解读禽流感：泰国人禽流感初步临床报告
自2003年12月中旬以来，已经有8个亚洲国家(韩国、越南、日本、泰国、中国、老挝、柬埔寨和印度尼西亚)相继报告了由H5N1禽流感病毒引起的家禽和多种其他禽类的高致病性禽流感疫情。这次禽流感疫情的规模、地理分布范围和给农业造成的经济损失在历史上都是空前的，而且还给人类健康带来了巨大威胁。目前已经证实，H5N1禽流感病毒株具有与其他物种的流感病毒进行基因交换的特性，一些H5N1病毒株还具有在人类中引起感染并导致严重疾病的特殊能力。除了在与病禽的密切接触中感染人类的直接危险之外，目前H5N1疫情广泛的地理分布还增加了人类同时感染禽流感病毒和人流感病毒的几率，这样便增加了基因重组和出现一种具有发生流感大流行可能性的新型流感病毒亚型的几率。
迄今为止，越南和泰国报告了有限数量但病死率较高的人H5N1感染病例。本文旨在提供泰国5例实验室确诊病例的初步临床资料，并就H5N1在泰国人群中感染的流行病学情况进行简要介绍。及时提供人禽流感病例的资料，对临床决策和指导公共卫生行为(包括备战计划)具有重要意义。WHO已经公布了一项声明来阐明公共卫生的利害关系，包括报告人和动物疾病透明度的绝对必要性。该声明的详细内容可参阅以下网页： http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/pubkicheakth/en/。预计人禽流感病例还将在其他家禽H5N1禽流感暴发迅速蔓延的国家中检出。
, http://www.100md.com
针对当前形势，WHO强调了下列3个战略目标：①防止流感大流行的出现；②控制现有的人群暴发，防止疫情进一步蔓延；③开展更充分的备战和反应所需的研究，包括尽快研制出人H5N1疫苗。所有这些声明的更多信息(包括疫情进展报告和技术指南)可参见WHO的禽流感网页http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/en/。
泰国人禽流感病例的初步临床报告
截至2004年2月9日，越南和泰国共报告了23例实验室确诊的H5N1人禽流感病例，其中18例(78%)死亡。既往关于H5N1人禽流感病例的临床资料仅限于对香港1997年H5N1禽流感暴发期间18例患者的描述。亚洲地区2004年分离出的H5N1病毒在抗原性和遗传学上都与1997年病毒有差异，在家禽和多种野禽中都可引起致死性感染，这一点比较特殊。本报告是对泰国最初5例确诊病例的初步临床描述，以期为疫情监测和临床诊治提供一些帮助。
, 百拇医药
在泰国5例实验室确诊病例中，4例为6～7岁男童，都无基础疾病史。4例患者报告家中出现过死亡家禽，其中2例还触摸过病禽，另1例患者的邻居家中出现过病禽，并报告曾在鸡笼附近玩耍。在参与大量宰杀家禽的人中尚未发生确诊病例。
患者在发热和咳嗽后2～6天入院诊治(表1)。其他早期症状包括咽喉痛(4例)、流涕(2例)和肌痛(2例)，所有患者都报告在发病1～5天后出现呼吸困难。入院时，所有患者都表现为临床上明显的肺炎，伴胸部X线片改变，其中4例为斑片状浸润，1例为肺间质浸润。未报告有腹泻和呕吐。外周血白细胞计数正常或降低，4例患者有淋巴细胞减少(<1000/μk)。4例患者的肝脏转氨酶有轻至中度升高。
表1 泰国5例实验室确诊H5N1禽流感病例的临床描述
病例号
, http://www.100md.com 年龄/性别
基础疾病
入院时症状和体征
病情进展和并发症
实验室检查
治疗和转归
1
7岁/男性
无
发热、咳嗽、咽喉痛6天。第6天出现呼吸困难，CXR示双侧间质性肺浸润
, 百拇医药
第10天出现呼吸衰竭。
心力衰竭、气胸、ARDS、胃肠道出血
白细胞 4100/μk
淋巴细胞 1440/μk
血小板 30.4万/μk
AST 120 U/L，ALT 52 U/L
第18～22天予奥司他韦治疗
第29天死亡
2
6岁/男性
无
, http://www.100md.com
发热、咳嗽、流涕5天。第6天出现呼吸困难，CXR示右下叶斑片状浸润影。
第8天出现呼吸衰竭。
肝炎、ARDS
白细胞 1200/μk
淋巴细胞 624/μk
血小板 8.9万/μk
AST 790 U/L，ALT 150 U/L
蛋白尿 3+
第18～20天予奥司他韦治疗
第20天死亡
3
, http://www.100md.com
6岁/男性
无
发热、咳嗽、流涕、咽喉痛4天。第5天出现呼吸困难，CXR示多灶性斑片状浸润影。
第6天出现呼吸衰竭。
气胸、ARDS
白细胞
2200/μk
淋巴细胞 638/μk
血小板 15万/μk
AST 175 U/L，ALT 43 U/L
第18天死亡
, 百拇医药
4
58岁/女性
无
发热、咳嗽、咽喉痛、肌痛4天。第5天出现呼吸困难，CXR示多灶性斑片状浸润影。
第4天出现呼吸衰竭。
心力衰竭、肾衰竭、ARDS
白细胞 5680/μk
淋巴细胞 454/μk
血小板 18.5万/μk
BUN 39 mg/dk，Cr 2.3 mg/dk
第8天死亡
, 百拇医药
5
6岁/男性
无
发热、咳嗽、咽喉痛、肌痛4天。第5天出现呼吸困难，CXR示多灶性斑片状浸润影。
第5天出现呼吸衰竭。
心力衰竭、肾衰竭、ARDS
白细胞 2900/μk
淋巴细胞 696/μk
血小板 8.7万/μk
AST 280 U/L，ALT 50 U/L
BUN 54 mg/dk，Cr 4.6 mg/dk
, 百拇医药
第5-8天予奥司他韦治疗
第8天死亡
CXR＝胸部X线片，ARDS＝急性呼吸窘迫综合征，ALT＝丙氨酸氨基转移酶，AST＝天门冬氨酸氨基转移酶，BUN＝血尿素氮，Cr＝肌酐
所有患者都需要吸氧支持治疗，并在发病后平均7天(4～10天)都需要行气管插管术。2例患者发生了气胸，3例患者发生呼吸衰竭后因心功能损害而需要强心治疗，2例患者在疾病晚期出现了肾功能损害。所有患者都未出现继发性细菌感染迹象。
3例患者在病程后期接受了奥司他韦治疗，治疗时间3～5天。所有患者在病因不明时都按社区获得性肺炎接受了经验性广谱抗生素治疗。4例患者因呼吸窘迫症状恶化而接受了全身皮质类固醇治疗，这些患者在临床上被诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，伴有相应的胸部X线片改变。
, 百拇医药 3例患儿于发病后2～4周死亡，另1例患儿和1例成人患者死于发病后8天。所有患者都经逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)证实为H5N1禽流感病毒感染，3例经组织培养分离出了病毒，3例经免疫荧光测定检出了病毒抗原。
泰国人禽流感病例的初步流行病学报告
2004年1月23日，泰国卫生部向WHO报告了2例实验室确诊的H5N1禽流感儿童病例。同一天，泰国向世界动物卫生组织(OIE)报告了由H5亚型流感病毒所引起的高致病性禽流感(HPAI)暴发。
截至2004年2月9日，泰国共报告了5例实验室确诊的H5N1人禽流感病例，皆为致死性。首例病例于2004年1月3日发病，最晚一例的发病日期为2004年1月24日，未报告有人与人之间传播。
目前，亚洲的HPAI暴发范围正在不断扩大，但迄今为止，还没有其他国家报告有实验室确诊的H5亚型人流感病例。
, 百拇医药
非参数分析显示，泰国和越南确诊病例的性别和年龄分布相似。23例患者中，10例为女性，占43%。中位年龄为13岁(平均16岁，范围4～58岁)。在20例已经有病情转归结果的患者中，18例死亡。在12例有据可查的死亡患者中，从发病到死亡的中位时间为13天(平均13.5天，范围5～31天)。
初步结论
香港1997年H5N1禽流感暴发第一次证实了高致病性禽流感病毒可以直接感染人类。该暴发共导致18人发病，其中6人死亡。病毒并不能在人与人之间进行有效传播，并且在宰杀完香港所有的家禽之后未再出现人类感染病例。当前这次禽流感暴发的规模远远大于香港暴发，东亚和东南亚的许多国家都报告了禽流感疫情。至少在泰国和越南，H5亚型流感病毒已经直接感染了人类，这就增加了对发生流感大流行的担心。
尽管导致当前亚洲疫情暴发的H5N1禽流感病毒在抗原性和遗传学上与香港H5N1禽流感病毒有差异，但上述5例患者的许多临床特征都与香港暴发中的重症患者相似。所有5例患者的病情都很凶险，肺炎在数天内就迅速进展为呼吸衰竭和死亡。发热、咽喉痛、咳嗽和淋巴细胞减少是重要的有助于早期鉴别诊断的特征。其他器官受累包括轻至中度肝炎和疾病晚期的心脏及肾功能损害。与香港报告的病例相比，胃肠道症状不是主要特征。
, 百拇医药
鉴于疾病的凶险性和出于对医护人员个人安全的考虑，泰国卫生部建议，对疑似禽流感住院患者的护理都应尽可能采用防止空气传播的措施。经验性治疗应包括广谱抗菌药物以覆盖肺炎的主要病原微生物(如肺炎链球菌)，包括可能发生的金黄色葡萄球菌重复感染。初步测试结果显示，当前H5N1禽流感病毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此在症状出现后应尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。抗病毒药物对H5N1感染的疗效和这些药物在发病多久之后应用就疗效不佳或没有疗效，目前还不得而知。需要对发病机制进行更详细更深入的研究，以指导临床治疗(如免疫调节剂的使用)。关于医院感染控制和治疗的最新建议，可从WHO和美国CDC的网页上获取。
H5N1禽流感在泰国和邻近国家的流行病学还未得到完全描述，但确诊的5例感染病例都发生在已确定的禽类疫情区，其中2例患者还与病禽或死禽有过直接身体接触。另外值得注意的是，泰国5例实验室确诊病例中的4例为6～7岁男童，可能这是一组特殊高危行为人群。在泰国和越南进行病例对照研究具有重要意义，不但可定义出感染的特殊危险因素，而且有助于发展强有力的、有循证医学证据的公共卫生干预措施。
控制高致病性禽流感应包括以下几点：①对已感染禽群进行监控， ②依据国际性指南进行大规模宰杀，以根除传染源；③通过使用个人防护设备来保护宰杀人员的安全；④通过使用目前已获得批准的人三价流感疫苗来减少家禽工人和宰杀人员同时感染禽流感病毒和人流感病毒(可导致基因重组)的危险。
临床医师应了解当前H5N1禽流感病例的临床特点和暴露的利害关系，以便快速检出患者和给予适当的治疗，并保护医护人员。, http://www.100md.com(章严 摘译自Weekly Epidemiological Record2004，79：65)
迄今为止，越南和泰国报告了有限数量但病死率较高的人H5N1感染病例。本文旨在提供泰国5例实验室确诊病例的初步临床资料，并就H5N1在泰国人群中感染的流行病学情况进行简要介绍。及时提供人禽流感病例的资料，对临床决策和指导公共卫生行为(包括备战计划)具有重要意义。WHO已经公布了一项声明来阐明公共卫生的利害关系，包括报告人和动物疾病透明度的绝对必要性。该声明的详细内容可参阅以下网页： http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/pubkicheakth/en/。预计人禽流感病例还将在其他家禽H5N1禽流感暴发迅速蔓延的国家中检出。
, http://www.100md.com
针对当前形势，WHO强调了下列3个战略目标：①防止流感大流行的出现；②控制现有的人群暴发，防止疫情进一步蔓延；③开展更充分的备战和反应所需的研究，包括尽快研制出人H5N1疫苗。所有这些声明的更多信息(包括疫情进展报告和技术指南)可参见WHO的禽流感网页http//www.who.int/csr/disease/avian＿infkuenza/en/。
泰国人禽流感病例的初步临床报告
截至2004年2月9日，越南和泰国共报告了23例实验室确诊的H5N1人禽流感病例，其中18例(78%)死亡。既往关于H5N1人禽流感病例的临床资料仅限于对香港1997年H5N1禽流感暴发期间18例患者的描述。亚洲地区2004年分离出的H5N1病毒在抗原性和遗传学上都与1997年病毒有差异，在家禽和多种野禽中都可引起致死性感染，这一点比较特殊。本报告是对泰国最初5例确诊病例的初步临床描述，以期为疫情监测和临床诊治提供一些帮助。
, 百拇医药
在泰国5例实验室确诊病例中，4例为6～7岁男童，都无基础疾病史。4例患者报告家中出现过死亡家禽，其中2例还触摸过病禽，另1例患者的邻居家中出现过病禽，并报告曾在鸡笼附近玩耍。在参与大量宰杀家禽的人中尚未发生确诊病例。
患者在发热和咳嗽后2～6天入院诊治(表1)。其他早期症状包括咽喉痛(4例)、流涕(2例)和肌痛(2例)，所有患者都报告在发病1～5天后出现呼吸困难。入院时，所有患者都表现为临床上明显的肺炎，伴胸部X线片改变，其中4例为斑片状浸润，1例为肺间质浸润。未报告有腹泻和呕吐。外周血白细胞计数正常或降低，4例患者有淋巴细胞减少(<1000/μk)。4例患者的肝脏转氨酶有轻至中度升高。
表1 泰国5例实验室确诊H5N1禽流感病例的临床描述
病例号
, http://www.100md.com 年龄/性别
基础疾病
入院时症状和体征
病情进展和并发症
实验室检查
治疗和转归
1
7岁/男性
无
发热、咳嗽、咽喉痛6天。第6天出现呼吸困难，CXR示双侧间质性肺浸润
, 百拇医药
第10天出现呼吸衰竭。
心力衰竭、气胸、ARDS、胃肠道出血
白细胞 4100/μk
淋巴细胞 1440/μk
血小板 30.4万/μk
AST 120 U/L，ALT 52 U/L
第18～22天予奥司他韦治疗
第29天死亡
2
6岁/男性
无
, http://www.100md.com
发热、咳嗽、流涕5天。第6天出现呼吸困难，CXR示右下叶斑片状浸润影。
第8天出现呼吸衰竭。
肝炎、ARDS
白细胞 1200/μk
淋巴细胞 624/μk
血小板 8.9万/μk
AST 790 U/L，ALT 150 U/L
蛋白尿 3+
第18～20天予奥司他韦治疗
第20天死亡
3
, http://www.100md.com
6岁/男性
无
发热、咳嗽、流涕、咽喉痛4天。第5天出现呼吸困难，CXR示多灶性斑片状浸润影。
第6天出现呼吸衰竭。
气胸、ARDS
白细胞
2200/μk
淋巴细胞 638/μk
血小板 15万/μk
AST 175 U/L，ALT 43 U/L
第18天死亡
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4
58岁/女性
无
发热、咳嗽、咽喉痛、肌痛4天。第5天出现呼吸困难，CXR示多灶性斑片状浸润影。
第4天出现呼吸衰竭。
心力衰竭、肾衰竭、ARDS
白细胞 5680/μk
淋巴细胞 454/μk
血小板 18.5万/μk
BUN 39 mg/dk，Cr 2.3 mg/dk
第8天死亡
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5
6岁/男性
无
发热、咳嗽、咽喉痛、肌痛4天。第5天出现呼吸困难，CXR示多灶性斑片状浸润影。
第5天出现呼吸衰竭。
心力衰竭、肾衰竭、ARDS
白细胞 2900/μk
淋巴细胞 696/μk
血小板 8.7万/μk
AST 280 U/L，ALT 50 U/L
BUN 54 mg/dk，Cr 4.6 mg/dk
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第5-8天予奥司他韦治疗
第8天死亡
CXR＝胸部X线片，ARDS＝急性呼吸窘迫综合征，ALT＝丙氨酸氨基转移酶，AST＝天门冬氨酸氨基转移酶，BUN＝血尿素氮，Cr＝肌酐
所有患者都需要吸氧支持治疗，并在发病后平均7天(4～10天)都需要行气管插管术。2例患者发生了气胸，3例患者发生呼吸衰竭后因心功能损害而需要强心治疗，2例患者在疾病晚期出现了肾功能损害。所有患者都未出现继发性细菌感染迹象。
3例患者在病程后期接受了奥司他韦治疗，治疗时间3～5天。所有患者在病因不明时都按社区获得性肺炎接受了经验性广谱抗生素治疗。4例患者因呼吸窘迫症状恶化而接受了全身皮质类固醇治疗，这些患者在临床上被诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，伴有相应的胸部X线片改变。
, 百拇医药 3例患儿于发病后2～4周死亡，另1例患儿和1例成人患者死于发病后8天。所有患者都经逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)证实为H5N1禽流感病毒感染，3例经组织培养分离出了病毒，3例经免疫荧光测定检出了病毒抗原。
泰国人禽流感病例的初步流行病学报告
2004年1月23日，泰国卫生部向WHO报告了2例实验室确诊的H5N1禽流感儿童病例。同一天，泰国向世界动物卫生组织(OIE)报告了由H5亚型流感病毒所引起的高致病性禽流感(HPAI)暴发。
截至2004年2月9日，泰国共报告了5例实验室确诊的H5N1人禽流感病例，皆为致死性。首例病例于2004年1月3日发病，最晚一例的发病日期为2004年1月24日，未报告有人与人之间传播。
目前，亚洲的HPAI暴发范围正在不断扩大，但迄今为止，还没有其他国家报告有实验室确诊的H5亚型人流感病例。
, 百拇医药
非参数分析显示，泰国和越南确诊病例的性别和年龄分布相似。23例患者中，10例为女性，占43%。中位年龄为13岁(平均16岁，范围4～58岁)。在20例已经有病情转归结果的患者中，18例死亡。在12例有据可查的死亡患者中，从发病到死亡的中位时间为13天(平均13.5天，范围5～31天)。
初步结论
香港1997年H5N1禽流感暴发第一次证实了高致病性禽流感病毒可以直接感染人类。该暴发共导致18人发病，其中6人死亡。病毒并不能在人与人之间进行有效传播，并且在宰杀完香港所有的家禽之后未再出现人类感染病例。当前这次禽流感暴发的规模远远大于香港暴发，东亚和东南亚的许多国家都报告了禽流感疫情。至少在泰国和越南，H5亚型流感病毒已经直接感染了人类，这就增加了对发生流感大流行的担心。
尽管导致当前亚洲疫情暴发的H5N1禽流感病毒在抗原性和遗传学上与香港H5N1禽流感病毒有差异，但上述5例患者的许多临床特征都与香港暴发中的重症患者相似。所有5例患者的病情都很凶险，肺炎在数天内就迅速进展为呼吸衰竭和死亡。发热、咽喉痛、咳嗽和淋巴细胞减少是重要的有助于早期鉴别诊断的特征。其他器官受累包括轻至中度肝炎和疾病晚期的心脏及肾功能损害。与香港报告的病例相比，胃肠道症状不是主要特征。
, 百拇医药
鉴于疾病的凶险性和出于对医护人员个人安全的考虑，泰国卫生部建议，对疑似禽流感住院患者的护理都应尽可能采用防止空气传播的措施。经验性治疗应包括广谱抗菌药物以覆盖肺炎的主要病原微生物(如肺炎链球菌)，包括可能发生的金黄色葡萄球菌重复感染。初步测试结果显示，当前H5N1禽流感病毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此在症状出现后应尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。抗病毒药物对H5N1感染的疗效和这些药物在发病多久之后应用就疗效不佳或没有疗效，目前还不得而知。需要对发病机制进行更详细更深入的研究，以指导临床治疗(如免疫调节剂的使用)。关于医院感染控制和治疗的最新建议，可从WHO和美国CDC的网页上获取。
H5N1禽流感在泰国和邻近国家的流行病学还未得到完全描述，但确诊的5例感染病例都发生在已确定的禽类疫情区，其中2例患者还与病禽或死禽有过直接身体接触。另外值得注意的是，泰国5例实验室确诊病例中的4例为6～7岁男童，可能这是一组特殊高危行为人群。在泰国和越南进行病例对照研究具有重要意义，不但可定义出感染的特殊危险因素，而且有助于发展强有力的、有循证医学证据的公共卫生干预措施。
控制高致病性禽流感应包括以下几点：①对已感染禽群进行监控， ②依据国际性指南进行大规模宰杀，以根除传染源；③通过使用个人防护设备来保护宰杀人员的安全；④通过使用目前已获得批准的人三价流感疫苗来减少家禽工人和宰杀人员同时感染禽流感病毒和人流感病毒(可导致基因重组)的危险。
临床医师应了解当前H5N1禽流感病例的临床特点和暴露的利害关系，以便快速检出患者和给予适当的治疗，并保护医护人员。, http://www.100md.com(章严 摘译自Weekly Epidemiological Record2004，79：65)