百名博士中医临症精华 慢性肾衰的整体功能代偿疗法
一、“整体功能代偿疗法”概论
在慢性肾功能衰竭(CRF)的内科非透析治疗中，中医治疗的地位是不可替代的。如何将中医的理论优势和CRF有机结合，就显得格外重要。“整体功能代偿疗法”就是中医整体观念、脏腑相关学说、治未病理论和西医代偿理论相结合的产物。其核心就是将CRF时肾脏自身的功能代偿扩展至脏腑间整体的功能代偿。
既往的研究表明，肾脏具有强大的代偿能力。临床上常见肾功能丧失50%时，人体的排泄和调节功能尚可，血Cr、BUN多在正常范围，患者可无临床症状。基于上述理由，保护残存的肾单位及其代偿能力就成了治疗CRF的重要目的，由于CRF的不可逆性和进行性，此目的始终难以达到。如果根据中医的整体观念和脏腑相关学说，就可以将肾脏自身的功能代偿扩展成脏腑间整体的功能代偿。用中医的理论对CRF进行分析，其所影响的生理功能主要是人体的气化功能，即水液代谢和分清泌浊的功能，CRF就是人体的气化功能逐渐减退乃至衰竭的过程。而气化功能不仅与肾有关，实则所有的脏腑都参与气化功能。肾主水，是人体气化功能的原动力，无疑是最重要的；此外，脾的运化、升清，肺的宣发、肃降、司汗孔开合、通调水道，肝主疏泄、调畅气机(气行则水行，气滞则水停，气机调畅是维持人体气化功能的生理基础)、藏血(血与水的关系)，心主血脉(血和水的关系)、心火下降温暖肾阳(心肾相交，水火既济)等，都是人体气化功能的重要组成部分。所以CRF时，不仅肾脏会对丧失的气化功能进行代偿，所有的脏腑都有可能对气化功能进行代偿，显然，我们的思路就更加开阔，肾衰不仅仅治肾，而且应该更加积极地调治其他脏腑。如CRF时患者的汗液、消化液中肌酐、尿素氮等代谢废物的含量明显增高，按照中医的理论，这是肺和脾对肾功能的代偿，因为肺合皮毛，主宣发，司汗孔开合；脾主肠胃，主运化。那么，CRF时宣肺健脾就是有根据的。
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一般而言，CRF时各脏腑参与代偿的情况有两种可能：一是肾功能的损伤不重，参与代偿的脏腑也很强健，临床上表现为只有肾脏自身的症状而无参与代偿脏腑的症状；一是肾功能损伤较重，或参与代偿的脏腑本身虚弱，临床上可能出现参与代偿脏腑受损的症状。在CRF的过程中，出现其他脏腑的症状是判断参与代偿脏腑的依据。但是等到已经出现症状才能判断，显然已经失去了治未病的时机，因此，研究CRF时各脏腑参与代偿的规律是必要的。CRF时各脏腑参与代偿的先后顺序由各脏腑与肾功能，亦即气化功能的密切程度而定，其顺序为脾、肺、肝、心。五脏之中，除肾以外，与气化功能关系最密切的就是脾，在临床上脾胃症状出现最早，有的甚至贯穿始终。所以，CRF时脾最先参与代偿；若脾的代偿不足以维持人体最低限度的气化功能时，肺将动员其潜在能力参与代偿；若脾肺的代偿还不能维持人体基本的气化功能，则肝也将参与代偿；最后参与代偿的是心脏。若CRF时波及心脏，也说明人体自身的代偿功能已到极限，多属终末期尿毒症，肾衰合并心衰、尿毒症性心包炎。
根据“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿”理论，我们可以制订增强各脏腑代偿能力、延缓肾功能损伤的治疗方案，即“整体功能代偿疗法”。其一是制订五脏治法，如益肾、健脾、宣肺、疏肝、养心等基本治法。其二是研究五脏治法的运用规律。如健脾法的运用，根据常规辨证论治的理论，只有CRF出现脾虚的证候时才能用健脾法，而临床实践证明，有脾虚证时才用健脾法为时已晚。根据“整体功能代偿”的理论，CRF时脾参与代偿是最早的，也是必然的，因此，凡是慢性肾病CCr下降、血Cr 、BUN上升者，不论患者有无脾虚的证候，都应在补肾的基础上积极健脾，特别是在尚无脾虚表现时及时健脾，对维护肾功能具有更加积极的意义，这也是CRF时“治未病”的新的理论依据。其三是根据五行生克制化的理论，调整脏腑之间的关系。比如有些CRF患者辨证属于脾虚用健脾法无效，此时应考虑脾虚肝乘肾侮的可能，少佐疏肝、泻肾之品，如柴胡、香附、泽泻、黄柏，可明显提高疗效。因为生理情况下，脾属土，肝属木，肾属水，木克土，土克水。若脾虚，则木乘、水侮，故单纯健脾无效，必须同时调整脏腑之间的关系，这是治疗CRF时需要注意的问题。
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二、 典型病例举隅
高某，男，16岁，河北省任县人，1998年8月24日就诊。
肾炎史2年，曾用激素治疗。现症：全身浮肿，腹胀大，尿少，大便干，腰酸乏力，口时干，激素面容，头发焦黄稀疏打结，右侧肢体变细发凉痉挛，舌质紫暗，苔薄黄腻，右脉无，左脉弦滑。血压：140/95mmHg，尿检：GLU+1，PRO+3，BLD+2，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc3～8/HP，肾功能：SCr
283umol/L，BUN 19.3mmol/L，CO2-CP 16 mmol/L。血浆蛋白：TP 41g/L， A
25g/L， G 16g/L， A/G=1.5：1。B超示双肾略小，弥漫性损害。西医诊断：慢性肾炎，慢性肾功能不全失代偿期。根据“整体功能代偿”理论分析，以肾脾虚损为本，波及于肺，水气停滞为标，兼血瘀气滞。先拟活血行气利水以治其标，处方：当归12g
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川芎10g 赤芍15g 苍白术各10g 茯苓15g 泽泻15g
淮牛膝15g 车前子(包煎)15g 大腹皮15g 砂仁6g
槟榔15g 香附10g，每天一付水煎服，禁盐。
1998年9月21日复诊，浮肿消退，腹不胀，食可，腰酸乏力，大便稀，每日2次，右侧肢体细，发凉痉挛，舌暗红齿痕，苔中黄腻，脉右无，左弦数。标证已除，拟益肾健脾为主，佐补肺宣肺疏肝，兼化毒降浊。处方：二地各15g
山药10g 山萸10g 苍白术各10g 茯苓15g 泽泻15g
西洋参6g 炙黄芪15g 炙草6g 虫草(另服)3g
杏仁10g 香附15g 茵陈15g 荷叶15g 生苡仁15g
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生大黄6g 水蛭6g，每天一付水煎服，低盐低蛋白饮食。
1998年11月1日复诊，肾功能：SCr 192umol/L，BUN 14.4mmol/L，CO2-CP18 mmol/L，尿检：GLU +1，PRO +2，BLD +1，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc 3～5/HP，血浆蛋白：TP 58g/L，A 34g/L， G 24g/L， A/G=1.42：1。诸证减轻，时腰痛，晚上口干，时流口水，舌暗淡齿痕，苔白腻，右脉无，左脉弦数，守上方加砂仁6g 、石苇30g ，每天一付水煎服。
以上方加减服至1999年6月，患者症状消除，激素面容消失，头发变黑长浓，右侧肢体粗细、温度恢复正常，右脉稍现。肾功能检查：SCr 121umol/L，BUN4.06 mmol/L，CO2-CP 18 mmol/L，尿检：PRO+1，BLD+1，镜检：Wbc 0～2/HP，Rbc 1～3/HP。继以上方加减调治，1999年10月底复查，肾功能正常。
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按：本例患者属于慢性肾炎，肾功能不全失代偿期。慢性肾衰的病机关键是人体气化功能障碍，浊邪停留，治疗当以恢复气化功能为主。因为该患者气化功能障碍，同时有水气和湿浊，但以水肿为急，故先以行气活血利水治其标，后以益肾健脾补肺宣肺疏肝以恢复人体气化功能。肾脾虚损是气化功能损伤的关键，所以益肾健脾是慢性肾衰的基本治法，可保护肾脏的功能和增强脾的代偿功能；因患者右侧肢体变细发凉，右无脉等，定位在肺，故用补肺宣肺以恢复肺的功能和对肾功能的代偿能力；左脉弦，属肝，故可稍佐疏肝，以调畅气机，增强肝的代偿能力。人体气化功能恢复，则化毒排毒的功能增强，浊邪得以化解和排除；兼用降浊化毒排毒，以解决已经潴留的浊邪。
作者简介
肖相如 男，1958年8月出生，北京中医药大学肾病会诊中心博士、副研究员、研究生导师；河北省沙河市中医院院长助理、肾病专科主任、全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭(全国名老中医，湖北省仙桃市中医院名誉院长)学医。从事肾病和伤寒的临床、科研与教学。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，通过科研成果鉴定，治疗患者数万人。, 百拇医药
在慢性肾功能衰竭(CRF)的内科非透析治疗中，中医治疗的地位是不可替代的。如何将中医的理论优势和CRF有机结合，就显得格外重要。“整体功能代偿疗法”就是中医整体观念、脏腑相关学说、治未病理论和西医代偿理论相结合的产物。其核心就是将CRF时肾脏自身的功能代偿扩展至脏腑间整体的功能代偿。
既往的研究表明，肾脏具有强大的代偿能力。临床上常见肾功能丧失50%时，人体的排泄和调节功能尚可，血Cr、BUN多在正常范围，患者可无临床症状。基于上述理由，保护残存的肾单位及其代偿能力就成了治疗CRF的重要目的，由于CRF的不可逆性和进行性，此目的始终难以达到。如果根据中医的整体观念和脏腑相关学说，就可以将肾脏自身的功能代偿扩展成脏腑间整体的功能代偿。用中医的理论对CRF进行分析，其所影响的生理功能主要是人体的气化功能，即水液代谢和分清泌浊的功能，CRF就是人体的气化功能逐渐减退乃至衰竭的过程。而气化功能不仅与肾有关，实则所有的脏腑都参与气化功能。肾主水，是人体气化功能的原动力，无疑是最重要的；此外，脾的运化、升清，肺的宣发、肃降、司汗孔开合、通调水道，肝主疏泄、调畅气机(气行则水行，气滞则水停，气机调畅是维持人体气化功能的生理基础)、藏血(血与水的关系)，心主血脉(血和水的关系)、心火下降温暖肾阳(心肾相交，水火既济)等，都是人体气化功能的重要组成部分。所以CRF时，不仅肾脏会对丧失的气化功能进行代偿，所有的脏腑都有可能对气化功能进行代偿，显然，我们的思路就更加开阔，肾衰不仅仅治肾，而且应该更加积极地调治其他脏腑。如CRF时患者的汗液、消化液中肌酐、尿素氮等代谢废物的含量明显增高，按照中医的理论，这是肺和脾对肾功能的代偿，因为肺合皮毛，主宣发，司汗孔开合；脾主肠胃，主运化。那么，CRF时宣肺健脾就是有根据的。
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一般而言，CRF时各脏腑参与代偿的情况有两种可能：一是肾功能的损伤不重，参与代偿的脏腑也很强健，临床上表现为只有肾脏自身的症状而无参与代偿脏腑的症状；一是肾功能损伤较重，或参与代偿的脏腑本身虚弱，临床上可能出现参与代偿脏腑受损的症状。在CRF的过程中，出现其他脏腑的症状是判断参与代偿脏腑的依据。但是等到已经出现症状才能判断，显然已经失去了治未病的时机，因此，研究CRF时各脏腑参与代偿的规律是必要的。CRF时各脏腑参与代偿的先后顺序由各脏腑与肾功能，亦即气化功能的密切程度而定，其顺序为脾、肺、肝、心。五脏之中，除肾以外，与气化功能关系最密切的就是脾，在临床上脾胃症状出现最早，有的甚至贯穿始终。所以，CRF时脾最先参与代偿；若脾的代偿不足以维持人体最低限度的气化功能时，肺将动员其潜在能力参与代偿；若脾肺的代偿还不能维持人体基本的气化功能，则肝也将参与代偿；最后参与代偿的是心脏。若CRF时波及心脏，也说明人体自身的代偿功能已到极限，多属终末期尿毒症，肾衰合并心衰、尿毒症性心包炎。
根据“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿”理论，我们可以制订增强各脏腑代偿能力、延缓肾功能损伤的治疗方案，即“整体功能代偿疗法”。其一是制订五脏治法，如益肾、健脾、宣肺、疏肝、养心等基本治法。其二是研究五脏治法的运用规律。如健脾法的运用，根据常规辨证论治的理论，只有CRF出现脾虚的证候时才能用健脾法，而临床实践证明，有脾虚证时才用健脾法为时已晚。根据“整体功能代偿”的理论，CRF时脾参与代偿是最早的，也是必然的，因此，凡是慢性肾病CCr下降、血Cr 、BUN上升者，不论患者有无脾虚的证候，都应在补肾的基础上积极健脾，特别是在尚无脾虚表现时及时健脾，对维护肾功能具有更加积极的意义，这也是CRF时“治未病”的新的理论依据。其三是根据五行生克制化的理论，调整脏腑之间的关系。比如有些CRF患者辨证属于脾虚用健脾法无效，此时应考虑脾虚肝乘肾侮的可能，少佐疏肝、泻肾之品，如柴胡、香附、泽泻、黄柏，可明显提高疗效。因为生理情况下，脾属土，肝属木，肾属水，木克土，土克水。若脾虚，则木乘、水侮，故单纯健脾无效，必须同时调整脏腑之间的关系，这是治疗CRF时需要注意的问题。
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二、 典型病例举隅
高某，男，16岁，河北省任县人，1998年8月24日就诊。
肾炎史2年，曾用激素治疗。现症：全身浮肿，腹胀大，尿少，大便干，腰酸乏力，口时干，激素面容，头发焦黄稀疏打结，右侧肢体变细发凉痉挛，舌质紫暗，苔薄黄腻，右脉无，左脉弦滑。血压：140/95mmHg，尿检：GLU+1，PRO+3，BLD+2，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc3～8/HP，肾功能：SCr
283umol/L，BUN 19.3mmol/L，CO2-CP 16 mmol/L。血浆蛋白：TP 41g/L， A
25g/L， G 16g/L， A/G=1.5：1。B超示双肾略小，弥漫性损害。西医诊断：慢性肾炎，慢性肾功能不全失代偿期。根据“整体功能代偿”理论分析，以肾脾虚损为本，波及于肺，水气停滞为标，兼血瘀气滞。先拟活血行气利水以治其标，处方：当归12g
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川芎10g 赤芍15g 苍白术各10g 茯苓15g 泽泻15g
淮牛膝15g 车前子(包煎)15g 大腹皮15g 砂仁6g
槟榔15g 香附10g，每天一付水煎服，禁盐。
1998年9月21日复诊，浮肿消退，腹不胀，食可，腰酸乏力，大便稀，每日2次，右侧肢体细，发凉痉挛，舌暗红齿痕，苔中黄腻，脉右无，左弦数。标证已除，拟益肾健脾为主，佐补肺宣肺疏肝，兼化毒降浊。处方：二地各15g
山药10g 山萸10g 苍白术各10g 茯苓15g 泽泻15g
西洋参6g 炙黄芪15g 炙草6g 虫草(另服)3g
杏仁10g 香附15g 茵陈15g 荷叶15g 生苡仁15g
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生大黄6g 水蛭6g，每天一付水煎服，低盐低蛋白饮食。
1998年11月1日复诊，肾功能：SCr 192umol/L，BUN 14.4mmol/L，CO2-CP18 mmol/L，尿检：GLU +1，PRO +2，BLD +1，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc 3～5/HP，血浆蛋白：TP 58g/L，A 34g/L， G 24g/L， A/G=1.42：1。诸证减轻，时腰痛，晚上口干，时流口水，舌暗淡齿痕，苔白腻，右脉无，左脉弦数，守上方加砂仁6g 、石苇30g ，每天一付水煎服。
以上方加减服至1999年6月，患者症状消除，激素面容消失，头发变黑长浓，右侧肢体粗细、温度恢复正常，右脉稍现。肾功能检查：SCr 121umol/L，BUN4.06 mmol/L，CO2-CP 18 mmol/L，尿检：PRO+1，BLD+1，镜检：Wbc 0～2/HP，Rbc 1～3/HP。继以上方加减调治，1999年10月底复查，肾功能正常。
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按：本例患者属于慢性肾炎，肾功能不全失代偿期。慢性肾衰的病机关键是人体气化功能障碍，浊邪停留，治疗当以恢复气化功能为主。因为该患者气化功能障碍，同时有水气和湿浊，但以水肿为急，故先以行气活血利水治其标，后以益肾健脾补肺宣肺疏肝以恢复人体气化功能。肾脾虚损是气化功能损伤的关键，所以益肾健脾是慢性肾衰的基本治法，可保护肾脏的功能和增强脾的代偿功能；因患者右侧肢体变细发凉，右无脉等，定位在肺，故用补肺宣肺以恢复肺的功能和对肾功能的代偿能力；左脉弦，属肝，故可稍佐疏肝，以调畅气机，增强肝的代偿能力。人体气化功能恢复，则化毒排毒的功能增强，浊邪得以化解和排除；兼用降浊化毒排毒，以解决已经潴留的浊邪。
作者简介
肖相如 男，1958年8月出生，北京中医药大学肾病会诊中心博士、副研究员、研究生导师；河北省沙河市中医院院长助理、肾病专科主任、全国重点肾病专科学术带头人。出生于中医世家，自幼跟随父亲肖立渭(全国名老中医，湖北省仙桃市中医院名誉院长)学医。从事肾病和伤寒的临床、科研与教学。提出“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿疗法”，通过科研成果鉴定，治疗患者数万人。, 百拇医药