、在纠酸同时应尽量减少食物中的固定酸根(如CL—及SO42—)的摄入，可采用低盐饮食或低含硫蛋白的饮食。
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三、碱性药剂量应是以纠正高钙尿症及低枸椽酸尿，可根据患儿血PH值，二氧化碳结合力及24小时尿钙定量、尿枸椽酸量加以调整，尿钙排H+量应<4 mg/kg.d，对碳酸氢盐丢失量大的III型远端RTA，碱性药量应大至10mmol/kg.d。
碱性药的副作用极微，仅有1例报告可引起铜缺乏。
[预后]
与治疗开始早晚是否合理治疗和坚持治疗有关。如能早期诊断和合理治疗，则可预防严重肾钙化、间质性肾炎及肾小球损害的发生，预后良好。但任何中断治疗的做法均可使疾病复发。如能长期坚治疗，不仅酸中毒可纠正、骨病也可治愈、生长加速、钙排泄恢复正常。, 百拇医药(Sidney)
一、分类及特征：按肾小管受损部位可分为近端和远端RTA。
按病因分类：原发及继发
按有无合并酸中毒：完全性及不完全性
一般综合临床和病理生理基础分为四型。
1、 近端RTA 其原因近端肾小管重吸收HCO3—功能缺陷，当血浆HCO3—低于肾阈时完全可排出足够量的可滴定酸及铵，可使尿PH下降。此型RTA亦称II型或速度型RTA。
2、远端RTA 因不能建立远端肾小管液和血浆之间足够的PH梯度，尿PH不能下降至
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5.5以下，排可滴定酸及排铵能力下降。因本型首先被发现而称之为I型或梯度型RTA。
3、混合型即兼有近端及远端RTA的特征：
①近端肾小管重吸收NaHCO3的功能明显下降，即尿排泄HCO3—量大于滤过量的10%，但不管酸血症如何严重均不能使尿酸化(尿PH不能<5.5)，好兼有I型及II型的特点而称为I、II混合型，有人将其以特殊类型归入II型。多见于有干燥综合征及淀粉样变的成年病人。
②典型的远端RTA表现，但合并有较多的C丢失，尿排泄HCO3—的量约为滤过量的5~10%，也可达15%，有人将其以特殊类型归于III型。多见于婴儿及小小儿。
③I型与IV型合并的混合型 即有典型的I型牲不能使尿酸化(尿PH不能<5.5＝，但有高钾轿症。见于成人有或无醛固酮缺乏者如梗阻性尿路病、镰状细胞贫血，或小儿期失盐性肾上腺皮质增生者。
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4、IV型 当持续性高血钾及肾源性高血氯性酸中毒合并存在的临床疾病。多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病、肾素分泌减少、醛固酮分泌缺陷。可使 尿酸化，尿中HCO3—排泄量<10%，常为2~3%，排钾功能减低，小儿患者可随年龄增长而使酸中毒减轻。
二、近端肾小管酸中毒(II型)
本病是由于近端肾小管HCO3—再吸收不足，肾脏的HCO3—肾阈降低所致。
病因：原发性—家族遗传性及散发性
继发性—Fanconi综合征、胱氨酸病、Lowe综合征、遗传性果糖不耐受、发性及继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏、髓样囊肿病、肾移植、青紫型先天性心脏病等。
[发病机制]
正常情况下，肾小球滤过的HCO3—中的85%~90%为近端肾小管再吸收，再吸收过程中同样伴随着Na+—H+交换。当HCO3—的吸收障碍时Na+—H+交换相应减少，钠大量从尿丢失而引起低钠、脱水，HCO3—的大量丢失，造成高血氯性代谢性酸中毒，而致疲劳、厌食、呕吐及生长缓慢。
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[临床表现]
多见于男性，婴幼儿多见，常发病在1岁半以内，原发性者常是肾小管功能发育不完善的表现。生长缓慢，有酸中毒症状、如疲劳、厌食、呕吐活动时气急等，也可有缺钠、缺钾表现，缺钾是因为远端小管HCO3—增加，钾分泌增加(Na+—K+交换↑)以及酸中毒所致。本病时骨病及肾结石罕见。
[诊断]
男性，有上述症状，有高血氯性代谢性中毒时尿PH仍呈弱酸性或碱性，有条件时可做下述几种检查以确诊；
1、测定碳酸氢盐肾阈，口服NaHCO3Q4H。渐增量同时查尿PH，在尿PH>6.1时取血所得HCO3—即为HCO3—肾阈近似值，此值较正常血清HCO3—高1.5—2mmol/L。
2、计算排出的HCO3—占滤过总量的百分数：
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在血浆HCO3—浓度正常时，近端RTA排出HCO3—大于滤过量的15%，远端RTA则小于5%。
口服NaHCO31—10mEq/kg/d。每三天增加一次剂量，直至酸中毒被纠正时测定血浆及尿的HCO3—及肌酐量代入下式：
尿HCO3—排出百分比=
3、为区别远端RTA可做NH4CL负荷试验，远端RTA时阳性。
NH4CL负荷试验，NH4CL0.1/kg，服后每小时收集尿3~8小时共6次，可同时测血及尿PH。如果PH不下降至5.5以下，则为阳性，说明远端小管酸化障碍。近端RTA时与正常人一样可以降至5.5以下。
[治疗]
(1)碱制剂：量应大，5~15mmol/kg/d
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(2)钾盐：较重者应给钾盐。
(3)利尿剂：可给双氢克尿塞1.5mg~2mg/kg/d。
作用：(1)使细胞外液↓→HCO3—回收↑(2)减少排钙→血钙↑→PTH分泌↓→肾小管再吸收HCO3—↑(∵PTH抑制肾小管对HCO3—的再吸收)。
[预后]
原发性者常为自限性疾病，预后佳，但如不早期诊断可因酸中毒或低钾而死亡。
三、远端肾小管酸中毒
远端肾小管酸中毒或称I型、典型、梯度型肾小管酸中毒。
病因及分类 原发性者是指无明显系统疾病只有肾脏尿酸化缺陷者，病因不明。继发性者可继发于钙代谢紊乱如原发性甲状腺功能亢进、特发性高钙血症、维生素D中毒髓质海绵肾；自家免疫性疾病如高球蛋白血症、干燥综合征、慢性活动性肝炎，遗传性疾病如Ehlers-Danlos综合征、椭圆形红细胞增多症；药物或毒物中毒如二性霉素B及锂中毒；以及其他肝硬变、移植肾等。
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[病理]
早期肾脏正常，如酸中毒未及时控制，常发生肾钙化。钙主要沉积于肾小管基底膜与上皮细胞之间以及间质之中，而不沉积于小管腔内。可有淋巴细胞及浆细胞在肾小管及间质中浸润。也可有肾小球继发性硬化。
[发病机制]
本病主要缺陷是远端肾小管排出H+功能障碍，即排泄内源性非挥发性酸(如硫酸、磷酸等)的功能降低。
尿酸化缺陷导致酸中毒而致骨病、高钙尿、尿PH高、肾钙化及肾结石。由于是肾小管细胞内酸中毒而致枸椽酸回收增加，从而低枸椽酸尿也是肾钙化形成的重要原因。
[临床表现]
女性较多(约占70%)，成人20~40岁女性多见，小儿常在2岁以后发病。有呕吐、便秘、厌食、烦渴多尿，脱水及生长落后。肾钙化常见，肾浓缩功能减低常，慢性高血氯性酸中毒伴有碱或弱酸性尿为本病特征。
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常见症状如下：
一、生长发育落后，顽固性佝偻病或骨软化，可表现为骨痛鸭步态；
二、肾钙化或肾结石，可有典型的肾绞痛；
三、烦渴多尿及脱水；
四、泌尿系感染或间质性肾炎表现；
五、低钾血症，有时可有周期性麻痹；
六、高血氯性代谢性酸中毒伴有碱性或弱酸性尿。
除典型的远端RTA外尚有一些变异型，其临床表现如下：
1、不完全性远端RTA：首先由Corong及Davis(1919)报告，本病患者无全身酸中毒。早期症状不明显，常因有肾钙化、肾结石或泌尿系统感染而被发现，或因对完全性远端RTA家系调查而发现。患儿排H+功能在量上与正常人无明显区别，但质上异常即排铵比例大，以代偿其有限的排滴定酸的能力。此型可用NH4CL负荷试验诊断。服NH4CL的正常人尿PH可<5.0，而本病患者尿PH不能<5.4。在小儿还有报告测尿中枸椽酸含量来诊断无症状的本型患者。Norman(1978)报告测尿枸椽酸含量优于其他筛选远端RTA的方法。有人提出完全性与不完全性RTA是同一疾病的不同时期，其唯一的区别是排铵的能力，这取决于GFR的水平。
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2、远端RTA伴神经性耳聋：至今已报告有6个家系23例病人，为常染色体隐性遗传，男女均可得病，出现耳聋的时间可以从生后直至晚期。
3、远端RTA伴有NaHCO3大量丢失，又称III型RTA，见于婴儿，症状出现早，可早至生后一个月，多尿明显，随年龄增长HCO3—丢失可减少，纠正酸中毒所需碱剂量也可因此减少。
[诊断]
因本病症状复杂，表现不一，故诊断较难，但典型病例诊断不难。对表现有生长发育落后、顽固性佝偻病、肾钙化或肾结石、烦渴多尿及低钾血症或周期麻痹的患儿应做进一步检查以明确诊断。
一、首先应检查是否存在慢性代谢性酸中酸。远端RTA酸中毒较近端RTA严重，CO2结合力常在16mmol/L以下，当确定有酸中毒时应测尿PH值(最好用PH计测定较准确)，在明显酸中毒的情况下尿PH却呈碱性、中性或弱酸性(PH5.8~7.4)据此可诊断，不需再作NH4CL负荷试验。在不完全性远端RTA时应做NH4CL负荷证实。远端RTA在顿服NH4CL0.1g/kg，1~8小时后尿PH不能下降小于5.5，但NH4CL剂量必须使血HCO3—浓度下降4~5mmol/L，小儿至少下降至20mmol/L，婴儿至少下降至18mmol/L。
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二、计算排出的HCO3—占滤过总量的百分比(见近端RTA章)
三、测定在不同浓度血NaHCO3情况下测尿PH值作图。以尿PH为纵坐标，血清NaHCO3浓度为横坐标。远端RTA时NaHCO3血浓度下降而尿PH值下降甚微。近端RTA时典线只是正常小儿曲线的左移，随着NaHCO3浓度下降，尿PH值也达到低限度。
四、尿二氧化碳分压(PCO2)测定 反映远肾单位H+及维持[H+]梯度的能力。最大碱性尿(PH>7.8时)测尿PCO2是远端小管分泌H+的直接结果。由于远端小管管腔膜侧缺乏碳酸酐酶，分泌的H+与管腔中的HCO3—形成的H2CO3不能很快脱水形成CO2进入细胞内，在到达远肾单位以下时分解成CO2后又不能被吸收，从而尿中PCO2增高。但在远端RTA时由于泌H+障碍，H2CO3生成减少，故PCO2 降低。
1、NaHCO3负荷试验 口服NaHCO33mmol/kg，同时鼻内吸入去氨加压素10~20mg将使试验可靠。正常小儿PCO2可达46.1±3.7mHgo在远端RTA时PCO2常低。
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2、中性磷酸盐负荷试验 此为一重要的评价远端RTA功能的试验。在尿PH6.8时一半的磷酸盐为酸性磷酸盐(NaH2PO4)，可供给H+，H++HCO3—作用生成CO2，使尿PCO2升高。
方法：给元素磷56mg/kg，分3次口服q8h，服第三次时如尿PH<6.8，则加服NaHCO32g/1.73m2，正常小儿尿磷酸盐浓度应>20mmol/L(一组18例正常小儿为44.8±4.7mmol/L)。尿—血的PCO2应大于40mmHg(5.33Kpa)。
五、硫酸钠试验 注射硫酸钠后由于远端肾小管钠流入增加及SO4—阴离子的不通透性，可增加皮质集合管H+及钾的分泌，尿PH下降，尿铵排出量增加。
方法：在低钠饮食三日后试验前12小时给氟美松1mg口服以后，静脉滴入0.2M硫酸钠,最初以1.5ml/kg的速度,以后以0.75ml/kg/1.73m2速度静点90分钟,收集3小时尿，正常小乐极生悲及反流增多型尿PH应<5.5，而排泌障碍型则>5.5。
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六、24小时尿枸椽酸测定 当Normar(1978)对RTA家系调查时发现无症状的RTA均有尿枸椽酸定量减少，而提出用此法作为筛查。
[鉴别诊断]
一、家族性低血磷性抗维生素D性佝偻病，该病与远端RTA相似，但后者除佝偻病橡皮尚有酸中毒、烦渴多尿、肾钙化或肾结石、低钾血症等，可与该病鉴别。
二、原发性甲状旁腺功亢进也可有肾钙化、肾结石、厌食多尿、便秘、生长发育差、病理性骨折，但该病多有高钙血症、血钙高、血磷低、血二氧化碳含量正常的血氯正常，可与远端RTA鉴别。
三、尿崩症 远端RTA时可因低钾血症及高钙尿症引起尿浓缩障碍，表现为烦渴多尿、尿比重低与尿崩症相似，但尿崩症患者对垂体后叶加压素敏感，且无佝偻病及酸中毒，可与远端RTA鉴别。
四、慢性肾孟肾炎也可合并肾钙化，但常有反复的泌尿系感染史，尿检查常有多数血细胞及脓细胞，尿培养有细菌生长，菌落计数在105/ml以上，但如肾实质损害严重，或无疾病晚期也可引起肾小管酸中毒，此时二者难以鉴别。
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[治疗]
主要为碱性药物治疗，纠正你谢性酸中毒，补充钾盐，不论血清钾浓度如何均应补钾，且应不纠正古巴中毒前给，常用的枸椽酸钠钾及碳酸氢钠，可用10%枸椽钠钾混合液(枸椽酸钠100g，枸椽酸钾100g，加水至1000ml)每ml含钠钾各1mmol。枸椽酸盐可很快使低枸椽酸尿纠正，使尿中钙盐溶解度增加，减少发生肾钙化有主肾结石的危险。碱性药的剂量取决于尿中排出的NaHCO3的量，应为尿中排NaHCO3+2mmol/kg.d(此为内源怀酸的量)，1-2岁小孩剂量应大，可高达10mmol/kg.d，以后可渐减量至2-3mmol/kg.d。
治疗过程中应注意以下几点：
一、钾和钠同时给，不管血钾浓度如何均应给钾，在严重低钾血症病例应在纠正酸中毒前给钾，以免诱发低钾危象。
二、在纠酸同时应尽量减少食物中的固定酸根(如CL—及SO42—)的摄入，可采用低盐饮食或低含硫蛋白的饮食。
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三、碱性药剂量应是以纠正高钙尿症及低枸椽酸尿，可根据患儿血PH值，二氧化碳结合力及24小时尿钙定量、尿枸椽酸量加以调整，尿钙排H+量应<4 mg/kg.d，对碳酸氢盐丢失量大的III型远端RTA，碱性药量应大至10mmol/kg.d。
碱性药的副作用极微，仅有1例报告可引起铜缺乏。
[预后]
与治疗开始早晚是否合理治疗和坚持治疗有关。如能早期诊断和合理治疗，则可预防严重肾钙化、间质性肾炎及肾小球损害的发生，预后良好。但任何中断治疗的做法均可使疾病复发。如能长期坚治疗，不仅酸中毒可纠正、骨病也可治愈、生长加速、钙排泄恢复正常。, 百拇医药(Sidney)