伦理思考：关注人类基因治疗的非医学问题 专访华中科技大学同济医学院邹从清讲师
人类基因治疗简称基因治疗，是世界各国科学界，特别是医学界，方兴未艾的一个研究热点，无论科学家、医生，还是病人……都对它寄予着无限期望。但一些专家学者、有识之士却已对其中日益显露、涉及伦理学的非医学问题，开始了深深的思考。日前，记者就上述问题专访了华中科技大学同济医学院社会科学部讲师、湖北省医学伦理学会理事邹从清。
记者：作为社会科学工作者，您如何从超越医学的更广泛领域去看待基因治疗？
邹从清：近20年来，随着人类基因组学研究的迅速发展，新的致病基因以及表达调控的各种“元件”被发现，基因治疗成为基因工程最重要的部分。这使正困惑于医学对许多疾病束手无策的人们，似乎看到了新希望和美好前景。因此，世界上无论富人还是穷人，无论大科学家还是普通农民，无数人都将治愈疑难病症的希望寄托在基因治疗上。但事实上，基因治疗还仅是一个创新的医学领域，目前对于治疗效果尚无足够权威的医学统计或临床证据；研究者也还有许多未解之谜盘旋在脑海，对其远期效益也仅能作理论性预测。更何况，我们的科学家既然可以在技术上提供治疗致死性疾病的基因，那么思想极端的人也可以将它用于种族主义或恐怖主义目的。这就将会使医学因此而蒙羞。所以，基因治疗的特殊性在于，它是—项与人的权利、尊严、心理健康等社会问题密切相关的新技术。因此，有关它的研究、应用和控制等方面的复杂性就不仅仅局限于技术问题，而涉及由此引发的、深刻的、更严重的社会伦理问题。我们已经在现实中发现，目前，无论是研究者，还是社会公众，或是政策决策者，往往因为认识或价值取向的偏差，使自己在对待基因研究和治疗的态度、行为中，出现一些“不当”。这最终会使这一领域的发展受到影响，甚至使基因治疗因此而停止或误入岐途。因此，我们在两年前，就已开始呼呼吁世人要对基因领域工作采取恰当的态度，即理性、科学的态度，以便让基因治疗更好地造福于人类。
, 百拇医药
记者：请您解释一下，在基因治疗中，不当与恰当伦理问题的具体概念。
邹从清：由于基因治疗有出现时间晚、探索性强、技术复杂等特点，加之各个国家人们的价值观念、传统习俗等存在一定的差异性。在这种情况下，如何使基因治疗朝着有利于整个人类利益的方向发展？我认为，这里就存在一个认识态度和行为选择是否恰当的问题。这里所说的恰当，是指在基因治疗研究和实验中应解决好基因治疗与医学目的、人类整体利益及患者利益的关系，使之造福于人类。否则就是不当。而要做到伦理学这个“恰当”，可能会使一些方面的利益受损，但于人类整体利益是有益的。
记者：您是我国第一位从伦理学角度提出基因治疗领域中“不当”问题的学者，您认为目前什么问题在世界各国影响最大？
邹从清：我们首先应关注，存在于各国社会中最普遍的一个问题，即人们的反应态度不当。具体说，就是在基因治疗的研究中，因为有成也有败，而使得社会舆论，特别是媒体引导变得有点“喜怒无常”，使社会公众出现了一些不当的态度和表现。例如，1990年9月14日美国国立卫生研究院心肺和血液研究所的布利斯等人进行了世界上首次人体基因治疗的临床试验。一名年仅4岁患有腺苷脱氨酶缺陷症的小女孩，经过基因治疗免疫能力明显提高，并且走出了与世隔绝的无菌病房。这表明，基因治疗已获得了初步效果。这一成果立即引起轰动，极大地鼓舞了科学家的士气，社会舆论对基因治疗急剧升温，而且热到近乎“疯狂”的程度。然而，1999年9月，美国一位患先天性鸟氨酸转甲酰酶缺陷症的18岁少年杰辛格，在接受宾西法尼亚大学人体基因研究所的试验性基因治疗时不幸死亡。这又一石激起千层浪，社会舆论对基因治疗又骤然降至冰点。人们又用一种异样的眼光，疑惑地审视着这个曾被奉若神明的“科学新贵”。同时，社会舆论在共同质疑一个问题，基因治疗究竟有没有安全性?美国食品药品管理局也立即终止了宾西法尼亚大学8项正在进行中的基因治疗临床试验。这使基因治疗一时间失去了公众的信任。然而，随后几个月的调查结论却证明，这不是基因治疗本身带来的厄运，而是责任医生违规操作的结果。死者在治疗前，正在发烧，同时他的用药量超过了美国食品药品管理局批准的用量。在上述两个实例中，人们为何会出现不当的反应态度？因为媒体和社会舆论在以效果论关注一个科学领域的进展，因此往往是以成败论英雄，并有着浓重的渲染色彩，这明显有违于辩证唯物主义认识论观点对待科学研究的态度。因为人类基因治疗起步较晚，尚处于探索和实验阶段，许多问题也有待进一步弄清，出现一些问题是难免的，所以我们应该充分认识科学研究的这个规律。
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记者：您认为决策者们在这一领域有哪些不当？对基因治疗的进展会产生什么影响？
邹从清：一些决策者在基因治疗方面的价值取向不当，即带有过强的功利主义目的，因而导致了他们在决策方面的行为取舍不当。后果可能会影响这一领域的发展方向及前途。例如，基因治疗问世之时，所以能够迅速发展到有些过热的状态，其重要原因之一，就是美、英、德、意、荷、日等国家有关实验室都想将长期以来基因治疗的实验研究结果尽快地应用于临床，力争“世界第一”，进而抢占市场。在美、德、日等发达国家，基因治疗不仅得到政府和基金的支持，而且得到大企业、大财团的青睐与投资。有人预测基因治疗市场，2010年营业额可达38亿美元，其中血友病基因治疗3.75亿美元、囊性纤维瘤1.83亿美元、高歇氏病3.75亿美元、肌营养不良症1.98亿美元。巨大的利润，加上基因治疗试验所显现的成果，使决策者们谁也不愿错过这个千载难逢的良机。这就使决策者们在基因治疗的研究方向、资金投入等方面，采取了与医学目的不太一致的“不当”选择，即将绝大部分资金和项目放在发病率较高、医疗费用耗费多的肿瘤、心血管疾病和艾滋病等方面，少有兴趣投资于基础研究和遗传性疾病。据统计，1997年，在美国国立卫生研究院重组脱氧核糖核酸咨询委员会注册登记的实验基因治疗中，有53项是癌症治疗，只有8项是遗传性疾病治疗。针对这种现象，美国南加州大学基因治疗实验室的安德森博士说：“只有那些发病率较低，但致病基因单一的遗传性疾病才能带来最大的成功可能性，但基因治疗发展的现状和趋势却让人啼笑皆非。”当然，也有决策者为自己的选择找到了另一条口实，认为上述做法不存在不当的伦理学问题，因为要使医生能够拯救别无良策而已病入膏肓的患者没有其他选择。我认为这是一种巧妙的托词，掩盖不了功利主义的真实意图，也掩盖不了对基因治疗研究所产生的远期负性影响。
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记者：您认为在这类“不当”问题中，还有哪些是影响较大的？
邹从清：我认为，一些基因研究机构和研究者不遵守“游戏规则”也是一个对基因治疗产生较大影响的“不当”问题。因为，任何违背“游戏规则”的做法，即便是善意的也会结“恶果”。例如，1997年，我国的一个研究机构向国家有关部门申请对V-erbB反基因寡合苷酸治疗食管癌进行Ⅰ临床试验，但因一些技术问题未被批准。为了不使前期投入付之东流，他们便与某肿瘤研究所等单位合作，将这种基因治疗免费用于高发区食管癌患者的早期预防和治疗，其近期有效率达74%，受到患者欢迎，但其合法性被质疑，造成了典型的“合理不合法”局面。又如，当年美国的研究者克赖恩虽然开创了临床基因治疗研究的先河，可是由于事先他未征得美国国立卫生研究院的批准，就成为了违规者。他因此而遭受舆论的谴责，并且失去了对其研究极为重要的联邦研究基金资助。当然，经过一个阶段的探索，美国的很多临床基因治疗研究者已开始学会了遵守“游戏规则”。例如，在美国，用于临床基因治疗的试验项目有几百个，许多基因治疗项目在Ⅰ、Ⅱ期临床试验中效果还可以，但进入Ⅲ期临床试验后，其治疗技术的优越性和先进性就不那么突出了。对此，他们的做法就是放弃。
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记者：从伦理学角度来看，您认为在基因治疗中，什么是恰当的态度和行为？
邹从清：这首先要回答一个总的原则问题，即基因治疗的医学目的是什么，是治疗疾病还是按照人们的理想制造“超人”？我想，多数人的答案是选择前者。那么，在这个总的原则之下，我认为遵守以下四个方面原则就是恰当的态度和行为。首要的是安全原则。由于基因治疗出现的时间不长以及风险性高，因此，目前开展基因治疗首先应考虑的是其安全性。这就要求，作为科学工作者，必须坚持严谨的科学态度，切忌急功近利，更不能因经济利益的驱动而放弃科学研究的安全性伦理原则。我国政府在1993年就将人的体细胞治疗和基因治疗临床研究控制要点纳入了正规化管理。另外，可供参考的是，鉴于当前基因治疗尚处于探索阶段，为了最大限度地保护病人利益，已有学者提出，基因治疗应采用“优后原则”，即当其他疗法无效或微效时，再使用基因治疗。其次是知情同意原则。由于基因治疗目前仍处于试验性阶段，所以技术的不确定性及预后的不可预测性，构成了对患者潜在伤害的可能性。因此，在基因治疗中，坚持知情同意原则就显得尤为重要。研究者和医生应让患者充分了解基因治疗的好处以及可能存在的伤害，让患者自主地做出决定，以便其自愿地接受或退出治疗，不可心存杂念，诱导患者做出决定。第三是不偏离医学目的原则。基因治疗应符合医学目的，即基因治疗是为了防治疾病，促进人类的身心健康。如果偏离或背离这一目的，只会损伤患者利益和人类的尊严。当前基因治疗的疗效是比较有限的，但医疗费用却不便宜，如在治疗单基因的家族性胆固醇血症患者时，费用高达75000美元。由于存在这种显而易见的高花费与低疗效矛盾，因此人们常常对基因治疗产生质疑：基因治疗值不值?尤其是，我国目前正处于医疗体制改革的关键时期，这个问题更复杂，更令人关注。尽管，目前人们还无法明确回答这一问题，但是不偏离医学目的应是我们始终遵守的伦理学原则。这里特别需要指出的是，现在有个别研究者对基因治疗的医学目的存在严重的不当理解，如为满足一些人期望改变某些特征，在基因治疗中加进某些“强壮基因”、“美人基因”等，这是对人类尊严的践踏。第四是保密的原则。为患者进行基因治疗时必须先有基因诊断，即弄清患者的相关遗传信息。这里就涉及到患者遗传信息，尤其是缺陷信息的保密与泄漏问题。由于这些信息可能会影响患者的升学、就业、保险申请、婚姻等，如果外泄，会使患者在社会生存中处于不利地位，遭受歧视。因此，做好保密工作，是医务工作者应尽的责任和义务。
在专访接近尾声时，邹从清强调说：从事基因治疗的医务工作者，要注意严格规范自己的行为；在应用每一项试验性新技术时，都要注意以正确的医学目的作为指导、以严格的法律法规作为约束。这样，才能真正使基因治疗这项新技术更好地服务于人类。, 百拇医药(胥晓琦)
记者：作为社会科学工作者，您如何从超越医学的更广泛领域去看待基因治疗？
邹从清：近20年来，随着人类基因组学研究的迅速发展，新的致病基因以及表达调控的各种“元件”被发现，基因治疗成为基因工程最重要的部分。这使正困惑于医学对许多疾病束手无策的人们，似乎看到了新希望和美好前景。因此，世界上无论富人还是穷人，无论大科学家还是普通农民，无数人都将治愈疑难病症的希望寄托在基因治疗上。但事实上，基因治疗还仅是一个创新的医学领域，目前对于治疗效果尚无足够权威的医学统计或临床证据；研究者也还有许多未解之谜盘旋在脑海，对其远期效益也仅能作理论性预测。更何况，我们的科学家既然可以在技术上提供治疗致死性疾病的基因，那么思想极端的人也可以将它用于种族主义或恐怖主义目的。这就将会使医学因此而蒙羞。所以，基因治疗的特殊性在于，它是—项与人的权利、尊严、心理健康等社会问题密切相关的新技术。因此，有关它的研究、应用和控制等方面的复杂性就不仅仅局限于技术问题，而涉及由此引发的、深刻的、更严重的社会伦理问题。我们已经在现实中发现，目前，无论是研究者，还是社会公众，或是政策决策者，往往因为认识或价值取向的偏差，使自己在对待基因研究和治疗的态度、行为中，出现一些“不当”。这最终会使这一领域的发展受到影响，甚至使基因治疗因此而停止或误入岐途。因此，我们在两年前，就已开始呼呼吁世人要对基因领域工作采取恰当的态度，即理性、科学的态度，以便让基因治疗更好地造福于人类。
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记者：请您解释一下，在基因治疗中，不当与恰当伦理问题的具体概念。
邹从清：由于基因治疗有出现时间晚、探索性强、技术复杂等特点，加之各个国家人们的价值观念、传统习俗等存在一定的差异性。在这种情况下，如何使基因治疗朝着有利于整个人类利益的方向发展？我认为，这里就存在一个认识态度和行为选择是否恰当的问题。这里所说的恰当，是指在基因治疗研究和实验中应解决好基因治疗与医学目的、人类整体利益及患者利益的关系，使之造福于人类。否则就是不当。而要做到伦理学这个“恰当”，可能会使一些方面的利益受损，但于人类整体利益是有益的。
记者：您是我国第一位从伦理学角度提出基因治疗领域中“不当”问题的学者，您认为目前什么问题在世界各国影响最大？
邹从清：我们首先应关注，存在于各国社会中最普遍的一个问题，即人们的反应态度不当。具体说，就是在基因治疗的研究中，因为有成也有败，而使得社会舆论，特别是媒体引导变得有点“喜怒无常”，使社会公众出现了一些不当的态度和表现。例如，1990年9月14日美国国立卫生研究院心肺和血液研究所的布利斯等人进行了世界上首次人体基因治疗的临床试验。一名年仅4岁患有腺苷脱氨酶缺陷症的小女孩，经过基因治疗免疫能力明显提高，并且走出了与世隔绝的无菌病房。这表明，基因治疗已获得了初步效果。这一成果立即引起轰动，极大地鼓舞了科学家的士气，社会舆论对基因治疗急剧升温，而且热到近乎“疯狂”的程度。然而，1999年9月，美国一位患先天性鸟氨酸转甲酰酶缺陷症的18岁少年杰辛格，在接受宾西法尼亚大学人体基因研究所的试验性基因治疗时不幸死亡。这又一石激起千层浪，社会舆论对基因治疗又骤然降至冰点。人们又用一种异样的眼光，疑惑地审视着这个曾被奉若神明的“科学新贵”。同时，社会舆论在共同质疑一个问题，基因治疗究竟有没有安全性?美国食品药品管理局也立即终止了宾西法尼亚大学8项正在进行中的基因治疗临床试验。这使基因治疗一时间失去了公众的信任。然而，随后几个月的调查结论却证明，这不是基因治疗本身带来的厄运，而是责任医生违规操作的结果。死者在治疗前，正在发烧，同时他的用药量超过了美国食品药品管理局批准的用量。在上述两个实例中，人们为何会出现不当的反应态度？因为媒体和社会舆论在以效果论关注一个科学领域的进展，因此往往是以成败论英雄，并有着浓重的渲染色彩，这明显有违于辩证唯物主义认识论观点对待科学研究的态度。因为人类基因治疗起步较晚，尚处于探索和实验阶段，许多问题也有待进一步弄清，出现一些问题是难免的，所以我们应该充分认识科学研究的这个规律。
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记者：您认为决策者们在这一领域有哪些不当？对基因治疗的进展会产生什么影响？
邹从清：一些决策者在基因治疗方面的价值取向不当，即带有过强的功利主义目的，因而导致了他们在决策方面的行为取舍不当。后果可能会影响这一领域的发展方向及前途。例如，基因治疗问世之时，所以能够迅速发展到有些过热的状态，其重要原因之一，就是美、英、德、意、荷、日等国家有关实验室都想将长期以来基因治疗的实验研究结果尽快地应用于临床，力争“世界第一”，进而抢占市场。在美、德、日等发达国家，基因治疗不仅得到政府和基金的支持，而且得到大企业、大财团的青睐与投资。有人预测基因治疗市场，2010年营业额可达38亿美元，其中血友病基因治疗3.75亿美元、囊性纤维瘤1.83亿美元、高歇氏病3.75亿美元、肌营养不良症1.98亿美元。巨大的利润，加上基因治疗试验所显现的成果，使决策者们谁也不愿错过这个千载难逢的良机。这就使决策者们在基因治疗的研究方向、资金投入等方面，采取了与医学目的不太一致的“不当”选择，即将绝大部分资金和项目放在发病率较高、医疗费用耗费多的肿瘤、心血管疾病和艾滋病等方面，少有兴趣投资于基础研究和遗传性疾病。据统计，1997年，在美国国立卫生研究院重组脱氧核糖核酸咨询委员会注册登记的实验基因治疗中，有53项是癌症治疗，只有8项是遗传性疾病治疗。针对这种现象，美国南加州大学基因治疗实验室的安德森博士说：“只有那些发病率较低，但致病基因单一的遗传性疾病才能带来最大的成功可能性，但基因治疗发展的现状和趋势却让人啼笑皆非。”当然，也有决策者为自己的选择找到了另一条口实，认为上述做法不存在不当的伦理学问题，因为要使医生能够拯救别无良策而已病入膏肓的患者没有其他选择。我认为这是一种巧妙的托词，掩盖不了功利主义的真实意图，也掩盖不了对基因治疗研究所产生的远期负性影响。
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记者：您认为在这类“不当”问题中，还有哪些是影响较大的？
邹从清：我认为，一些基因研究机构和研究者不遵守“游戏规则”也是一个对基因治疗产生较大影响的“不当”问题。因为，任何违背“游戏规则”的做法，即便是善意的也会结“恶果”。例如，1997年，我国的一个研究机构向国家有关部门申请对V-erbB反基因寡合苷酸治疗食管癌进行Ⅰ临床试验，但因一些技术问题未被批准。为了不使前期投入付之东流，他们便与某肿瘤研究所等单位合作，将这种基因治疗免费用于高发区食管癌患者的早期预防和治疗，其近期有效率达74%，受到患者欢迎，但其合法性被质疑，造成了典型的“合理不合法”局面。又如，当年美国的研究者克赖恩虽然开创了临床基因治疗研究的先河，可是由于事先他未征得美国国立卫生研究院的批准，就成为了违规者。他因此而遭受舆论的谴责，并且失去了对其研究极为重要的联邦研究基金资助。当然，经过一个阶段的探索，美国的很多临床基因治疗研究者已开始学会了遵守“游戏规则”。例如，在美国，用于临床基因治疗的试验项目有几百个，许多基因治疗项目在Ⅰ、Ⅱ期临床试验中效果还可以，但进入Ⅲ期临床试验后，其治疗技术的优越性和先进性就不那么突出了。对此，他们的做法就是放弃。
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记者：从伦理学角度来看，您认为在基因治疗中，什么是恰当的态度和行为？
邹从清：这首先要回答一个总的原则问题，即基因治疗的医学目的是什么，是治疗疾病还是按照人们的理想制造“超人”？我想，多数人的答案是选择前者。那么，在这个总的原则之下，我认为遵守以下四个方面原则就是恰当的态度和行为。首要的是安全原则。由于基因治疗出现的时间不长以及风险性高，因此，目前开展基因治疗首先应考虑的是其安全性。这就要求，作为科学工作者，必须坚持严谨的科学态度，切忌急功近利，更不能因经济利益的驱动而放弃科学研究的安全性伦理原则。我国政府在1993年就将人的体细胞治疗和基因治疗临床研究控制要点纳入了正规化管理。另外，可供参考的是，鉴于当前基因治疗尚处于探索阶段，为了最大限度地保护病人利益，已有学者提出，基因治疗应采用“优后原则”，即当其他疗法无效或微效时，再使用基因治疗。其次是知情同意原则。由于基因治疗目前仍处于试验性阶段，所以技术的不确定性及预后的不可预测性，构成了对患者潜在伤害的可能性。因此，在基因治疗中，坚持知情同意原则就显得尤为重要。研究者和医生应让患者充分了解基因治疗的好处以及可能存在的伤害，让患者自主地做出决定，以便其自愿地接受或退出治疗，不可心存杂念，诱导患者做出决定。第三是不偏离医学目的原则。基因治疗应符合医学目的，即基因治疗是为了防治疾病，促进人类的身心健康。如果偏离或背离这一目的，只会损伤患者利益和人类的尊严。当前基因治疗的疗效是比较有限的，但医疗费用却不便宜，如在治疗单基因的家族性胆固醇血症患者时，费用高达75000美元。由于存在这种显而易见的高花费与低疗效矛盾，因此人们常常对基因治疗产生质疑：基因治疗值不值?尤其是，我国目前正处于医疗体制改革的关键时期，这个问题更复杂，更令人关注。尽管，目前人们还无法明确回答这一问题，但是不偏离医学目的应是我们始终遵守的伦理学原则。这里特别需要指出的是，现在有个别研究者对基因治疗的医学目的存在严重的不当理解，如为满足一些人期望改变某些特征，在基因治疗中加进某些“强壮基因”、“美人基因”等，这是对人类尊严的践踏。第四是保密的原则。为患者进行基因治疗时必须先有基因诊断，即弄清患者的相关遗传信息。这里就涉及到患者遗传信息，尤其是缺陷信息的保密与泄漏问题。由于这些信息可能会影响患者的升学、就业、保险申请、婚姻等，如果外泄，会使患者在社会生存中处于不利地位，遭受歧视。因此，做好保密工作，是医务工作者应尽的责任和义务。
在专访接近尾声时，邹从清强调说：从事基因治疗的医务工作者，要注意严格规范自己的行为；在应用每一项试验性新技术时，都要注意以正确的医学目的作为指导、以严格的法律法规作为约束。这样，才能真正使基因治疗这项新技术更好地服务于人类。, 百拇医药(胥晓琦)