2.2 材料准备
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中医循证医学
2.2.1 检索文献材料 尽可能全面、系统地收集所有有关的随机对照试验是进行Cochrane系统评价最基本的步骤。为了避免出版偏倚和语言偏倚，应按照计划书中制订的检索策略，采用多种渠道和系统的检索方法。并不仅仅倚靠发表的文章，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。例如，可计划从以下几个方面收集临床试验：(1)计算机检索，如The Cochrane Library，Medline，Embase，Scisearch，Registers of clinical trials及中文医学文献计算机检索数据库(如万方库)等。(2)人工手工检索有关专业杂志，即人工逐篇翻阅有关杂志。(3)从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查询。(4)查阅学术会议论文集。(5)请国际国内的临床试验资料库提供资料，如：Cochrane系统评价协作组的专业资料库和中国循证医学中心的临床研究资料库。(6)请药厂提供资料。(7)从临床试验研究者或其他人员获得信息。值得注意的是，由于研究者本人以及出版机构有不愿意发表阴性结果的倾向，所以杂志上发表的文章以阳性结果居多。如果系统评价只包括了发表的阳性结果试验而遗漏未发表的阴性结果试验，就容易导致"发表偏倚"而使结果欠真实可靠。故尽可能地收集未发表的阴性结果的文章有助于Cochrane系统评价者快速、全面获得相关的原始文献资料。
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2.2.2 确定纳入标准和排除选择合格的文献 根据研究目的确定纳入标准和排除标准，并以此为依据对收集的临床试验进行筛选。应在文中同时列出被纳入和排除的试验并说明被排除的理由。常用于确定纳入标准的因素有：疾病类型、患者年龄、性别、病情严重程度等，治疗组和对照组的干预措施，疗效评定标准，研究设计等。不符合纳入标准或符合排除标准的临床试验均不能入选。应该详细阅读全文，对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析。对有疑问和有分歧的文献数据应通过与作者联系，获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择过程中说明分析。
2.2.3 评估文献质量 文献质量的评估是Cochrane系统评价的关键。对纳入研究的很重要，因质量的不同可以导致结果的差异，越严格的文献质量评估其结果越接近真实。文献的质量是指该文献所包含的单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差(偏倚)和随机误差的程度。虽然目前尚无金标准或统一的量表可用于各试验方法学的质量评估。但是临床上多采用临床流行病学评价文献质量的原则和方法，对文献质量进行评估。主要包括偏倚的预防:如选择性偏倚(Selection Bias/Allocation Bias)、实施偏倚(Performance Bias)、失访偏倚(Attrition Bias)和测量偏倚(Measurement Bias/Detection Bias/Ascertainment Bias)。即入选的患者是否真正随机地分配到了治疗组或对照组，观察者和患者在分配前都不知道患者将分在那一组；是否除所要研究的干预措施以外，无其他混杂因素；是否有过多的失访病例；是否采用了盲法判断疗效，是否由两名以上研究者独立进行盲法评估疗效等。评价文献质量的方法较多，如采用清单(Checklist)或量表(Scale)，即按照每个条目给予评分，Cochrane协作网建议由评价者本人或评价小组自行选择使用。评估内容必须包括是否为真正随机？其随机分配方案完善与否？影响研究结果的重要因素组间是否可比？是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？是否有研究对象的失访、退出作恰当处理？
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2.2.4 收集并提取数据 根据预先设计的表格收集并提取有关的数据资料，其结果可以反映研究质量的指标及其他重要的资料。由于工作量大，提取资料的过程很容易发生错误，为保证质量，应由两人单独进行资料提取，然后进行交叉核对，如有错误立即更正。文献中需要提取的数据很多，可以分为：(1)一般资料:如评估者姓名、研究题目、作者姓名、原始文献编号和来源、评估日期等；(2)研究内容:如治疗疾病名称、干预手段的名称、剂量、疗程，处理组和对照组的患者数、年龄、性别、治愈人数、好转人数、无效人数、死亡人数、失访人数等，必须记录具体的人数以便今后的分析；(3)研究特征:如研究的设计方案和质量、纳入和排除指标、偏倚的防止措施等。如果在发表的文章中，缺乏所需要的数据，应与作者联系以补充完善。
2.3 统计学处理 Cochrane系统评价的统计过程，需要解决以下3个主要问题：(l)多个独立研究效应的同质性研究。按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，则不能。(2)多个独立研究的效应合并。当多个独立研究的例数不等时，它们的综合效应不等于这多个单独效应的平均数。所以，正是通过系统评价才能合理的对多个独立研究效应进行合并。(3)多个独立研究合并统计量的检验。多个独立研究效应合并后的统计量(效应尺度)是否只有统计学意义。仍然需要进行检验，其原理与假设检验完全相同。按照统计学原理，对于提取的数据可采用定性或定量的方法进行分析处理。定性分析主要是采用描述的方法，将每个临床研究的特征按对象、干预措施、结果等进行总结合成并且解释结果。而定量分析主要包括Meta-分析、敏感性分析和失安全数。
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Meta-分析的统计过程主要有3个步骤：(l)同质性检验(Tests for Homogeneity)：检验多个研究结果合并后的总效应是否同质性。若多个研究结果合并后的总效应具有同质性时，可使用固定效应模型(Fixed Effect Model)。若多个研究结果合并后的总效应不具有同质性时，可使用随机效应模型(Random Effect Model)，或作其他处理后再作Meta-分析。(2)多个实验效应的合并：将多个研究的结果合并(或汇总)成某个效应尺度(Effect Magnitude，Effect Size)，以反映多个研究综合结果。常用的效应尺度有：比值比(Odds Ratio，OR)、相对危险度(Relative Risk，RR)、危险度差值(Risk Difference，RD)、相关系数(r)、对照组与实验组间的标准化差值等。(3)效应尺度的检验：以检验多个研究结果合并后的效应尺度是否具有统计学意义。其检验方法有两种，即假设检验法(Hypothesis Test)和可信区间法(Confidence Interval，CI)。
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敏感性分析(Sensitivity Analysis)：指比较两种不同方法对相同试验进行的系统评价是否得出不同结果。通过改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(OR或RR)等，以观察合成结果和同质性是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。如比较纳入失访情况进行的系统评价，与不纳入失访情况所进行的系统评价是否会得出不同的结论。
失安全数(Fail-Safe Number)：为排除发表偏倚的可能，当系统评价的结果出现统计学的显著性意义时，可计算大约需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。同时，可采用漏斗图了解发表偏倚的情况。
2.4 结果解释及更新 由于Cochrane系统评价的结果将对临床医师和卫生决策者的临床实践和今后研究具有指导性的意义，故解释Cochrane系统评价结果时必须严谨，其结论必须客观可靠。其内容包括：(1)证据强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究是否存在方法学的局限、汇总结果效应值的大小、Cochrane系统评价结果是否能够得出某一疗法有效或无效的结论；(2)明确结论：目前研究通过Cochrane系统评价是否得出某一疗法有效或无效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步进行临床试验的建议；(3)推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应结合该Cochrane系统评价的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表性如何等。
Cochrane系统评价的结论不是一成不变的，它只是对现有文献综合分析的结果，随着新的研究资料不断的收集，其结论应加以更新。所以Cochrane系统评价的定期更新是Cochrane图书馆内容可靠的保证，并随时为临床工作者和卫生决策者们提供最新的医疗信息。其定期更新时，必须按前述步骤重新进行材料检索、收集、分析、评价，以便及时更新和补充新的信息，使Cochrane系统评价日趋完美。
(原载于：中国临床康复 2003, 7(4)532-533,536)
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2.2.2 确定纳入标准和排除选择合格的文献 根据研究目的确定纳入标准和排除标准，并以此为依据对收集的临床试验进行筛选。应在文中同时列出被纳入和排除的试验并说明被排除的理由。常用于确定纳入标准的因素有：疾病类型、患者年龄、性别、病情严重程度等，治疗组和对照组的干预措施，疗效评定标准，研究设计等。不符合纳入标准或符合排除标准的临床试验均不能入选。应该详细阅读全文，对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析。对有疑问和有分歧的文献数据应通过与作者联系，获得有关信息后再决定取舍或在以后的选择过程中说明分析。
2.2.3 评估文献质量 文献质量的评估是Cochrane系统评价的关键。对纳入研究的很重要，因质量的不同可以导致结果的差异，越严格的文献质量评估其结果越接近真实。文献的质量是指该文献所包含的单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差(偏倚)和随机误差的程度。虽然目前尚无金标准或统一的量表可用于各试验方法学的质量评估。但是临床上多采用临床流行病学评价文献质量的原则和方法，对文献质量进行评估。主要包括偏倚的预防:如选择性偏倚(Selection Bias/Allocation Bias)、实施偏倚(Performance Bias)、失访偏倚(Attrition Bias)和测量偏倚(Measurement Bias/Detection Bias/Ascertainment Bias)。即入选的患者是否真正随机地分配到了治疗组或对照组，观察者和患者在分配前都不知道患者将分在那一组；是否除所要研究的干预措施以外，无其他混杂因素；是否有过多的失访病例；是否采用了盲法判断疗效，是否由两名以上研究者独立进行盲法评估疗效等。评价文献质量的方法较多，如采用清单(Checklist)或量表(Scale)，即按照每个条目给予评分，Cochrane协作网建议由评价者本人或评价小组自行选择使用。评估内容必须包括是否为真正随机？其随机分配方案完善与否？影响研究结果的重要因素组间是否可比？是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？是否有研究对象的失访、退出作恰当处理？
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2.2.4 收集并提取数据 根据预先设计的表格收集并提取有关的数据资料，其结果可以反映研究质量的指标及其他重要的资料。由于工作量大，提取资料的过程很容易发生错误，为保证质量，应由两人单独进行资料提取，然后进行交叉核对，如有错误立即更正。文献中需要提取的数据很多，可以分为：(1)一般资料:如评估者姓名、研究题目、作者姓名、原始文献编号和来源、评估日期等；(2)研究内容:如治疗疾病名称、干预手段的名称、剂量、疗程，处理组和对照组的患者数、年龄、性别、治愈人数、好转人数、无效人数、死亡人数、失访人数等，必须记录具体的人数以便今后的分析；(3)研究特征:如研究的设计方案和质量、纳入和排除指标、偏倚的防止措施等。如果在发表的文章中，缺乏所需要的数据，应与作者联系以补充完善。
2.3 统计学处理 Cochrane系统评价的统计过程，需要解决以下3个主要问题：(l)多个独立研究效应的同质性研究。按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，则不能。(2)多个独立研究的效应合并。当多个独立研究的例数不等时，它们的综合效应不等于这多个单独效应的平均数。所以，正是通过系统评价才能合理的对多个独立研究效应进行合并。(3)多个独立研究合并统计量的检验。多个独立研究效应合并后的统计量(效应尺度)是否只有统计学意义。仍然需要进行检验，其原理与假设检验完全相同。按照统计学原理，对于提取的数据可采用定性或定量的方法进行分析处理。定性分析主要是采用描述的方法，将每个临床研究的特征按对象、干预措施、结果等进行总结合成并且解释结果。而定量分析主要包括Meta-分析、敏感性分析和失安全数。
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Meta-分析的统计过程主要有3个步骤：(l)同质性检验(Tests for Homogeneity)：检验多个研究结果合并后的总效应是否同质性。若多个研究结果合并后的总效应具有同质性时，可使用固定效应模型(Fixed Effect Model)。若多个研究结果合并后的总效应不具有同质性时，可使用随机效应模型(Random Effect Model)，或作其他处理后再作Meta-分析。(2)多个实验效应的合并：将多个研究的结果合并(或汇总)成某个效应尺度(Effect Magnitude，Effect Size)，以反映多个研究综合结果。常用的效应尺度有：比值比(Odds Ratio，OR)、相对危险度(Relative Risk，RR)、危险度差值(Risk Difference，RD)、相关系数(r)、对照组与实验组间的标准化差值等。(3)效应尺度的检验：以检验多个研究结果合并后的效应尺度是否具有统计学意义。其检验方法有两种，即假设检验法(Hypothesis Test)和可信区间法(Confidence Interval，CI)。
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敏感性分析(Sensitivity Analysis)：指比较两种不同方法对相同试验进行的系统评价是否得出不同结果。通过改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(OR或RR)等，以观察合成结果和同质性是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。如比较纳入失访情况进行的系统评价，与不纳入失访情况所进行的系统评价是否会得出不同的结论。
失安全数(Fail-Safe Number)：为排除发表偏倚的可能，当系统评价的结果出现统计学的显著性意义时，可计算大约需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。同时，可采用漏斗图了解发表偏倚的情况。
2.4 结果解释及更新 由于Cochrane系统评价的结果将对临床医师和卫生决策者的临床实践和今后研究具有指导性的意义，故解释Cochrane系统评价结果时必须严谨，其结论必须客观可靠。其内容包括：(1)证据强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究是否存在方法学的局限、汇总结果效应值的大小、Cochrane系统评价结果是否能够得出某一疗法有效或无效的结论；(2)明确结论：目前研究通过Cochrane系统评价是否得出某一疗法有效或无效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步进行临床试验的建议；(3)推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应结合该Cochrane系统评价的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表性如何等。
Cochrane系统评价的结论不是一成不变的，它只是对现有文献综合分析的结果，随着新的研究资料不断的收集，其结论应加以更新。所以Cochrane系统评价的定期更新是Cochrane图书馆内容可靠的保证，并随时为临床工作者和卫生决策者们提供最新的医疗信息。其定期更新时，必须按前述步骤重新进行材料检索、收集、分析、评价，以便及时更新和补充新的信息，使Cochrane系统评价日趋完美。
(原载于：中国临床康复 2003, 7(4)532-533,536)
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