柴胡桂枝汤临证之一 外感内伤 经脉不利 脏腑相关
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。
小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。
至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者认为应“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方所治病证，有头痛，心悸，胃脘痛，痹证，肢体疼痛，心下痞，低热，骨蒸，颈、项、肩(臂)痛，胸痹心痛，胁痛，月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。
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本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。
病例一 倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热(37.3℃～37.5℃)不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01×1012/L，白细胞2.8×109/L。HbsAg(+)，HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，仍能坚持工作，则表证之象尚难冒然排除，而自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，脏腑功能失调，岂非低热不退之因？而低热恶风，外邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？故而外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽属表证，而非纯属在表；又无阳明里热征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。枢机不利，更见脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异──午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑，故心悸、小便涩痛，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。给予处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。
, 百拇医药
病例二 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月转持续低热(37.5℃左右)，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白，质红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，必生寒热等症，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”(54条)，与此相符。又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。, 百拇医药(湖北中医学院 梅国强)
小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。
至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者认为应“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方所治病证，有头痛，心悸，胃脘痛，痹证，肢体疼痛，心下痞，低热，骨蒸，颈、项、肩(臂)痛，胸痹心痛，胁痛，月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎、腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。
, http://www.100md.com
本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。
病例一 倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热(37.3℃～37.5℃)不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01×1012/L，白细胞2.8×109/L。HbsAg(+)，HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，仍能坚持工作，则表证之象尚难冒然排除，而自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，脏腑功能失调，岂非低热不退之因？而低热恶风，外邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？故而外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽属表证，而非纯属在表；又无阳明里热征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。枢机不利，更见脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异──午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑，故心悸、小便涩痛，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。给予处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g(另煎)，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。
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病例二 有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月转持续低热(37.5℃左右)，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白，质红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，必生寒热等症，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”(54条)，与此相符。又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，豨莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。, 百拇医药(湖北中医学院 梅国强)
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