循证医学与临床实践
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中医循证医学
刘鸣
(四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 成都 610041)
1 在医疗实践中开展循证医学的必要性
九十年代以来，循证医学在世界临床医学领域的蓬勃兴起和迅速发展有着众多理由，以下四个方面从医疗实践的角度显示了循证医学的必要性。
1.1 不同地区临床实践的极大差异
二十世纪80年代以来，很多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个州内的不同社区，其处理方法五花八门。例如在美国四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍，即最低手术率与最高手术率之间竞相差20倍；在同一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8%，而在另一社区则高达70%；近年的一项关于中国和英国对急性缺血性卒中处理方法的对比研究发现(见表1)，19%～69%的中国医生常规使用表中的七种治疗方法，而使用这些疗法的英国医生不超过1%(阿司匹林除外)。这些临床实践的极大差异已经超过了临床的、人口学的以及地域的特点差异所能解释的范围，而令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑。基于研究证据的临床实践(循证医学)则可缩小这些差异从而规范医疗行为，使病人得到应有的合理的医疗服务。
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表1 中英急性缺血性卒中治疗实践对比*
资料来自Chen ZM er al. Hospital management of acute ischemic strode in China. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367
, 百拇医药
* 回答常规使用各种疗法的医生的百分比
1.2 医疗费用的问题
研究表明我国近16年医疗费用的平均年增长率(约21%)大大超过国民生产总值的增长率。对大多数中国人来说其收入水平难以支付医疗费用。有限卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求不仅是中国也是全球面临的问题。因此在美国出现了管理医疗(managed care)，即对一组类似的病人，采用一套规范化的治疗措施，应用循证医学的方法对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据(包括成本-效益分析)制定医疗费用补偿政策。
1.3 病人期望值的增高
由于病人及家属知识水平的提高以及对费用的考虑，往往要求得到既有效又经济的医疗服务。何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实。需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人的期望。
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1.4 重新定义治疗效果
长期以来人们判断一种疗法是否有效往往根据实验室或仪器检查的结果(中间指标、替代指标)，而相对忽略临床的最终结局(终点指标)。误以为中间指标的改善代表着一种疗法是否有效。自从20世纪60年代临床研究开始迅速发展以来，随机对照试验(RCT)和Meta-分析方法的应用日益增多，越来越重视费用和终点指标的评价。有关研究发现，一些理论上有效的疗法，并未被临床试验所证实；而另一些理论上效果似乎不太明显的疗法，临床试验却证实利大于害，值得推广。其中心血管疾病的例子令人震惊：人们长期用于防止心肌梗死后心率失常的利多卡因，却被心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial, CAST)等RCT证实，其虽然可以控制室性心律失常(中间指标)但增加死亡的风险(终点指标)。说明中间指标心律失常的改善并不代表终点指标死亡率的改善。β阻滞剂由于其负性肌力作用，一直被禁用于心力衰竭病人。然而大规模临床试验如比索洛尔研究(cardiac insufficiency bisoprolol study Ⅰ,Ⅱ,CIBISI，Ⅱ)等RCT却证明，β阻滞剂不仅能改善心功能，缩短住院日、提高生存质量，而且能降低患者的死亡率。因此建议若无禁忌症，应对心功能Ⅲ-Ⅳ级的心力衰竭患者使用β阻滞剂。
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事实迫使人们反思：究竟应该以什么标准来判断治疗效果？进而对什么是"有效"进行重新定义。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标(如病死率、日常生活能力、生命质量等)而不是实验室或影像学改变等中间指标。例如对临床医生和病人来说，了解一种新疗法是否能降低糖尿病患者的死亡率及严重并发症的发生率远比只是了解其是否改变血糖水平更有意义。如果中间指标与终点指标结果完全一致，则可以用中间指标代替终点指标，但这种情况是很少的。
2 怎样将研究证据用于指导个体病人的处理？
循证医学临床实践的基本步骤：(1)针对具体病人提出临床问题。(2)全面收集有关研究证据。(3)严格评价研究证据。(4)将研究结果用于指导个体病人的处理。当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。首先应该回答以下四个方面的问题：
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2.1 我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？
理论上应该将经治病人的情况与研究证据所纳入的病人情况进行对照看是否完全一致，然后决定是否应用该证据结果。然而这种方法实际上没有太大的意义，因为我们的病人与研究证据所纳入病人的差异多数只是量的不同(如年龄的不同、社会地位的不同、发生结局事件的危险度不同或对治疗的反应不同等)而不是质的不同(如完全对治疗无反应或完全没有发生结局事件的危险等)。因此更恰当的方法是考虑我面对的病人的社会人口学体征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。只有答案为"是"时才应放弃该研究结果而去收集更有关联的证据。但这种情况很少见，如药物遗传性的不同，免疫应答的缺乏，并存的疾病等等。实际上因为这些原因而放弃一个研究证据的机会是极少的。而另一种问题到是值得考虑的，即病人是否接受我们的医嘱和依从治疗要求。
有时一种治疗方法在不同病人的亚组中其效果似乎有着质的不同，以至于好像在某亚组的病人有效而在另-亚组的病人则无效。这种质的不同实际上极其少见。例如早期一些关于阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床试验显示阿司匹林对男性有明显的疗效，而对女性却无效(质的不同)。但后来的临床试验和系统评价证实这是一种机遇的作用导致了结果的不真实，阿司匹林对女性同样有效。因此，只有当以下三个方面的条件都得到满足以后才能相信不同亚组对同一方法的效果可能有着质的不同，即这种疗效的不同(1)有合理的生物学基础；(2)在这个研究开始以前就已作为该研究拟证实的假说，而不是在研究以后资料分析时才得出的结论；(3)在另一个独立的研究中得到了证实。否则，应该将研究的总体结果用于指导你的病人而不是去轻信亚组分析(subgroup analysis)的结果。
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2.2 研究中干预措施的可行性如何？
病人对某种治疗方法的费用是否能够承受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？
2.3 治疗措施对病人是否利大于害？
首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害(do more good than harm)？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。
2.4 考虑病人的价值观及对疗效的期望
3 开展临床研究，提供可靠证据
如果现有研究证据尚不能回答所面临的临床问题，则应主动积极开展高质量的临床研究或参与高质量的临床研究，为临床实践提供科学证据。
(原载于：《中国循证医学》2001，1(1)8-9), http://www.100md.com
(四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 成都 610041)
1 在医疗实践中开展循证医学的必要性
九十年代以来，循证医学在世界临床医学领域的蓬勃兴起和迅速发展有着众多理由，以下四个方面从医疗实践的角度显示了循证医学的必要性。
1.1 不同地区临床实践的极大差异
二十世纪80年代以来，很多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个州内的不同社区，其处理方法五花八门。例如在美国四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍，即最低手术率与最高手术率之间竞相差20倍；在同一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8%，而在另一社区则高达70%；近年的一项关于中国和英国对急性缺血性卒中处理方法的对比研究发现(见表1)，19%～69%的中国医生常规使用表中的七种治疗方法，而使用这些疗法的英国医生不超过1%(阿司匹林除外)。这些临床实践的极大差异已经超过了临床的、人口学的以及地域的特点差异所能解释的范围，而令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑。基于研究证据的临床实践(循证医学)则可缩小这些差异从而规范医疗行为，使病人得到应有的合理的医疗服务。
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表1 中英急性缺血性卒中治疗实践对比*
| 治疗方法 | 中国(%) | 英国(%) |
| 甘油/甘露醇 | 69 | 1 |
| 中 药 | 66 | 0 |
| 阿司匹林 | 54 | 39 |
| 钙拮抗剂 | 53 | <1 |
| 低 右 | 44 | 0 |
| 蛇 毒 | 30 | 0 |
| 激 素 | 19 | <1 |
资料来自Chen ZM er al. Hospital management of acute ischemic strode in China. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367
, 百拇医药
* 回答常规使用各种疗法的医生的百分比
1.2 医疗费用的问题
研究表明我国近16年医疗费用的平均年增长率(约21%)大大超过国民生产总值的增长率。对大多数中国人来说其收入水平难以支付医疗费用。有限卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求不仅是中国也是全球面临的问题。因此在美国出现了管理医疗(managed care)，即对一组类似的病人，采用一套规范化的治疗措施，应用循证医学的方法对医疗措施进行评价和规范，根据科学证据(包括成本-效益分析)制定医疗费用补偿政策。
1.3 病人期望值的增高
由于病人及家属知识水平的提高以及对费用的考虑，往往要求得到既有效又经济的医疗服务。何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据予以证实。需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人的期望。
, 百拇医药
1.4 重新定义治疗效果
长期以来人们判断一种疗法是否有效往往根据实验室或仪器检查的结果(中间指标、替代指标)，而相对忽略临床的最终结局(终点指标)。误以为中间指标的改善代表着一种疗法是否有效。自从20世纪60年代临床研究开始迅速发展以来，随机对照试验(RCT)和Meta-分析方法的应用日益增多，越来越重视费用和终点指标的评价。有关研究发现，一些理论上有效的疗法，并未被临床试验所证实；而另一些理论上效果似乎不太明显的疗法，临床试验却证实利大于害，值得推广。其中心血管疾病的例子令人震惊：人们长期用于防止心肌梗死后心率失常的利多卡因，却被心律失常抑制试验(cardiac arrhythmia suppression trial, CAST)等RCT证实，其虽然可以控制室性心律失常(中间指标)但增加死亡的风险(终点指标)。说明中间指标心律失常的改善并不代表终点指标死亡率的改善。β阻滞剂由于其负性肌力作用，一直被禁用于心力衰竭病人。然而大规模临床试验如比索洛尔研究(cardiac insufficiency bisoprolol study Ⅰ,Ⅱ,CIBISI，Ⅱ)等RCT却证明，β阻滞剂不仅能改善心功能，缩短住院日、提高生存质量，而且能降低患者的死亡率。因此建议若无禁忌症，应对心功能Ⅲ-Ⅳ级的心力衰竭患者使用β阻滞剂。
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事实迫使人们反思：究竟应该以什么标准来判断治疗效果？进而对什么是"有效"进行重新定义。循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标(如病死率、日常生活能力、生命质量等)而不是实验室或影像学改变等中间指标。例如对临床医生和病人来说，了解一种新疗法是否能降低糖尿病患者的死亡率及严重并发症的发生率远比只是了解其是否改变血糖水平更有意义。如果中间指标与终点指标结果完全一致，则可以用中间指标代替终点指标，但这种情况是很少的。
2 怎样将研究证据用于指导个体病人的处理？
循证医学临床实践的基本步骤：(1)针对具体病人提出临床问题。(2)全面收集有关研究证据。(3)严格评价研究证据。(4)将研究结果用于指导个体病人的处理。当收集到证据并通过评价知道证据是真实可靠和具有重要临床意义时，就要考虑该研究结果是否可用于我面对的这个具体病人。应将证据、临床经验及病人的价值观结合起来综合考虑。首先应该回答以下四个方面的问题：
, 百拇医药
2.1 我的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大差异以至研究结果不能用于我的病人？
理论上应该将经治病人的情况与研究证据所纳入的病人情况进行对照看是否完全一致，然后决定是否应用该证据结果。然而这种方法实际上没有太大的意义，因为我们的病人与研究证据所纳入病人的差异多数只是量的不同(如年龄的不同、社会地位的不同、发生结局事件的危险度不同或对治疗的反应不同等)而不是质的不同(如完全对治疗无反应或完全没有发生结局事件的危险等)。因此更恰当的方法是考虑我面对的病人的社会人口学体征、病理生理特点是否与研究证据中的病人有太大的差异而阻止对证据的使用。只有答案为"是"时才应放弃该研究结果而去收集更有关联的证据。但这种情况很少见，如药物遗传性的不同，免疫应答的缺乏，并存的疾病等等。实际上因为这些原因而放弃一个研究证据的机会是极少的。而另一种问题到是值得考虑的，即病人是否接受我们的医嘱和依从治疗要求。
有时一种治疗方法在不同病人的亚组中其效果似乎有着质的不同，以至于好像在某亚组的病人有效而在另-亚组的病人则无效。这种质的不同实际上极其少见。例如早期一些关于阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床试验显示阿司匹林对男性有明显的疗效，而对女性却无效(质的不同)。但后来的临床试验和系统评价证实这是一种机遇的作用导致了结果的不真实，阿司匹林对女性同样有效。因此，只有当以下三个方面的条件都得到满足以后才能相信不同亚组对同一方法的效果可能有着质的不同，即这种疗效的不同(1)有合理的生物学基础；(2)在这个研究开始以前就已作为该研究拟证实的假说，而不是在研究以后资料分析时才得出的结论；(3)在另一个独立的研究中得到了证实。否则，应该将研究的总体结果用于指导你的病人而不是去轻信亚组分析(subgroup analysis)的结果。
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2.2 研究中干预措施的可行性如何？
病人对某种治疗方法的费用是否能够承受？包括治疗、监测和随访的费用。本医院是否有相应的药物或是否能开展相应的技术？
2.3 治疗措施对病人是否利大于害？
首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果发生？治疗以后是否利大于害(do more good than harm)？应该推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的效果而忽略其导致副作用的一面。
2.4 考虑病人的价值观及对疗效的期望
3 开展临床研究，提供可靠证据
如果现有研究证据尚不能回答所面临的临床问题，则应主动积极开展高质量的临床研究或参与高质量的临床研究，为临床实践提供科学证据。
(原载于：《中国循证医学》2001，1(1)8-9), http://www.100md.com