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肺栓塞临床易误诊
http://www.100md.com 2004年2月26日 《中国中医药报》 第2101期
     近年来,我们研究了医院收治的43例肺栓塞患者,发现所有患者在入院7天内均未能确诊,其中有22例被误诊为其他疾病,在应用发射计算机体层摄影扫描检查后才被确诊为肺栓塞。这一研究显示,患者从发病到确诊的时间不但较长,而且误诊率高达51.1%。这会明显延误患者的治疗时间,并导致使用不当甚至错误的治疗方案。其临床经过如下。

    在上述所有患者中,男性27例、女性16例,男性明显多于与女性。患者年龄为32~77岁,平均57.8岁,其中大于60岁者32例占总患者数的74.4%。在这些患者中,所发现的基础疾病为患深静脉炎6例、慢性阻塞性肺部疾病8例、肺心病7例、高血脂症9例、冠心病4例、高血压病3例、脑血栓形成3例、肺癌2例,还有因其他疾病手术后2例、妊娠2例、分娩2例。此外,有体型肥胖者9例。

    患者的主要临床表现为:呼吸困难36例,胸痛26例,咳嗽15例,发热12例,咯血8例,心悸、胸闷8例,肺部啰音14例,肺动脉辨区第二音亢进9例,下肢疼痛伴不对称性水肿7例。
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    医技检查:末梢血白细胞高于正常者10例,二氧化碳分压低于35mmHg者34例,心肌酶升高者10例,血脂、血黏度增高者9例,X线胸片示有胸腔积液者5例、右下肺动脉增宽者4例、有局部浸润病灶者4例、局部肺纹理稀疏者1例,心电图示电轴右偏者10例、不完全右束支传导阻滞者8例、肺型P波者6例,窦性心动过速者4例,超声心动图示右房室瓣轻度反流者6例、右房右室增大4者例、右房室血栓形成者1例。

    误诊与确诊情况:所有患者于入院7~25天内确诊,平均确诊时间为15.8天。他们当中,在出现肺栓塞症状14天内确诊者为14例,占32.6%;15天以上确诊者为29例,占67.4%。但是,在我们所研究的这组患者中,早期就诊的12例患者均是在入院15天后确诊。在确诊前,曾被误诊为其他疾病的22例患者中,误诊为急性心肌梗死4例、肺炎5例、胸膜炎5例、支气管哮喘3例、肺心病加重3例、支气管扩张2例。

    肺栓塞的发病率:肺栓塞常伴发于多种慢性基础疾病,不同大小的栓子会引起不同血液动力学变化。这就决定了其临床表现的复杂多变,是造成肺栓塞诊治困难的基础因素,以至于长期以来,国内认为肺栓塞是少见病,不被人们注意。实际上,肺栓塞的发病率并不低,美国每年新发病例约70万人,英国每年住院患者6.5万人,发病率仅次于冠心病、高血压病,是这些国家居第3位的心血管疾病。目前,国内肺栓塞发病率还不十分清楚,但北京阜外医院报告的尸检结果为,肺段肺栓塞者为11%,是肺血管疾病之首。另有国内几家大型综合医院的统计表明,中国人肺栓塞发病率并不低,且有上升趋势。我们的研究资料显示,近年医院对于肺栓塞的检出率已明显增多,确诊时间也提早了。这一情况除与诊断技术完善,即发射计算机体层摄影扫描、磁共振成像的应用有关以外,还与临床医师对该病认识提高有关。但不可否认的是,肺栓塞不仅是由于诊断率提高而被证实发病率高,其实际发病率也在升高。这与我国人群的饮食结构变化,肥胖、心脑血管疾病增多等因素有关。同时,人群老龄化也是肺栓塞易患因素,所以随着人们寿命的延长,肺栓塞的实际发病率也在上升。我们在对上述患者的研究中就发现,等于或大于60岁的患者占2/3以上。
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    肺栓塞的发病原因:以往的研究已证实,肺栓塞与深部静脉炎、心脑肺血管疾病有密切关系。此外,恶性肿瘤、一些血液病、肾脏病、长期卧床、手术、外伤等对患者的损伤以及各种介入性诊疗技术的应用,均可引起血管内皮损伤,导致凝血因子、纤维蛋白原、抗纤溶酶、胆固醇等在血液中浓度增加,造成血液高凝状态,而引起肺栓塞。所以,人们目前认为,肺栓塞是涉及多专科的一种疾病,各专科临床医师都要给予重视,互相合作,减少误诊漏诊。

    误诊原因:肺栓塞的诊断标准为,患者要具备以下一项或多项表现。第一项是,有肺栓塞高危因素及典型“三联征”,即呼吸困难、胸痛、咯血,并经X线胸片、心电图、超声心动图检查排除其他心肺疾病;第二项是,患者属肺栓塞高危因素人群,并伴有呼吸困难、低碳酸血症,同时发射计算机体层摄影扫描出现高度不匹配;第三项是,肺血管造影显示局部缺损、血流中断。上述全部患者在住院7天内均未得到确诊的主要原因是,其临床表现均为非特异性。患者表现为肺栓塞典型“三联征”者极少,临床表现多样化,而以表现为呼吸困难、二氧化碳分压下降者最为多见,部分患者有发热、心肌酶增高、白细胞增高表现,易与急性心梗、肺炎等混淆。同时,患者的各项常规检查出现非特征性改变阳性结果率较高,而肺栓塞特征性表现,如X线胸片局部肺纹理稀疏、心电图特异性改变、超声心动右房室血栓的检出率均极低,合计仅占9.3%。反之,在误诊为其他疾病的22例患者中,5例因发热、咳嗽、血象高、X线胸片示肺部有阴影误诊为肺炎,4例因胸痛、胸闷、心肌损害误诊为心梗,3例因呼吸困难、肺部哮鸣音误诊为支气管哮喘。

    如何减少肺栓塞的误诊?有报道,肺栓塞的误诊率高达2/3以上,因此为了减少肺栓塞的误诊、漏诊,临床医师必须提高对肺栓塞的诊断意识。动态心电图可以排除心梗,X线胸片、超声心动图能发现右下肺动脉增宽、右房右室肥大、右房室瓣反流,对肺栓塞诊断有帮助。血气分析宜作为肺栓塞的初步筛选方法,如患者有肺栓塞高危因子存在,并出现用原发疾病不能解释的呼吸困难,低氧、低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差值增大,需跟踪观察,争取行肺通气灌注扫描或肺血管造影等特异性检查,以及时诊治,才能改善预后。(广西右江民族医学院附属西南医院黄思代 萝英琳), 百拇医药


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