CoChRanE协作网与循证医学
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中医循证医学
张鸣明 李幼平 刘鸣
(四川大学华西医院 中国循证医学/Cochrane 中心 成都 610041)
1 Cochrane协作网与循证医学 Cochrane协作网(Cochrane Collaboration, CC)是一个国际性非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定进循证据的医疗决策[1]。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守10项原则：即合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量；可持续性；促进不同阶层、语言、文化、种族、地区、经济和技术水平的国家和人民的合作与广泛参与。大家共同努力，保证为医疗保健各领域提供高质量、最新的Cochrane 系统评价(Cochrane systematic review，CSR)，促进CSR的生产、传播和使用。目前全世界已发展到包括中国和中国Cochrane中心在内的13个国家，13个中心的5000多人，绝大多数是自愿者。从1992～1997年，CC的主要任务是收集、整理研究依据，尤其是临床治疗的证据，建立资料库--Cochrane图书馆(The Cochrane Library，CL)，以光盘形式一年四期向全世界发行。CL已成为公认有关临床疗效证据最好的二次加工信息源，是循证医学实践的可靠证据来源之一。从1998年起，CC同时更加深入地进行方法学研究，以提高研究依据的质量，将研究依据应用于临床实践及医疗决策。目前CC正在加强与循证医学、卫生技术评估、上市药物后效评价等组织和研究项目的合作与相互渗透，更注重Cochrane系统评价对临床实践、政府卫生决策产生的影响，因而对循证医学的作用已更加深入广泛。
, 百拇医药
CC内部最核心的实体是48个系统评价小组，即按照对人类健康影响最大、研究基础相对较好，且共同感兴趣的大病种成立的系统评价小组(systematic review groups, SRG)，例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等。其次是按照疾病发生、发展的规律，将相关SRG组合而成更大的实体--即领域和网络，如现已有肿瘤网络、补充医学(Complementary medicine)、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。
Cochrane系统评价按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机试验(randomized controlled trial, RCT)进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论--即这种疗法究竟有效、无效、还是尚需进一步研究。根据CSR研究的立题不同，Meta-分析又可分为病因/危险因素研究、诊断性试验和防治性研究的Meta-分析。目前以防治性研究随机对照试验的Meta-分析为最常用，方法最为成熟。
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循证医学是一个遵循临床研究证据的医学实践过程。提倡在临床实践中，医生将个人专业技能和经验"、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。其核心思想一是创证获证、二是用证和再评价证据、不断完善和更新证据[2]。Cochrane协作网正是为循证医学寻找、创造、评价和提供证据的非赢利学术机构，成为推行和实践循证医学不可缺少的技术支持。循证医学使Cochrane系统评价的结果直接服务于医生、病人、政府机构、保险公司等，从各个层面纵深地影响了社会的医疗行为和模式。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的质量和不断补充完善。以治疗性试验的证据为例，根据其质量和可靠程度分为五级[3]。一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析。二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。五级：专家意见。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他级别的证据作为参考依据，但应明确其可靠性依次降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。非治疗性的研究依据(病因、诊断和预后等)则不一定强调随机对照试验。然而，在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的Cochrane系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。因为CSR涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性和精确性的研究依据。目前，CSR的结果正成为许多发达国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策，医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。
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2 Cochrane协作网在循证医学中的作用
Cochrane协作网提供的证据使健康服务或医疗决策得到正确导向，有利于提高医疗质量，最终造福于病人[3]。协作网完成的第一篇关于早产孕妇使用激素类药物氢化可的松治疗的随机对照试验的系统评价结论，推广这一科学结论挽救了许多早产婴儿的生命，就是一个很好的例证。其二是促使临床科学研究的方法学规范化，减少无效或效能不高的研究，提高研究质量，避免重复已有结论的研究，促使广大医生建立以证据为基础的医疗行为模式。这种行为模式与个人临床智慧和经验相结合，应当成为21世纪高级临床医生的职业素质的特征。此外，有利于合理利用卫生资源，提高医疗服务的成本一效果，改善目前医疗费用上涨失控的局面，让有限的经费用在经过循证医学验证有效的"刀刃"上。这一点在实施医疗保险制度之后显得特别重要。
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(四川大学华西医院 中国循证医学/Cochrane 中心 成都 610041)
1 Cochrane协作网与循证医学 Cochrane协作网(Cochrane Collaboration, CC)是一个国际性非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定进循证据的医疗决策[1]。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守10项原则：即合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与病人利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量；可持续性；促进不同阶层、语言、文化、种族、地区、经济和技术水平的国家和人民的合作与广泛参与。大家共同努力，保证为医疗保健各领域提供高质量、最新的Cochrane 系统评价(Cochrane systematic review，CSR)，促进CSR的生产、传播和使用。目前全世界已发展到包括中国和中国Cochrane中心在内的13个国家，13个中心的5000多人，绝大多数是自愿者。从1992～1997年，CC的主要任务是收集、整理研究依据，尤其是临床治疗的证据，建立资料库--Cochrane图书馆(The Cochrane Library，CL)，以光盘形式一年四期向全世界发行。CL已成为公认有关临床疗效证据最好的二次加工信息源，是循证医学实践的可靠证据来源之一。从1998年起，CC同时更加深入地进行方法学研究，以提高研究依据的质量，将研究依据应用于临床实践及医疗决策。目前CC正在加强与循证医学、卫生技术评估、上市药物后效评价等组织和研究项目的合作与相互渗透，更注重Cochrane系统评价对临床实践、政府卫生决策产生的影响，因而对循证医学的作用已更加深入广泛。
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CC内部最核心的实体是48个系统评价小组，即按照对人类健康影响最大、研究基础相对较好，且共同感兴趣的大病种成立的系统评价小组(systematic review groups, SRG)，例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等。其次是按照疾病发生、发展的规律，将相关SRG组合而成更大的实体--即领域和网络，如现已有肿瘤网络、补充医学(Complementary medicine)、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。
Cochrane系统评价按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机试验(randomized controlled trial, RCT)进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论--即这种疗法究竟有效、无效、还是尚需进一步研究。根据CSR研究的立题不同，Meta-分析又可分为病因/危险因素研究、诊断性试验和防治性研究的Meta-分析。目前以防治性研究随机对照试验的Meta-分析为最常用，方法最为成熟。
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循证医学是一个遵循临床研究证据的医学实践过程。提倡在临床实践中，医生将个人专业技能和经验"、病人的需求与当前最好的科学依据结合起来制定医疗决策。其核心思想一是创证获证、二是用证和再评价证据、不断完善和更新证据[2]。Cochrane协作网正是为循证医学寻找、创造、评价和提供证据的非赢利学术机构，成为推行和实践循证医学不可缺少的技术支持。循证医学使Cochrane系统评价的结果直接服务于医生、病人、政府机构、保险公司等，从各个层面纵深地影响了社会的医疗行为和模式。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的质量和不断补充完善。以治疗性试验的证据为例，根据其质量和可靠程度分为五级[3]。一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析。二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。五级：专家意见。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他级别的证据作为参考依据，但应明确其可靠性依次降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。非治疗性的研究依据(病因、诊断和预后等)则不一定强调随机对照试验。然而，在所有证据中，按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的Cochrane系统评价被认为是循证医学最可靠的证据之一。因为CSR涵盖广泛，并随着新证据的产生、用户的需求、读者的批评和建议而不断得以更新，因而可为临床医生提供更可靠、更有针对性和精确性的研究依据。目前，CSR的结果正成为许多发达国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策，医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。
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2 Cochrane协作网在循证医学中的作用
Cochrane协作网提供的证据使健康服务或医疗决策得到正确导向，有利于提高医疗质量，最终造福于病人[3]。协作网完成的第一篇关于早产孕妇使用激素类药物氢化可的松治疗的随机对照试验的系统评价结论，推广这一科学结论挽救了许多早产婴儿的生命，就是一个很好的例证。其二是促使临床科学研究的方法学规范化，减少无效或效能不高的研究，提高研究质量，避免重复已有结论的研究，促使广大医生建立以证据为基础的医疗行为模式。这种行为模式与个人临床智慧和经验相结合，应当成为21世纪高级临床医生的职业素质的特征。此外，有利于合理利用卫生资源，提高医疗服务的成本一效果，改善目前医疗费用上涨失控的局面，让有限的经费用在经过循证医学验证有效的"刀刃"上。这一点在实施医疗保险制度之后显得特别重要。
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