补肾祛瘀法治疗妇科疾病之我见
从事中医妇科医疗、教学、科研工作40年来，通过大量的临床、科研总结，我认为妇科之疾与肾亏瘀阻有很大的关系，因而提出补肾祛瘀的治疗法则，并在临床上运用取得较好疗效。依据主要有以下几点：
一、从临床统计看肾亏瘀阻在妇科疾病中的重要地位
从临床上常见的几种妇科疾病来分析肾亏与瘀阻的关系。如对257例不孕症的临床分析(“辨证治疗不孕症257例临床报道”，见1987年《中医杂志》第10期)中，肾亏不足者有71例，占27.63%；脾肾亏损者有33例，占12.84%；肝肾亏损者有30例，占11.67%；三者均与肾有关，三者相加共占52.14%，这说明肾在不孕中占有主导地位。另外，再以与瘀有关的数字统计来分析，瘀血阻滞者有76例，占29.6%；肝郁气滞者19例占7.39%；寒湿凝滞者75例，占29.2%，三者相加约占66.14%，这些数字就足以说明不孕症中肾虚与血瘀是占有重要地位的。再如输卵管梗阻，由于输卵管因素而致不孕者约占不孕症中的40%，我统计了87例输卵管梗阻的治疗情况，辨证分为气滞血瘀、寒湿瘀滞、痰湿瘀滞、气虚血瘀、热盛瘀阻五型，这五型中均离不开“瘀”字，87例患者中有40例(占45.97%)还兼有不同的肾虚症状，可见肾虚与血瘀在本病中所占有的重要地位。经治疗有75例妊娠，妊娠率为86.2%。
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子宫内膜异位症是妇科中的常见病，我用补肾祛瘀法，自拟内异消(“补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症的临床研究”，见1997年《中医杂志》第5期)治疗258例，结果有效率为92.64%，不孕治愈率62.39%，临床观察中还与丹那唑进行了对照(“补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症的临床观察”，见1998年《中国中西医结合杂志》第3期)，发现在改善痛经症状方面两者无明显异常，但在治愈不孕症方面，内异消显著优于丹那唑。在黄体功能不健方面，肾亏与瘀阻同样占有很重要的地位，整理72例进行报道(“扶黄煎为主治疗黄体不健型不孕症72例”，见1991年《中国医药学报》第2期)，属肾亏瘀阻者占72%，经治疗后总有效率为94.44%，妊娠率达84.7%。
除上述诸常见病证分析外，临床上还有月经不调、崩漏、功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合症等常见妇科疾病，属于肾亏瘀阻者均占有相当多的比例。
二、从理论上探讨肾亏与瘀阻的关系
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肾为藏精之脏，五脏六腑之精皆藏于此，精可化血，故有精血同源之说。如果肾精充足，冲任胞宫得以濡养，血海会依时满盈，经水调畅，如期而行，易受孕有子，反之如果肾亏精少，肾气不足，则冲任胞脉失于濡养，冲任气血不畅，气血易停滞而为瘀阻，瘀阻脉络影响两精相抟故不孕，根据此病机我提出肾亏瘀阻的观点，主张用补肾祛瘀法，既补肾又祛瘀。如果一味祛瘀攻伐，则会损伤正气，伤及精血，妨碍气血流畅，故应保护正气，维护肾气，扶助精血，治疗时用补肾之药。肾充精足，气血充沛，冲任胞宫得以濡养，肾盛阳充能温煦脾阳，脾肾机能振奋，脏腑功能正常，既能生血，又使生殖功能正常，系胎有力孕后不易流产。据我临床观察，经我治愈的不孕症患者流产率很低(5%以下)，较正常妊娠流产率10～18%的统计数低得多。
我提出这种肾亏瘀阻的观点，从现代医学的研究亦能得以支持。中医讲的血瘀证，实验发现血液出现高凝状态。以子宫内膜异位症患者为例，患者的凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原的降解产物提高，这说明血液呈高凝状态，血循环不良，可影响卵巢的血供，使卵巢的内分泌功能受到影响，会出现月经不调，如果给予补肾祛瘀药治疗，则血液高凝状态得以改善，卵巢的功能就会恢复正常。现代药理研究发现，补肾药有类激素样作用，如仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉等，能使雌性大鼠垂体前叶、卵巢、子宫的重量明显增加，改善下丘脑-垂体-性腺轴的功能，使卵巢的内分泌功能渐趋正常；又研究发现，活血化瘀药可扩张血管，增加器官的血流量，改善患者的高凝血状态，并抑制血小板凝集，增加纤溶酶活性，促进已形成的纤维蛋白的溶解，改善血液循环，提高血浆的渗透压，使细胞外液流向血管内而稀释血液，血黏度下降，增加了血液的活性，从而改变了输卵管、子宫的内环境。所以在治疗此类疾病时，将补肾与祛瘀药配伍应用，可助孕有子。治疗不孕症的关键是要大胆用药，不可半途更法改方，用药时间略长(一般在3个月以上)才可见效机。
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三、从实验室研究证实肾亏与瘀阻的客观性
为了进一步研究补肾祛瘀法在妇科疾病中的疗效，我们申请了国家自然基金的课题、上海市科委的课题、上海市卫生局的课题等。通过实验室研究，证实补肾祛瘀法的临床疗效是客观实际的。现以治疗子宫内膜异位症的“内异消”的实验结果为例，进行一下粗略分析。内异消的主要组成是三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、穿山甲、菟丝子、仙灵脾等。从临床观察中发现，子宫内膜异位症患者的血液具有浓、黏、厚、聚的特点，所以用内异消方进行用药前后的对照比较，结果治疗后血液流变学、内分泌功能、体液免疫等方面的异常指标都得到了显著的改善。用家兔进行实验，设立内异消治疗组与丹那唑对照组，结果在改变异常的血液流变学方面，治疗组与对照组相比，全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉等指标显著降低，说明内异消能改善异常的血液流变，同时观察发现种植灶异位子宫内膜重量显著减轻，组织有萎缩迹象；在调节内分泌方面，内异消对低下的FSH、LH、E2水平有显著升高作用，优于丹那唑对照组，这表明补肾祛瘀之内异消能纠正异常的内分泌水平，且有双相调节作用。实验还观察了内异消对ER(雌激素受体)与PR(孕激素受体)的影响：异位内膜存在有ER与PR，兔造模后观察治疗前后对异位内膜ER与PR的影响，实验前后两组ER无明显改变，但内异消组、丹那唑组PR均明显下降，另观察ER与PR阳性面积，内异消组与丹那唑组PR面积均较小，这说明内异消与丹那唑一样是通过与PR结合而起作用，达到抑制异位内膜的生长，使内异灶受到抑制。总之，实验结果表明内异消治疗子宫内膜异位症可通过降低异位内膜的雌激素、孕激素受体数量而产生治疗效果，推测内异消作用机制可能是干扰受体蛋白的合成，阻止子宫内膜的生成，从而达到治疗效果的。此外，用大鼠观察内异消的镇痛作用，发现疼痛与β-EP(β一内啡肽)和前列腺素(主要是TXB2，6-KeTo一PG1a)变化有关。通过大鼠实验，内异症模型组下丘脑β-EP是低水平，垂体中呈高水平，血浆中无变化；内异消治疗组血浆及下丘脑β-EP水平明显升高，垂体中有所下降，说明内异消通过提高下丘脑β-EP水平，产生镇痛作用并提高外周血浆中β-EP的含量协助调节子宫功能。因子宫是β-EP的靶器官，实验鼠内异症模型组血浆TXB2，6-KeTo—PG1a增高，治疗组明显下降，说明内异消降低二者水平使之比例协调，改善子宫收缩过度或子宫缺血，从而缓解疼痛。
综上所述，肾藏精，肾精是生殖发育的物质基础，肾精不足则会引起月经不调、痛经、闭经、不孕等病证。又精化血，精血同源，精亏血少、血虚不足、血行缓慢皆可致瘀，瘀阻而致痛经、月经不调、不孕、癥瘕等病证，这些病均是妇科中的常见病，因而补肾祛瘀法是治疗妇科疾病的常用方法之一。通过上述介绍，谈出我的观点，供同道们参考、指正。(上海中医药大学附属龙华医院李祥云), 百拇医药
一、从临床统计看肾亏瘀阻在妇科疾病中的重要地位
从临床上常见的几种妇科疾病来分析肾亏与瘀阻的关系。如对257例不孕症的临床分析(“辨证治疗不孕症257例临床报道”，见1987年《中医杂志》第10期)中，肾亏不足者有71例，占27.63%；脾肾亏损者有33例，占12.84%；肝肾亏损者有30例，占11.67%；三者均与肾有关，三者相加共占52.14%，这说明肾在不孕中占有主导地位。另外，再以与瘀有关的数字统计来分析，瘀血阻滞者有76例，占29.6%；肝郁气滞者19例占7.39%；寒湿凝滞者75例，占29.2%，三者相加约占66.14%，这些数字就足以说明不孕症中肾虚与血瘀是占有重要地位的。再如输卵管梗阻，由于输卵管因素而致不孕者约占不孕症中的40%，我统计了87例输卵管梗阻的治疗情况，辨证分为气滞血瘀、寒湿瘀滞、痰湿瘀滞、气虚血瘀、热盛瘀阻五型，这五型中均离不开“瘀”字，87例患者中有40例(占45.97%)还兼有不同的肾虚症状，可见肾虚与血瘀在本病中所占有的重要地位。经治疗有75例妊娠，妊娠率为86.2%。
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子宫内膜异位症是妇科中的常见病，我用补肾祛瘀法，自拟内异消(“补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症的临床研究”，见1997年《中医杂志》第5期)治疗258例，结果有效率为92.64%，不孕治愈率62.39%，临床观察中还与丹那唑进行了对照(“补肾祛瘀法治疗子宫内膜异位症的临床观察”，见1998年《中国中西医结合杂志》第3期)，发现在改善痛经症状方面两者无明显异常，但在治愈不孕症方面，内异消显著优于丹那唑。在黄体功能不健方面，肾亏与瘀阻同样占有很重要的地位，整理72例进行报道(“扶黄煎为主治疗黄体不健型不孕症72例”，见1991年《中国医药学报》第2期)，属肾亏瘀阻者占72%，经治疗后总有效率为94.44%，妊娠率达84.7%。
除上述诸常见病证分析外，临床上还有月经不调、崩漏、功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合症等常见妇科疾病，属于肾亏瘀阻者均占有相当多的比例。
二、从理论上探讨肾亏与瘀阻的关系
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肾为藏精之脏，五脏六腑之精皆藏于此，精可化血，故有精血同源之说。如果肾精充足，冲任胞宫得以濡养，血海会依时满盈，经水调畅，如期而行，易受孕有子，反之如果肾亏精少，肾气不足，则冲任胞脉失于濡养，冲任气血不畅，气血易停滞而为瘀阻，瘀阻脉络影响两精相抟故不孕，根据此病机我提出肾亏瘀阻的观点，主张用补肾祛瘀法，既补肾又祛瘀。如果一味祛瘀攻伐，则会损伤正气，伤及精血，妨碍气血流畅，故应保护正气，维护肾气，扶助精血，治疗时用补肾之药。肾充精足，气血充沛，冲任胞宫得以濡养，肾盛阳充能温煦脾阳，脾肾机能振奋，脏腑功能正常，既能生血，又使生殖功能正常，系胎有力孕后不易流产。据我临床观察，经我治愈的不孕症患者流产率很低(5%以下)，较正常妊娠流产率10～18%的统计数低得多。
我提出这种肾亏瘀阻的观点，从现代医学的研究亦能得以支持。中医讲的血瘀证，实验发现血液出现高凝状态。以子宫内膜异位症患者为例，患者的凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原的降解产物提高，这说明血液呈高凝状态，血循环不良，可影响卵巢的血供，使卵巢的内分泌功能受到影响，会出现月经不调，如果给予补肾祛瘀药治疗，则血液高凝状态得以改善，卵巢的功能就会恢复正常。现代药理研究发现，补肾药有类激素样作用，如仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、肉苁蓉等，能使雌性大鼠垂体前叶、卵巢、子宫的重量明显增加，改善下丘脑-垂体-性腺轴的功能，使卵巢的内分泌功能渐趋正常；又研究发现，活血化瘀药可扩张血管，增加器官的血流量，改善患者的高凝血状态，并抑制血小板凝集，增加纤溶酶活性，促进已形成的纤维蛋白的溶解，改善血液循环，提高血浆的渗透压，使细胞外液流向血管内而稀释血液，血黏度下降，增加了血液的活性，从而改变了输卵管、子宫的内环境。所以在治疗此类疾病时，将补肾与祛瘀药配伍应用，可助孕有子。治疗不孕症的关键是要大胆用药，不可半途更法改方，用药时间略长(一般在3个月以上)才可见效机。
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三、从实验室研究证实肾亏与瘀阻的客观性
为了进一步研究补肾祛瘀法在妇科疾病中的疗效，我们申请了国家自然基金的课题、上海市科委的课题、上海市卫生局的课题等。通过实验室研究，证实补肾祛瘀法的临床疗效是客观实际的。现以治疗子宫内膜异位症的“内异消”的实验结果为例，进行一下粗略分析。内异消的主要组成是三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、穿山甲、菟丝子、仙灵脾等。从临床观察中发现，子宫内膜异位症患者的血液具有浓、黏、厚、聚的特点，所以用内异消方进行用药前后的对照比较，结果治疗后血液流变学、内分泌功能、体液免疫等方面的异常指标都得到了显著的改善。用家兔进行实验，设立内异消治疗组与丹那唑对照组，结果在改变异常的血液流变学方面，治疗组与对照组相比，全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉等指标显著降低，说明内异消能改善异常的血液流变，同时观察发现种植灶异位子宫内膜重量显著减轻，组织有萎缩迹象；在调节内分泌方面，内异消对低下的FSH、LH、E2水平有显著升高作用，优于丹那唑对照组，这表明补肾祛瘀之内异消能纠正异常的内分泌水平，且有双相调节作用。实验还观察了内异消对ER(雌激素受体)与PR(孕激素受体)的影响：异位内膜存在有ER与PR，兔造模后观察治疗前后对异位内膜ER与PR的影响，实验前后两组ER无明显改变，但内异消组、丹那唑组PR均明显下降，另观察ER与PR阳性面积，内异消组与丹那唑组PR面积均较小，这说明内异消与丹那唑一样是通过与PR结合而起作用，达到抑制异位内膜的生长，使内异灶受到抑制。总之，实验结果表明内异消治疗子宫内膜异位症可通过降低异位内膜的雌激素、孕激素受体数量而产生治疗效果，推测内异消作用机制可能是干扰受体蛋白的合成，阻止子宫内膜的生成，从而达到治疗效果的。此外，用大鼠观察内异消的镇痛作用，发现疼痛与β-EP(β一内啡肽)和前列腺素(主要是TXB2，6-KeTo一PG1a)变化有关。通过大鼠实验，内异症模型组下丘脑β-EP是低水平，垂体中呈高水平，血浆中无变化；内异消治疗组血浆及下丘脑β-EP水平明显升高，垂体中有所下降，说明内异消通过提高下丘脑β-EP水平，产生镇痛作用并提高外周血浆中β-EP的含量协助调节子宫功能。因子宫是β-EP的靶器官，实验鼠内异症模型组血浆TXB2，6-KeTo—PG1a增高，治疗组明显下降，说明内异消降低二者水平使之比例协调，改善子宫收缩过度或子宫缺血，从而缓解疼痛。
综上所述，肾藏精，肾精是生殖发育的物质基础，肾精不足则会引起月经不调、痛经、闭经、不孕等病证。又精化血，精血同源，精亏血少、血虚不足、血行缓慢皆可致瘀，瘀阻而致痛经、月经不调、不孕、癥瘕等病证，这些病均是妇科中的常见病，因而补肾祛瘀法是治疗妇科疾病的常用方法之一。通过上述介绍，谈出我的观点，供同道们参考、指正。(上海中医药大学附属龙华医院李祥云), 百拇医药
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