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药价虚高——百姓心中无言的痛
http://www.100md.com 2004年3月5日 《中国中医药报》 第2106期
     自1997年以来,国家先后10多次降低了国家管理药品的价格,由国家公布的降价药品近600个品种,降价总金额累计近200亿元。尤其是2001年原国家计委针对国内“虚高”已久的药价,先后3次为药价“减肥”,降价金额达54亿元,平均降幅达20%左右。2001年12月,原国家计委公布了383种药品最高零售价格,主要包括《国家基本医疗保险药品目录》中抗肿瘤药、循环系统用药、神经系统用药以及治疗精神障碍用药等,共383种890多个规格,其中80%以上的品种价格做了下调,平均降幅为20%,最高降幅达到80%,降价金额约30亿元。

    人们认为,经过上述行动,虚高的药价将会回归到应有的位置,老百姓似乎可以对“看病贵”、“取药贵”说声“NO”了。然而,这股高兴劲还没有完全消退,老百姓就感觉到药价并没有像人们想象的那样有太多的降低,人们很难从中体会到药品降价所带来的实惠。

    药价虚高亟待挤“水分”
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    自1998年底,国家开始对城镇职工实行医疗改革后,如何求医问药便成为老百姓普遍关注的热门话题。有资料表明,仅1978年至医改前的1997年的20年间,全国职工的医疗费用从27亿元增长到773.8亿元,短短20年间猛增了28倍,享受这一福利的1.4亿城镇人口花掉全国总医疗费用的三分之一以上。实行公费医疗的单位负担沉重,药品过度消费以至浪费成了一大社会顽疾,医院“以药养医”导致行业不正之风。如今一提到药价,没有人不咂嘴,异口同声地喊“高”。许多参保职工反映“患个感冒就能把帐户上积累一年的钱花个精光”。不少农民则惊呼:“养一头大肥猪抵不上三瓶小药水”。其实这些说法并不为过,一些医生在给患者开处方时,多喜欢开价格高的进口药及合资药厂生产的贵药、新药,而许多国产价格低、疗效也可以的普通药,在处方中则很少看到。原因在于这些医院的医生能从开大处方、开贵药中得到好处。药品市场环节多、乱加价、吃回扣,使得药价“水分”过大,无疑给患者带来经济上的巨大负担。

    去年初,国内一家媒体进行的一次公众调查显示,在老百姓最关心的10个话题中,医药高消费问题位居榜首。部分群众认为药费过高已经到了让他们无法承受的地步。常言说,没啥别没钱,有啥别有病。要问老百姓现在最怕什么,答案多半是“怕有病”。虽说如今群众的生活水平有了较大提高,工资收入比10多年前高出近10倍,按理说求医问药不应是经济负担。但人们在不经意间发现,看病的费用、药品的价格比以前不知涨出了多少倍。尤其是药品的价格令人咋舌,一不小心生了病,看病吃药少则几十元、百十元,多则上千元,如果不幸得上大病需要住院治疗,恐怕上万元的医药费也难以打底。百姓在求医问药方面负担太重,一个重要的原因就是药品的价格太高。医保改革已经在国内全面推开,患者凭借医保卡就可以到医疗定点单位就医,这无疑给老百姓就医带来了方便。但现实情况并不尽如人意。比如,有不少患者发现自己本来得的是头疼脑热的小病,吃一些药病就能痊愈,可医生却往往给患者开一些价格昂贵的非医保用药。
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    近年来,国家多次大幅度降低药品价格,但由于降价目录大都规定了降价药的剂型、规格,只要任何一个指标不符,即使是同一品名也不受降价约束。因此,一些药厂会通过改换剂型逃脱降价。如某药厂生产的某种2.5mg剂型的药降价后售3元,但该药厂将剂型改为5mg,价格则定在15元。还有许多厂家将冲剂改换成胶囊,成分相同,却把本已降下来的价格大幅度提升上来。同时,由于近年来国家降价的药品范围仅限于能报销的药,并且只是其中的一部分,同时降价的药品同类替代品很多,在这种情况下,一些医生开处方时就可以选择开那些能够挣钱拿回扣的药品。由于绝大部分病患者缺乏必要的医学常识,因此只能接受医生开给他的处方,其结果就导致病患者拿大钱吃最贵的药。报载,在苏北一些地方的医院里,墙上大都贴有“常用药品价格表”,但价格表上却很难找到患者最为关心的有关医保用药或非医保用药的相关说明。不知是医院一时疏忽还是有其它方面的“考虑”?尽管名目繁多的医保用药和非医保用药,患者很少有人能弄个一清二楚,但人们普遍有这样一种心理:有病了,不管花多少钱都得治。一些医生正是抓住患者的这种心理,给患者开一些价格昂贵的好药、新药,时不时再开出一些非医保用药。医生说用某种药好,价格再贵患者也得掏腰包去买。为了能把病治好,老百姓对于这些沉重的药价负担,只能是忍气吞声,“有苦不能言”。由于医药购销中的各种不正之风屡禁不止,造成医药生产、经营企业和医疗单位管理混乱,也扰乱了市场经济秩序,使制售假药的违法犯罪行为有了可乘之机。对此,老百姓多有抱怨:面对如此之高的医药费,谁还敢求医问药?更多的人则大声疾呼,根治医药腐败刻不容缓!
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    早在1999年,国务院纠风办就曾提出全国纠风专项治理的重点是“两减一刹”,其中“一刹”就是狠刹医药购销中的不正之风。药价之高,已经压得老百姓苦不堪言。什么时候能够让患者不再为沉重的药价而发愁,关键在于把药价切切实实降下来,使大量药品的价格都达到一个趋于合理的水平,除了要靠国家政策性调整药品价格外,还需要医疗机构在药品的购销环节中挤去“水分”,还患者一个“明白”。

    医药购销环节“猫腻”多

    药品的价格本来是由政府定的,为什么会严重失控呢?其中有一股股或明或暗的浊流将水搅混。业内人士透露,药品市场上真正通过社会零售的只占10%,而通过医院医生开的药高达90%,因此有人称,中国最大的药品推销员是医生。目前药品供货主要有两种渠道,一是药厂直接派业务员推销产品,二是药厂在当地寻找代理商。他们通常采取买断或先卖货后付款的方式与医院进行药品交易。不管是业务员还是代理商,都必须先同医院的负责人联系,待他们同意后才能将药拿到药房,最后到临床科室。成功的药品推销商们都深谙,尽管药品的最终消费者是病患者,但能促使病人消费的关键在于医院的医生和药房,即一个开药的,一个管药的。为了推销药品,不少药厂直接把工作做到医院的科室以及医生的诊桌前。他们将有的药品美名曰“促销药”、有的叫“试用药”,而背后的驱动力都是回扣。一般情况下,医生开出了药厂多少药,每个月或每个季度,就会有人给你送去“好处”。因为开某种药有“回扣”,医生开这种药的“积极性”自然就高,其用药量必然会超常规增长。而药价居高不下也就成为必然。
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    业内人士称,在药品暴利中,得到大头的并非是生产厂家,大量的利润实际上都在药品购销环节之中。按照有关规定,药品生产或经营企业可给予购货方5%以内的折扣率,而实际上目前这一折扣率均在20%~30%,个别药品要达到45%。在药品购销中,市场竞争已逐渐演变成折扣的竞争。对于相同药品,为了竞争,不同厂家和医药代表还会给予不同的扣率,而医院卖给消费者的药品通常以零售价出售,由此可见,药品从出厂再通过医药代表或医药公司、医院层层加价,到病患者口中的药品价格就可想而知了。由于医药代表、医生在药品销售中占据主导地位和医疗机构在药品采购中的优势地位,使之成为药品暴利中的最大受益者。药品回扣大部分流入个人腰包,小部分进入医院的“小金库”后被私分滥发,从而使不正当竞争日益加剧,医药腐败愈演愈烈。

    近年来,各地都进行了医药招标的有益尝试,但同时从中也暴露出一些问题。由于目前参加招标的药品种类不足百种,只占国内上万种药品的极小部分,这就在价格、回扣上给医院和医生有较大的回旋余地。那些中标的药品因在价格上较低,没有太多的利润空间,时间长了,医生开具这些中标药品无利可图,就不会再向患者开具这些药品,而让其慢慢“死去”。报载,有两种分属头孢类和喹诺酮类抗生素的药品在参加招标前价格为50元,药品销量很好,中标后降至28元,但却在一些医院受到冷遇。原因很简单,因为价格低,医生没有油水。这种价格越高、折扣越大、药品越好销的“逆调节”现象,让许多药厂感到谁中标谁就倒霉。它们对实行招标的药品,千方百计改头换面以“新药”的面孔出现以逃避招标。事实上,患者在医院求医问药费用中80%是药费,而药费中的“猫腻”则多得惊人,也许你花100元钱买来的药,实际上不值10元钱。近年来,国内价格上涨幅度最大的就是药品,医药费用如此“疯”涨,其结症就出在药价上。业内人士称,其实大多数药品的生产成本不到药价的1/10。由于受利益驱动和药品销售过程中的各种人为因素的影响,造成药品的成本与批发、批发与零售的差价越来越高,等到了病患者的手中,自然就点药成“金”了。
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    多管齐下治理虚高药价

    早在1990年以前,国家对药品的价格实行严格的审批制度,从药品报批到价格审定、从销售方式到药厂生产,所有环节都由政府主管部门统一规范。国家限定药品批发利润率、零售利润率为15%,药价很难随意提高。而1990年以后,国家将药品审批权限下放到各省市的卫生主管部门,此后,随着药品流通体制的改革,药价改变由厂家自己上报,药品价格完全放开。一夜之间,药品的价格如脱缰的野马不断上涨,药品市场存在的显而易见的巨大利润空间驱使许多药品生产厂家纷纷上马。一时间名目繁多的药厂与日俱增,遍地开花。目前,全国有药品生产企业近7000家,药品生产供过于求,低水平重复严重。国内每年列入医疗机构帐面的药品折扣收入在100亿左右,相当于药品购进额的近20%。国内的药品批发企业也由20多年前的2000多家发展到目前的1.7万家,这个数目恰巧与国内现有的县级医院数目相当。而在国外,多数国家只有1~4个药品批发公司,如美国也只有8家。由于过分强调药品的商品性,而忽视药品的特殊性,造成对药品生产的宏观调控失序,使药品流通处于饱和状态,在这种状态下必然导致市场混乱和购销秩序的混乱。
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    自1997年以来,针对药品价格放开以后,药价大幅度上涨、社会医药费用负担增长过快的问题,原国家计委多次推出药品降价方案,同时,国家有关部门采取一系列具体措施,包括对少数应用量大、面广、生产垄断的基本治疗药品和特殊药品实行政府定价,对进口药品以到岸成本为基础核定价格,并对企业自主定价和对药品批零差价及购销中的折扣进行规范等。但群众反映降价效果并不明显。对此,有关人士分析认为,其原因可能是因为:一方面降价的品种范围有限。这些降价的药品只在市场销售中占一小部分,因此,对于不同病患人群其感觉也不尽相同;另一方面市场上和医疗机构出现了对降价药品不经营、不使用的现象,使得降价的好处患者无法得到。譬如,在沿海某市一家三级医院,药品降价措施出台不到2个月,降价范围内的抗生素用药量大幅度下降,最多的下降了20.5%,而一些暂时没有降价的抗生素药品销售额却增加1~3倍;此外,由于医疗改革远远没能到位,药品降价并不能改变药品利益分配格局。药品零售价格降低,缩小了药品价格折扣、回扣的空间,可能会导致生产企业进一步压低成本,以挤出新的促销空间。如果超过了生产成本的临界点,就会影响到药品的质量,在更大程度上损害病患者的利益。
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    一份权威性调查表明,从1993年到1998年的5年间,中国居民的患病率增加了7.3%,但医院就诊率比5年前下降了18.8%。在城市中有一些患者因经济困难不敢进医院或住院治疗。不可否认,药品价格“虚高”是在国内药品生产严重供过于求、医药流通体制改革严重滞后、医疗机构补偿机制不合理以及医院居于药品销售垄断地位等多方面体制条件下所形成的。现在,政府和社会各界人士对于药品价格虚高的成因逐步形成这样一种共识:主要是用于销售环节的费用过高,用于回扣、让利的费用过高。从一些地方药价发展规律来看,药品的价格都有一个由高到低的过程,而目前药品市场存在的高定价—高折扣—重推销的机制亟待治理。政府卫生、药监、物价等部门要治理药价虚高,除了应实施药品管理收支两条线办法外,还从以下三个方面入手,加强对药品价格的管理,加快医药卫生体制改革的步伐。一是改革药品流通体制,鼓励兼并联合,实施统一配送,减少药品批发、流通环节,降低流通成本,提高流通效率;二是实行药品采购公开招标制度,最大限度地减少药品价格背离价值规律所带来的不正常现象,从制度上遏制药品购销过程的腐败;三是彻底改变目前医院以药养医的不合理补偿机制,尽快实行医药分开管理,建立合理的补偿机制,使医务人员摆脱经济利益驱动,形成对治病救人和患者身心健康及经济承受能力负责的良好职业风气,真正做到依病施治,合理用药。, http://www.100md.com(吴学安)