系统评价的基本方法
http://www.100md.com
中医循证医学
李静 秦莉 刘鸣
(四川大学华西医院临床流行病学教研室 中国循证医学/Cochrane中心 成都 610041)
[摘要] 系统评价是通过收集、评价和合成日益增长的原始临床研究结果，得出有关干预措施的综合效果，为卫生决策和临床实践提供真实、可靠的证据。它采用了科学、明确、可重复的研究方法以减少偏倚因素的影响，因此与传统综述不同。系统评价特别适用于某一干预措施的利弊，根据单个临床研究结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大的差异时。而质量差的系统评价可能误导决策者和临床医师。本文将介绍系统评价的基本方法，以期望对愿意进行系统评价的研究人员有所帮助。
[关键词] 系统评价 Meta-分析 方法
Basic methods for systematic review
, http://www.100md.com
LI Jing，QIN Li，LIU Ming
Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Centre, Department of Clinical Epidemioligy, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, 610041 China
ABSTRACT: Systematic reviews provide information about the effectiveness of interventions by identifying, appraising, and summarizing the results of otherwise unmanageable quantities of primary research in an effort to provide valid, reliable evidence for health decision-making and clinical practice. They differ from traditional reviews produced by "content experts" in that they use a replicable, scientific and explicit approach that seeks to minimize bias. They are particularly useful when there is uncertainty regarding the potential benefits of harm of an intervention and when there are variations in practice. Poor quality systematic reviews may mislead policy-makers and clinicians. This paper will introduce the basic methods of Cochrane systematic reviews in order to help those who are interested in conducting systematic review.
, 百拇医药
Key words: Systematic review； Meta-analysis； method
系统评价(systematic review)是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。Meta-分析(Meta-analysis)是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta分析交叉使用，当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时即称为Meta-分析。因此，系统评价可以采用Meta-分析(quantitative systematic review，定量系统评价)，也可以不采用Meta-分析(non-quantitative、 systematic review，定性系统评价)。系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济和定性研究(qualitative research)。
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Cochrane系统评价是1979年由英国著名流行病学家Archie Cochrane(已故)首先提出，其基本过程是以某一具体临床问题(如疾病的治疗、诊断)为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-analysis)，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据，以改进临床医疗实践和指导临床研究的方向，最有效地利用有限的卫生资源为人类健康服务。目前，Cochrane系统评价主要研究防治、康复方面干预措施的疗效，诊断性研究仅有一方法学组。具有严格、明确的方法并不断更新是Cochrane系统评价的特点。
系统评价或Meta-分析一方面能够通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策和今后的研究导向；另一方面，如果进行系统评价或Meta-分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。
, 百拇医药
由于Cochrane系统评价具有严格、系统的研究方法，且定期更新，本文将以Cochrane系统评价为例，简述其基本方法和步骤。
1 Cochrane系统的基本方法
1.1 确立题目、制订系统评价计划书
系统评价是为医疗实践和卫生决策提供科学依据，特别适用于某些干预措施的利弊根据单个临床研究结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大的差异时。因此，系统评价的题目主要来源于临床医疗实践，涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题，以帮助临床医师进行医疗决策。例如：在高危人群中服用小剂量的阿司匹林能否预防心脑血管病的发生？抗凝剂治疗能否预防缺血性心脏病伴心房纤颤患者发生心脏事件？静脉硫酸镁是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？
为了避免重复，在确定进行某一临床问题的系统评价前，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的系统评价或Meta-分析是否已经存在或正在进行，如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统评价或Meta-分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统评价。
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系统评价解决的问题颇为专一，涉及的研究对象、设计方案以及治疗措施需相似或相同。因此，在确立题目时，应围绕研究问题明确四个要素：(1)研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所；(2)研究的干预措施或进行比较的措施；(3)主要研究结果的类型包括所有重要的结果及严重的不良反应；(4)研究的设计方案：如治疗性研究主要选择随机对照试验，病因或危险因素研究选择病例一对照研究和队列研究等。这些要素对指导查询、筛选和评价各个临床研究，收集、分析数据及解释结果的应用价值十分重要，必须准确、清楚定义。例如："静脉硫酸镁(干预措施)是否能降低急性心肌梗死患者(研究对象)的短期死亡率(研究结果)？--随机对照试验(设计方案)的系统评价"，这一问题就包括了上述四个要素。
系统评价的题目确立后，需要制订计划书，内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。
原则上，系统评价研究的问题必须在制订计划书和收集文献前确定，以避免作者根据原始文献的数据信息和结果改变系统评价的题目及内容，导致结论的偏倚。但由于系统评价是对现有文献资料的分析和总结，受原始文献的制约，如果不了解与题目相关的资料信息和内容则难以确定一个好题目。因此，在进行系统评价的过程中如果要改变题目或评价的内容，必须明确回答原因及动机，并相应修改查寻文献和收集文献的方法。
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1.2 检索文献(locating studies)
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价与叙述性文献综述的重要区别之一。为了避免出版偏倚和语言偏倚，应围绕要解决的问题，按照计划书中制订的检索策略(包括检索工具及每一检索工具的检索方法)，采用多种渠道和系统的检索方法。除发表的原著之外，还应收集其它尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。
除了利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具(Medline、Embase、Scisearch、Registers of. clinical trials外，系统评价还强调通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等；对已发表的文章，由Cochrane协作网的工作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法查寻所有的随机对照试验，建立了Cochrane试验注册库(Cochrane Controlled Trials Register，CCTR)和各专业评价小组试验注册库，既可弥补检索工具如MEDLINE等标识RCT不完全的问题，也有助于系统评价者快速、全面获得相关的原始文献资料。
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1.3 选择文献(selecting studies)
选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。因此，选择标准应根据确立的研究问题及构成研究问题的四要素即研究对象、干预措施、主要研究结果和研究的设计方案而制定。例如：静脉硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要研究结果为35天内的死亡率，设计方案为RCT，则所选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为梗死后12个月的死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。
文献资料的选择应分三步进行(如图1所示)：(1)初筛：根据检索出的引文信息如题目和摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选；(2)阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格；(3)与作者联系：一旦被排除的文献将不再录用，因此，因文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取会或在以后的选择过程中进一步评价。
图1 选择文献的基本步骤
Figure 1 The basic process for selecting studies
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[摘要] 系统评价是通过收集、评价和合成日益增长的原始临床研究结果，得出有关干预措施的综合效果，为卫生决策和临床实践提供真实、可靠的证据。它采用了科学、明确、可重复的研究方法以减少偏倚因素的影响，因此与传统综述不同。系统评价特别适用于某一干预措施的利弊，根据单个临床研究结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大的差异时。而质量差的系统评价可能误导决策者和临床医师。本文将介绍系统评价的基本方法，以期望对愿意进行系统评价的研究人员有所帮助。
[关键词] 系统评价 Meta-分析 方法
Basic methods for systematic review
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LI Jing，QIN Li，LIU Ming
Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Centre, Department of Clinical Epidemioligy, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, 610041 China
ABSTRACT: Systematic reviews provide information about the effectiveness of interventions by identifying, appraising, and summarizing the results of otherwise unmanageable quantities of primary research in an effort to provide valid, reliable evidence for health decision-making and clinical practice. They differ from traditional reviews produced by "content experts" in that they use a replicable, scientific and explicit approach that seeks to minimize bias. They are particularly useful when there is uncertainty regarding the potential benefits of harm of an intervention and when there are variations in practice. Poor quality systematic reviews may mislead policy-makers and clinicians. This paper will introduce the basic methods of Cochrane systematic reviews in order to help those who are interested in conducting systematic review.
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Key words: Systematic review； Meta-analysis； method
系统评价(systematic review)是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。Meta-分析(Meta-analysis)是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta分析交叉使用，当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时即称为Meta-分析。因此，系统评价可以采用Meta-分析(quantitative systematic review，定量系统评价)，也可以不采用Meta-分析(non-quantitative、 systematic review，定性系统评价)。系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济和定性研究(qualitative research)。
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Cochrane系统评价是1979年由英国著名流行病学家Archie Cochrane(已故)首先提出，其基本过程是以某一具体临床问题(如疾病的治疗、诊断)为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-analysis)，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据，以改进临床医疗实践和指导临床研究的方向，最有效地利用有限的卫生资源为人类健康服务。目前，Cochrane系统评价主要研究防治、康复方面干预措施的疗效，诊断性研究仅有一方法学组。具有严格、明确的方法并不断更新是Cochrane系统评价的特点。
系统评价或Meta-分析一方面能够通过对多个有争议或相互矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，解决纷争或提出建议，为临床实践、医疗决策和今后的研究导向；另一方面，如果进行系统评价或Meta-分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。
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由于Cochrane系统评价具有严格、系统的研究方法，且定期更新，本文将以Cochrane系统评价为例，简述其基本方法和步骤。
1 Cochrane系统的基本方法
1.1 确立题目、制订系统评价计划书
系统评价是为医疗实践和卫生决策提供科学依据，特别适用于某些干预措施的利弊根据单个临床研究结果难以确定，或在临床应用过程中存在较大的差异时。因此，系统评价的题目主要来源于临床医疗实践，涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题，以帮助临床医师进行医疗决策。例如：在高危人群中服用小剂量的阿司匹林能否预防心脑血管病的发生？抗凝剂治疗能否预防缺血性心脏病伴心房纤颤患者发生心脏事件？静脉硫酸镁是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？
为了避免重复，在确定进行某一临床问题的系统评价前，应进行全面、系统的检索，了解针对同一临床问题的系统评价或Meta-分析是否已经存在或正在进行，如果有，其质量如何？是否已经过时？如果现有的系统评价或Meta-分析已过时或质量差，则可考虑进行更新或重新再做一个新的系统评价。
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系统评价解决的问题颇为专一，涉及的研究对象、设计方案以及治疗措施需相似或相同。因此，在确立题目时，应围绕研究问题明确四个要素：(1)研究对象的类型：所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征和场所；(2)研究的干预措施或进行比较的措施；(3)主要研究结果的类型包括所有重要的结果及严重的不良反应；(4)研究的设计方案：如治疗性研究主要选择随机对照试验，病因或危险因素研究选择病例一对照研究和队列研究等。这些要素对指导查询、筛选和评价各个临床研究，收集、分析数据及解释结果的应用价值十分重要，必须准确、清楚定义。例如："静脉硫酸镁(干预措施)是否能降低急性心肌梗死患者(研究对象)的短期死亡率(研究结果)？--随机对照试验(设计方案)的系统评价"，这一问题就包括了上述四个要素。
系统评价的题目确立后，需要制订计划书，内容包括系统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法及策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法等。
原则上，系统评价研究的问题必须在制订计划书和收集文献前确定，以避免作者根据原始文献的数据信息和结果改变系统评价的题目及内容，导致结论的偏倚。但由于系统评价是对现有文献资料的分析和总结，受原始文献的制约，如果不了解与题目相关的资料信息和内容则难以确定一个好题目。因此，在进行系统评价的过程中如果要改变题目或评价的内容，必须明确回答原因及动机，并相应修改查寻文献和收集文献的方法。
, 百拇医药
1.2 检索文献(locating studies)
系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价与叙述性文献综述的重要区别之一。为了避免出版偏倚和语言偏倚，应围绕要解决的问题，按照计划书中制订的检索策略(包括检索工具及每一检索工具的检索方法)，采用多种渠道和系统的检索方法。除发表的原著之外，还应收集其它尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。
除了利用文献检索的期刊工具及电子光盘检索工具(Medline、Embase、Scisearch、Registers of. clinical trials外，系统评价还强调通过与同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料如学术报告、会议论文集或毕业论文等；对已发表的文章，由Cochrane协作网的工作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法查寻所有的随机对照试验，建立了Cochrane试验注册库(Cochrane Controlled Trials Register，CCTR)和各专业评价小组试验注册库，既可弥补检索工具如MEDLINE等标识RCT不完全的问题，也有助于系统评价者快速、全面获得相关的原始文献资料。
, http://www.100md.com
1.3 选择文献(selecting studies)
选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。因此，选择标准应根据确立的研究问题及构成研究问题的四要素即研究对象、干预措施、主要研究结果和研究的设计方案而制定。例如：静脉硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要研究结果为35天内的死亡率，设计方案为RCT，则所选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为梗死后12个月的死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。
文献资料的选择应分三步进行(如图1所示)：(1)初筛：根据检索出的引文信息如题目和摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选；(2)阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格；(3)与作者联系：一旦被排除的文献将不再录用，因此，因文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得有关信息后再决定取会或在以后的选择过程中进一步评价。
图1 选择文献的基本步骤
Figure 1 The basic process for selecting studies
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