关节镜操作技巧与新技术
A在关节镜手术中有许多操作技巧，随着关节镜治疗的进展新技术也不断出现，对以上两个方面，现以膝关节老年性骨关节炎的关节镜手术为例，介绍如下：
1.预灌注膨胀关节腔：由于老年性骨关节炎患者关节软骨病变、滑膜水肿、关节肥厚、关节间隙狭窄、脂肪垫肥厚、髌韧带位置异常、骨赘增生等因素，可供穿刺选择的部位非常狭小，且容易损伤关节内结构。所以，笔者主张常规运用预灌注膨胀，使得腔壁远离关节面和关节其他结构。
2.穿刺入口的选择及技巧：一般选择标准的前内外入口，但如果有特别的需要，可另行选择。例如，有时需要观察后间室，需要镜体从前后交叉韧带髁间窝股骨骨面之间的间隙通过进入到后内外间室，则应该选择紧贴髌韧带的入口。若后内外间室有病变需要处理，可在关节镜的监视下再另作后内外入口，伸入器械操作处理。如果关节髁间棘增生变尖或髁间窝增生狭窄，使得镜体无法通过前后交叉韧带—髁间窝骨面间隙进入到后间室，则应作部分骨赘切除、髁间窝扩大成形。如果由于髁间棘增生变尖，使得胫骨内外侧关节斜坡更斜，因此通过标准入口对后间室结构如半月板，进行操作更为困难，可选择高位入口或选择下弯的左右弧弯的器械来解决问题。
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3.穿刺方法及技巧：传统的穿刺方法是朝向髁间窝，穿刺道往往是斜向的。如果此道的一边呈锐角而另一边呈钝角，锐性边缘往往会影响关节镜体朝向锐性方向的视野。所以，在首次穿刺之后，另外选择的入口应根据病情和操作的需要来选择。此前，最好在关节镜的引导或监视下，先用注射针进行试探，了解其所能达到相关结构的容易程度，然后再作穿刺。如此，可避免盲目穿刺所造成的后续手术操作困难，也可避免增加辅助手术入口。
4.视野显露观察技巧：一般通过前内外标准入口，能达到95%的覆盖，但仍然有5%的盲区，如股骨髁后面、内侧半月板后段后方1/2等。在观察外侧胫股间室时，可作关节屈曲15°～20°内翻或4字位。由于病变关节间隙狭窄与异常骨赘的阻挡，镜体在关节内的移动有时比较困难，硬力移动将会造成镜体、器械损伤和关节内相应结构的损伤，所以应尽量避免。这种情况下，可以选择几个入口轮换观察或索性将阻挡物清除。对影响视野的纤维束带、滑膜皱襞、黏膜韧带、增生的脂肪垫等，应该作部分切除修整。
5.刨削器的应用：动力刨削在关节镜手术中必不可少，但应该安全使用，即应在关节镜视野内使用，以免损伤关节内结构。吸引力应调整适当，过大会刨削过多甚至误伤旁邻结构，过小则刨削碎块会影响手术视野的清晰度。一般在做大范围深层刨削时，应该选择刨口贴面、大吸引；做小范围浅层刨削，可选择刨口贴面或刨口垂直于贴面、小吸引。
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6.新设备、新技术在关节镜手术中的运用：新设备射频与电烧系统的运用，使得关节镜操作的组织损伤、出血等大大降低，加快了手术后的康复。钬激光系统具有同样的功能，其能量控制更加精确，处理范围更准确，但设备昂贵。
B上述新设备及其新技术的具体运用如下：
1.射频系统：通过各种不同设计的探头，对关节腔内各种结构作不同形式的处理，如止血、切割、修整、组织固缩、组织汽化等。其最大的优点是，低温操作能继续保持组织的活力。
2.电烧系统：通过各种不同设计的探头结合输出功率的调节，以适应不同形式的处理。其优点是无需主机，接上普通电刀主机就可以使用；缺点是输出功率不易控制，组织活力容易丧失，需要操作者的经验。
关节镜微创治疗骨关节炎，正愈来愈普及并且逐渐被患者接受。只要遵循一定的治疗操作原则，具备熟练的关节镜技术，借助先进的关节镜设备，一定会取得更好的疗效。但关节镜本身只是一种诊断治疗的操作工具，许多治疗手段都可以通过这一先进的“媒介”，微创完成。(上海复旦大学附属中山医院骨科陈峥嵘), 百拇医药
1.预灌注膨胀关节腔：由于老年性骨关节炎患者关节软骨病变、滑膜水肿、关节肥厚、关节间隙狭窄、脂肪垫肥厚、髌韧带位置异常、骨赘增生等因素，可供穿刺选择的部位非常狭小，且容易损伤关节内结构。所以，笔者主张常规运用预灌注膨胀，使得腔壁远离关节面和关节其他结构。
2.穿刺入口的选择及技巧：一般选择标准的前内外入口，但如果有特别的需要，可另行选择。例如，有时需要观察后间室，需要镜体从前后交叉韧带髁间窝股骨骨面之间的间隙通过进入到后内外间室，则应该选择紧贴髌韧带的入口。若后内外间室有病变需要处理，可在关节镜的监视下再另作后内外入口，伸入器械操作处理。如果关节髁间棘增生变尖或髁间窝增生狭窄，使得镜体无法通过前后交叉韧带—髁间窝骨面间隙进入到后间室，则应作部分骨赘切除、髁间窝扩大成形。如果由于髁间棘增生变尖，使得胫骨内外侧关节斜坡更斜，因此通过标准入口对后间室结构如半月板，进行操作更为困难，可选择高位入口或选择下弯的左右弧弯的器械来解决问题。
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3.穿刺方法及技巧：传统的穿刺方法是朝向髁间窝，穿刺道往往是斜向的。如果此道的一边呈锐角而另一边呈钝角，锐性边缘往往会影响关节镜体朝向锐性方向的视野。所以，在首次穿刺之后，另外选择的入口应根据病情和操作的需要来选择。此前，最好在关节镜的引导或监视下，先用注射针进行试探，了解其所能达到相关结构的容易程度，然后再作穿刺。如此，可避免盲目穿刺所造成的后续手术操作困难，也可避免增加辅助手术入口。
4.视野显露观察技巧：一般通过前内外标准入口，能达到95%的覆盖，但仍然有5%的盲区，如股骨髁后面、内侧半月板后段后方1/2等。在观察外侧胫股间室时，可作关节屈曲15°～20°内翻或4字位。由于病变关节间隙狭窄与异常骨赘的阻挡，镜体在关节内的移动有时比较困难，硬力移动将会造成镜体、器械损伤和关节内相应结构的损伤，所以应尽量避免。这种情况下，可以选择几个入口轮换观察或索性将阻挡物清除。对影响视野的纤维束带、滑膜皱襞、黏膜韧带、增生的脂肪垫等，应该作部分切除修整。
5.刨削器的应用：动力刨削在关节镜手术中必不可少，但应该安全使用，即应在关节镜视野内使用，以免损伤关节内结构。吸引力应调整适当，过大会刨削过多甚至误伤旁邻结构，过小则刨削碎块会影响手术视野的清晰度。一般在做大范围深层刨削时，应该选择刨口贴面、大吸引；做小范围浅层刨削，可选择刨口贴面或刨口垂直于贴面、小吸引。
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6.新设备、新技术在关节镜手术中的运用：新设备射频与电烧系统的运用，使得关节镜操作的组织损伤、出血等大大降低，加快了手术后的康复。钬激光系统具有同样的功能，其能量控制更加精确，处理范围更准确，但设备昂贵。
B上述新设备及其新技术的具体运用如下：
1.射频系统：通过各种不同设计的探头，对关节腔内各种结构作不同形式的处理，如止血、切割、修整、组织固缩、组织汽化等。其最大的优点是，低温操作能继续保持组织的活力。
2.电烧系统：通过各种不同设计的探头结合输出功率的调节，以适应不同形式的处理。其优点是无需主机，接上普通电刀主机就可以使用；缺点是输出功率不易控制，组织活力容易丧失，需要操作者的经验。
关节镜微创治疗骨关节炎，正愈来愈普及并且逐渐被患者接受。只要遵循一定的治疗操作原则，具备熟练的关节镜技术，借助先进的关节镜设备，一定会取得更好的疗效。但关节镜本身只是一种诊断治疗的操作工具，许多治疗手段都可以通过这一先进的“媒介”，微创完成。(上海复旦大学附属中山医院骨科陈峥嵘), 百拇医药