老年人慢性硬脑膜下血肿
[内容提要] 报告30例经脑CT扫描证实的慢性硬脑膜下血肿(CSH)，其中4例获尸检。18例(占60%)有不同程度的外伤史，高颅压症较轻。13例(43%)初诊为颅内占位性病变。类似脑血管病或其他占57%。脑CT扫描对CSH诊断效果好。26例手术治愈，保守治疗4例均死亡。结合文献讨论了外伤与CSH形成、CT扫描及其治疗。
[主题词] 血肿 硬膜下 断层摄影术 X线计算机 老年人
Chronic Subdural Hematoma in Aged Patients
(Including ab Cases and a Review. )
Sun Bin. et al
[Abstract] 30 aged patient's with chronic subdural Hematoma (CSH) examined by CT scan were reported. In them 26 cases were operated on and conservative treatment Performed for 4 cases who had been gained postmortem diagnosis during 1980 to 1989 18 cases (60%) had a history of trauma in different degree. In all Patients, the features of increased intracranial pressure were not prominent. 43% cases of tbe patients showed appearance just like the intracranial space occcupying lesion and the rest 57% cases were similar to the cerebrovascular disease or the other.
, 百拇医药
As for the diagnosis of CSH in the elderly, CT scan have been very useful. It is emphasized . that there is a satisfying results in the burr hole and drainage for surgical treatment of aged patients with CSH.
The trauma playing a role in the formation of CSH in the elderly was discussed and the literatures on CSH were also reviewed.
[Key words] Hematoma subdural Tomography X-ray computed Aged
, 百拇医药 老年人慢性硬脑膜下血肿(CSH)往往因临床症状和体征不典型而延误诊治，尤其未追溯到外伤史者更容易被忽视。本病如能及时诊断，手术效果良好。为提高对老年人CSH的识别，将我院1980~1989年间收治的30例CSH进行回顾并复习有关文献。
临床资料
1. 性别与年龄： 男29例，女1例；60~69岁，18例，70岁以上12例，平均68岁。
2. 外伤史： 18例有外伤史，自外伤至明确诊断1~3个月15例，最长1例为2.5年。12例无明确外伤史。
3. 主要症状与体征： 头痛(19例)，呕吐(15)，偏瘫或无力(15)，失语(6))，尿失禁(3)，反应迟钝(9)，意识障碍(8)，脑疝形成(4)，癫痫(2)，一侧或双侧病理征阳性(11)。
4. 辅助检查： 8例手术前CSF检查，4例颅压>200㎜H2O；EEG检查7例，轻度或普遍性异常各2例，3例在正常范围。
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30例均经脑CT扫描，病灶呈低密度者23例(77%)，混合密度者7例(23%)，(6/8例注射对比剂有加强)。24例血肿呈新月形，22例同侧脑室不同程度受压等和向对侧移位。经手术证实病灶位于单侧额顶颞部26例，双侧额顶部2例，一侧顶枕部2例。累及额顶叶者占2/3。
5. 手术方法与效果： 21例行钻孔引流术，开颅清除血肿和部分囊壁切除5例。血肿平均120ml。22例痊愈，4例好转，4例内科保守治疗均死亡，获尸检诊断。
讨论
通常依据头痛、呕吐，不同程度肢体瘫痪和精神智力改变，结合有无外伤史来诊断CSH。但由于老年的颅内代偿机制，一般出现症状偏晚，轻度外伤被忽略，头痛、呕吐者少，而肢体瘫痪和精神智力症状突出，所以给诊断带来困难。在CT问世前约1/4~1/3CSH病例因初诊有误而死亡。大部分误为肿瘤、脑血管病、癫痫及昏迷待查[1，3]。
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头部外伤后发生硬脑膜下血肿者约占1%，形成慢性者报道不一，1/2~1/3的CSH有直接或间接外伤史[1，4]。临床上老年人常缺少明确的外伤史，本组12例(40%)即无明确外伤史。这是导致延误诊断的重要因素。郑氏(1985)强调要重视老年跌倒史，包括醉酒史，应仔细询问。尽管老年CSH的发生率尚无可靠的流行病学资料，但60~70岁的老年CSH绝对数最高，且主要发生于男性[9]。根据Spallone等[4]报道，应用CT之前75岁以上组比51~60岁组的例数明显少，而有CT之后则例数比较接近。因此，可以说既往有关CSH发生率的一些报道，很可能都低于实际发生率。
老年CSH病程长，在头部外伤后数周才产生症状。本组1例病程长达2.5年。大部分作者认为与老年性脑萎缩有关。由于脑萎缩使脑与颅骨之间隙相对加大，颅内压减低，桥静脉充盈、张力高，同时老年人血管脆性亦增加，即使轻度外伤也容易出血，且不容易自行停止，出血量不断扩大形成血肿。肝脏和前列腺机能不良可导致激素紊乱，拟或伴凝血机制障碍，有利于血肿形成和扩大，示为血肿的促发因素。由于老年脑萎缩、皮层塌陷，所以能耐受较大血肿而无颅压增高，不出现症状，故其病程较长。此间隔期通常为1~3个月，平均5周左右[1，5~7]。本组18例有外伤史者，15例符合该规律。Kotwica等(7)报道92例CSH中8例病程>1年，其中1例竟达15年，其头颅平片示血肿壁钙化，手术见囊壁厚25mm。国内尚有报道病程长达20年者。
, 百拇医药
CSH常缺乏特征性临床表现，入院时误诊率高达40%[2]。本组13例初诊接近诊断(占43%)，即考虑为颅内血肿或占位性病变(其中11例有外伤史)，10例误为脑血管病(5例有外伤史)，另7例中昏迷待查3例、其它4例(2/7有外伤史)。Cameron报道114例CSH，其中92%有以下三种表现：轻偏瘫；人格或智能改变；高颅压症状[8]。
在辅助检查中，头颅平片、EEG、脑同位素扫描、头颅声及CSF检查，都可能有助于CSH的诊断。但特异性都不够高。目前最有受欢迎的是脑CT扫描。国内大中城市已普及CT仪，只要怀疑到CSH即可及时检查。其CT表现为颅骨内板下病灶呈新月形、半月形、双凸镜形或不规则低密度区，也可为等密度、高密度或混合密度区。高密度灶X线衰减系数为35~45EMIu(或﹥40HU)，平均病程3.7周；等密度为14~24EMIu(35~39HU)，平均8.2周；低密度者4~14EMIu(﹤34HU)，平均6.3周。等密度血肿在亚急性组多见(占70%)，低密度灶占CSH的70%[2，13]。本组中低密度病灶占76%，双侧病灶2例。然而，也有经脑CT扫描漏诊血肿的报道， (Dublin 等，Pomeranz等，1984)，指出双侧顶部血肿容易漏诊。本组1例术后复查CT时发现对侧亦有血肿。头颅CT检查对硬脑膜下血肿约10%假阴性 [11]。Pomeranz报告1例经两次脑CT检查而漏诊的顶部CSH。Karasawah[13]研究并推荐静脉注射对比剂后6~24小时行延迟性脑CT扫描，发现24小时后血清内对比剂消失，而硬脑膜下仍有对比剂聚集(121~232ug/ml)，对等密度和低密度灶均有较好效果。也许这样可以替代脑血管造影或MRI检查。
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关于CSH的手术与非手术治疗尚有不同意见。Hirai等(1989)在239例中13例采用内科治疗。Nishimura等(1989)对老年痴呆中CSH，认为高龄患者用高渗药物是首选的非手术疗法。致所以认为老年不适于手术是基于术后容易产生合并症和与麻醉有关的问题。但绝大部分作者都主张手术治疗。翟氏(1982)采用局麻下锥孔方法治疗34例，29例治愈[12]。Sp al lone 等[4]总结455例CSH，其中75岁以上35例，发现老年人外伤后无症状间隔期相对短，双侧病灶较多见，术后临床症状好转明显，并发症和再发血肿在老年组更常见，但无统计学意义。并对25例经平均4.5年随访，肯定了钻孔引流的手术方法。强调术后复查CT。本组26例手术效果良好，无一例复发。非手术治疗死亡的4例，1例误为食道癌脑转移，放弃手术，2例按脑血管病治疗无效，另1例90岁女性，因全身衰竭、电解质紊乱失去手术机会。
我们的体会是：①对有难以定位的肢体功能障碍和精神智力改变的老年，不可忽略CSH，若及时诊断可延长寿命数年或更长，并提高生存质量。②对老年卒中，若病程在6周以上而病情仍有进展者，不论有无外伤史，均应进一步检查；③在诊断老年颅内占位性病变时，必需排除CSH之可能；④CT扫描高度怀疑CSH者，可采用注射对比剂延迟CT扫描方法，既可避免脑血管造影的危险性，又比MRI检查节约。⑤重视外伤史，但不能因无外伤史而忽略老年的CSH。
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参考文献
1. 刘双国，慢性硬膜下血肿的流行病学。国外医学参考资料(神经病学神经外科学分册)1977；2：61.
2. 陈建良，慢性硬膜下血肿的某些进展(综述)，国外医学(神经病学神经外科学分册)1987；4：182.
3.Patrick D，Cates PC. Chronic subdural hematoma in the elderly Age and Ageing 1984；13：367.
4.Spal Lone A， et al . Chronlc subdural hematoma in extremely aged patients.Eur Neurol 1989；29：18.
5.黄志云，等. 慢性硬膜下血肿的若干问题探讨 中国神经精神疾病杂志 1984；10(6)：337
, http://www.100md.com
6.杨涵铭，慢性硬脑膜下血肿(综述)国外医学(神经病学神经外科学分册) 1984：3：116
7.Kotwica Z，Brzezinski J . A long course of chronic subdral hematoma. Acta Neurochir 1987；85(1~2)：44
8.Cameron MM. chronic subdural hematoma：A revew of 114 cases J Neurol Neurosurg Psychiat 1978；41：834
9.Fogelholm R，et al. chronic subdural hematoma in adults. J Neurosurg 1975；42：43.
10.Markaldel MD Chronic Subdural Hematoma： A Review J Neurosurg 1981；54：637
, 百拇医药
11.Forbes CS ，et al. Computed tomography in the evaluation of subdural hematomaw Radiology 1978；126：143
12.翟允昌，等. 关于慢性硬脑膜下血肿的治疗和其发病机制的探讨 中华神经精神科杂志 1982；15(1)：20
13.Karasawa H，et al. Chronic sudbural hematomas. Neuroradiology 1987；29：36.
Chronic Subdural Hematoma in Aged Patients
(Including ab Cases and a Review. )
Sun Bin. et al
, http://www.100md.com
Abstract 30 aged patient's with chronic subdural Hematoma (CSH) examined by CT scan were reported. In them 26 cases were operated on and conservative treatment Performed for 4 cases who had been gained postmortem diagnosis during 1980 to 1989 18 cases (60%) had a history of trauma in different degree. In all Patients, the features of increased intracranial pressure were not prominent. 43% cases of tbe patients showed appearance just like the intracranial space occcupying lesion and the rest 57% cases were similar to the cerebrovascular disease or the other.
, 百拇医药
As for the diagnosis of CSH in the elderly, CT scan have been very useful. It is emphasized . that there is a satisfying results in the burr hole and drainage for surgical treatment of aged patients with CSH.
The trauma playing a role in the formation of CSH in the elderly was discussed and the literatures on CSH were also reviewed.
Key words Hematoma subdural Tomography X-ray computed Aged
中国人民解放军总医院神经内科(北京100853), 百拇医药
[主题词] 血肿 硬膜下 断层摄影术 X线计算机 老年人
Chronic Subdural Hematoma in Aged Patients
(Including ab Cases and a Review. )
Sun Bin. et al
[Abstract] 30 aged patient's with chronic subdural Hematoma (CSH) examined by CT scan were reported. In them 26 cases were operated on and conservative treatment Performed for 4 cases who had been gained postmortem diagnosis during 1980 to 1989 18 cases (60%) had a history of trauma in different degree. In all Patients, the features of increased intracranial pressure were not prominent. 43% cases of tbe patients showed appearance just like the intracranial space occcupying lesion and the rest 57% cases were similar to the cerebrovascular disease or the other.
, 百拇医药
As for the diagnosis of CSH in the elderly, CT scan have been very useful. It is emphasized . that there is a satisfying results in the burr hole and drainage for surgical treatment of aged patients with CSH.
The trauma playing a role in the formation of CSH in the elderly was discussed and the literatures on CSH were also reviewed.
[Key words] Hematoma subdural Tomography X-ray computed Aged
, 百拇医药 老年人慢性硬脑膜下血肿(CSH)往往因临床症状和体征不典型而延误诊治，尤其未追溯到外伤史者更容易被忽视。本病如能及时诊断，手术效果良好。为提高对老年人CSH的识别，将我院1980~1989年间收治的30例CSH进行回顾并复习有关文献。
临床资料
1. 性别与年龄： 男29例，女1例；60~69岁，18例，70岁以上12例，平均68岁。
2. 外伤史： 18例有外伤史，自外伤至明确诊断1~3个月15例，最长1例为2.5年。12例无明确外伤史。
3. 主要症状与体征： 头痛(19例)，呕吐(15)，偏瘫或无力(15)，失语(6))，尿失禁(3)，反应迟钝(9)，意识障碍(8)，脑疝形成(4)，癫痫(2)，一侧或双侧病理征阳性(11)。
4. 辅助检查： 8例手术前CSF检查，4例颅压>200㎜H2O；EEG检查7例，轻度或普遍性异常各2例，3例在正常范围。
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30例均经脑CT扫描，病灶呈低密度者23例(77%)，混合密度者7例(23%)，(6/8例注射对比剂有加强)。24例血肿呈新月形，22例同侧脑室不同程度受压等和向对侧移位。经手术证实病灶位于单侧额顶颞部26例，双侧额顶部2例，一侧顶枕部2例。累及额顶叶者占2/3。
5. 手术方法与效果： 21例行钻孔引流术，开颅清除血肿和部分囊壁切除5例。血肿平均120ml。22例痊愈，4例好转，4例内科保守治疗均死亡，获尸检诊断。
讨论
通常依据头痛、呕吐，不同程度肢体瘫痪和精神智力改变，结合有无外伤史来诊断CSH。但由于老年的颅内代偿机制，一般出现症状偏晚，轻度外伤被忽略，头痛、呕吐者少，而肢体瘫痪和精神智力症状突出，所以给诊断带来困难。在CT问世前约1/4~1/3CSH病例因初诊有误而死亡。大部分误为肿瘤、脑血管病、癫痫及昏迷待查[1，3]。
, http://www.100md.com
头部外伤后发生硬脑膜下血肿者约占1%，形成慢性者报道不一，1/2~1/3的CSH有直接或间接外伤史[1，4]。临床上老年人常缺少明确的外伤史，本组12例(40%)即无明确外伤史。这是导致延误诊断的重要因素。郑氏(1985)强调要重视老年跌倒史，包括醉酒史，应仔细询问。尽管老年CSH的发生率尚无可靠的流行病学资料，但60~70岁的老年CSH绝对数最高，且主要发生于男性[9]。根据Spallone等[4]报道，应用CT之前75岁以上组比51~60岁组的例数明显少，而有CT之后则例数比较接近。因此，可以说既往有关CSH发生率的一些报道，很可能都低于实际发生率。
老年CSH病程长，在头部外伤后数周才产生症状。本组1例病程长达2.5年。大部分作者认为与老年性脑萎缩有关。由于脑萎缩使脑与颅骨之间隙相对加大，颅内压减低，桥静脉充盈、张力高，同时老年人血管脆性亦增加，即使轻度外伤也容易出血，且不容易自行停止，出血量不断扩大形成血肿。肝脏和前列腺机能不良可导致激素紊乱，拟或伴凝血机制障碍，有利于血肿形成和扩大，示为血肿的促发因素。由于老年脑萎缩、皮层塌陷，所以能耐受较大血肿而无颅压增高，不出现症状，故其病程较长。此间隔期通常为1~3个月，平均5周左右[1，5~7]。本组18例有外伤史者，15例符合该规律。Kotwica等(7)报道92例CSH中8例病程>1年，其中1例竟达15年，其头颅平片示血肿壁钙化，手术见囊壁厚25mm。国内尚有报道病程长达20年者。
, 百拇医药
CSH常缺乏特征性临床表现，入院时误诊率高达40%[2]。本组13例初诊接近诊断(占43%)，即考虑为颅内血肿或占位性病变(其中11例有外伤史)，10例误为脑血管病(5例有外伤史)，另7例中昏迷待查3例、其它4例(2/7有外伤史)。Cameron报道114例CSH，其中92%有以下三种表现：轻偏瘫；人格或智能改变；高颅压症状[8]。
在辅助检查中，头颅平片、EEG、脑同位素扫描、头颅声及CSF检查，都可能有助于CSH的诊断。但特异性都不够高。目前最有受欢迎的是脑CT扫描。国内大中城市已普及CT仪，只要怀疑到CSH即可及时检查。其CT表现为颅骨内板下病灶呈新月形、半月形、双凸镜形或不规则低密度区，也可为等密度、高密度或混合密度区。高密度灶X线衰减系数为35~45EMIu(或﹥40HU)，平均病程3.7周；等密度为14~24EMIu(35~39HU)，平均8.2周；低密度者4~14EMIu(﹤34HU)，平均6.3周。等密度血肿在亚急性组多见(占70%)，低密度灶占CSH的70%[2，13]。本组中低密度病灶占76%，双侧病灶2例。然而，也有经脑CT扫描漏诊血肿的报道， (Dublin 等，Pomeranz等，1984)，指出双侧顶部血肿容易漏诊。本组1例术后复查CT时发现对侧亦有血肿。头颅CT检查对硬脑膜下血肿约10%假阴性 [11]。Pomeranz报告1例经两次脑CT检查而漏诊的顶部CSH。Karasawah[13]研究并推荐静脉注射对比剂后6~24小时行延迟性脑CT扫描，发现24小时后血清内对比剂消失，而硬脑膜下仍有对比剂聚集(121~232ug/ml)，对等密度和低密度灶均有较好效果。也许这样可以替代脑血管造影或MRI检查。
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关于CSH的手术与非手术治疗尚有不同意见。Hirai等(1989)在239例中13例采用内科治疗。Nishimura等(1989)对老年痴呆中CSH，认为高龄患者用高渗药物是首选的非手术疗法。致所以认为老年不适于手术是基于术后容易产生合并症和与麻醉有关的问题。但绝大部分作者都主张手术治疗。翟氏(1982)采用局麻下锥孔方法治疗34例，29例治愈[12]。Sp al lone 等[4]总结455例CSH，其中75岁以上35例，发现老年人外伤后无症状间隔期相对短，双侧病灶较多见，术后临床症状好转明显，并发症和再发血肿在老年组更常见，但无统计学意义。并对25例经平均4.5年随访，肯定了钻孔引流的手术方法。强调术后复查CT。本组26例手术效果良好，无一例复发。非手术治疗死亡的4例，1例误为食道癌脑转移，放弃手术，2例按脑血管病治疗无效，另1例90岁女性，因全身衰竭、电解质紊乱失去手术机会。
我们的体会是：①对有难以定位的肢体功能障碍和精神智力改变的老年，不可忽略CSH，若及时诊断可延长寿命数年或更长，并提高生存质量。②对老年卒中，若病程在6周以上而病情仍有进展者，不论有无外伤史，均应进一步检查；③在诊断老年颅内占位性病变时，必需排除CSH之可能；④CT扫描高度怀疑CSH者，可采用注射对比剂延迟CT扫描方法，既可避免脑血管造影的危险性，又比MRI检查节约。⑤重视外伤史，但不能因无外伤史而忽略老年的CSH。
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参考文献
1. 刘双国，慢性硬膜下血肿的流行病学。国外医学参考资料(神经病学神经外科学分册)1977；2：61.
2. 陈建良，慢性硬膜下血肿的某些进展(综述)，国外医学(神经病学神经外科学分册)1987；4：182.
3.Patrick D，Cates PC. Chronic subdural hematoma in the elderly Age and Ageing 1984；13：367.
4.Spal Lone A， et al . Chronlc subdural hematoma in extremely aged patients.Eur Neurol 1989；29：18.
5.黄志云，等. 慢性硬膜下血肿的若干问题探讨 中国神经精神疾病杂志 1984；10(6)：337
, http://www.100md.com
6.杨涵铭，慢性硬脑膜下血肿(综述)国外医学(神经病学神经外科学分册) 1984：3：116
7.Kotwica Z，Brzezinski J . A long course of chronic subdral hematoma. Acta Neurochir 1987；85(1~2)：44
8.Cameron MM. chronic subdural hematoma：A revew of 114 cases J Neurol Neurosurg Psychiat 1978；41：834
9.Fogelholm R，et al. chronic subdural hematoma in adults. J Neurosurg 1975；42：43.
10.Markaldel MD Chronic Subdural Hematoma： A Review J Neurosurg 1981；54：637
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11.Forbes CS ，et al. Computed tomography in the evaluation of subdural hematomaw Radiology 1978；126：143
12.翟允昌，等. 关于慢性硬脑膜下血肿的治疗和其发病机制的探讨 中华神经精神科杂志 1982；15(1)：20
13.Karasawa H，et al. Chronic sudbural hematomas. Neuroradiology 1987；29：36.
Chronic Subdural Hematoma in Aged Patients
(Including ab Cases and a Review. )
Sun Bin. et al
, http://www.100md.com
Abstract 30 aged patient's with chronic subdural Hematoma (CSH) examined by CT scan were reported. In them 26 cases were operated on and conservative treatment Performed for 4 cases who had been gained postmortem diagnosis during 1980 to 1989 18 cases (60%) had a history of trauma in different degree. In all Patients, the features of increased intracranial pressure were not prominent. 43% cases of tbe patients showed appearance just like the intracranial space occcupying lesion and the rest 57% cases were similar to the cerebrovascular disease or the other.
, 百拇医药
As for the diagnosis of CSH in the elderly, CT scan have been very useful. It is emphasized . that there is a satisfying results in the burr hole and drainage for surgical treatment of aged patients with CSH.
The trauma playing a role in the formation of CSH in the elderly was discussed and the literatures on CSH were also reviewed.
Key words Hematoma subdural Tomography X-ray computed Aged
中国人民解放军总医院神经内科(北京100853), 百拇医药