复方丹参/丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期随机试验的系统评价
http://www.100md.com
中医循证医学
李芳1 李廷谦2 马建昕2
(1.四川大学临床医学院 2.四川大学华西医院中西医结合科 成都 610041)
关键词: 丹参注射液 复方丹参注射液 慢性肺心病急性加重期 随机临床试验 Cochrane系统评价 Meta-分析
中图分类号:R282.71；R541.5 文献标识码:A
Salviae Miltiorrhizae for Chronic ocr Pulmonale: A Systematic Review
LI Fang1, LI Ting-qian2, MA Jian-xin
, 百拇医药
(1.School of Clinical Medicine of Sichuan University
2.The Department of Integrated Traditional Chinese and Western M edicine
West China Hospital of Sichuan Unvisersity, Chengdu 610041, China)
文摘 Abstract
1 前言
慢性肺源性心脏病(肺心病)是一种临床常见病、多发病，也是呼吸系统等不良因素的影响，该病的发病率和死亡率在我国及全球均有增长，尤其在人口老龄化的社会中更为明显，我国1991年北京房山区的调查报告显示肺心病的患病率为0.86%，在美国，1991年死于慢性阻塞性肺疾病及相关疾病的死亡率上升已占美国人死亡原因的第四位[1，2]。
, 百拇医药
反复肺部感染、低氧、高碳酸血症是肺心病病理生理特征。近年来研究表明肺心病患者存在明显的血液流变性异常，尤其以急性加重期的改变更为明显。高粘血症、高凝状态和微循环灌注不足又可加重肺动脉高压，形成恶性循环，使病情逐渐恶化[3]。此外，氧化损伤也是肺心病急性加重期的病理变化之一[4]。对慢性肺心病急性加重期的患者，除常规的氧疗、解痉、抗感染、祛痰等治疗以外，近年来对加用中药以改善血液流变性、改善氧化物/抗氧化物失衡等方面的治疗也有不少报道。
肺心病属于祖国医学"肺胀"、"咳喘"的范畴。其病机多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使病情发作或加剧，属本虚标实之证[5]。丹参是传统常用的活血化瘀中药，现代研究表明其具有改善血液流变性、降低肺动脉压、清除自由基、抗脂质过氧化的作用[6]。临床常用于辅助治疗肺心病以改善其血瘀证。
80年代后临床开始采用丹参注射液(每毫升含丹参生药1.5克)、复方丹参注射液(每毫升含丹参、降香生药各1克)作为肺心病辅助治疗，报道其提高肺心病患者疗效和改善血液流变学的作用。90年代以后随机对照临床试验的报道逐渐增多，但其质量和疗效并未得到系统的评价。
, 百拇医药
因此，拟对加用丹参注射液/复方丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性发作期的临床随机对照试验进行系统评价，了解其对提高疗效、降低病死率、改善血液流变性及抗氧化物酶失衡等方面的作用。
2 方法
2.1 纳入标准
2.1.1 肺心病急性发作期患者，诊断标准明确(国内文献依据1977/1980年全国肺心病会议诊断标准，国外文献依据WHO肺心病诊断标准)。
2.1.2 所有能查找到原文的临床随机对照试验(RCT)。
2.1.3 采用常规治疗加丹参注射液/复方丹参注射液静脉注射的治疗组与单纯采用常规治疗的对照组。
2.1.4 症状疗效评分符合1977年全国第二次肺心病会议关于肺心病急性发作期综合疗效判断标准。
, 百拇医药
2.2 预期获得的结局指标
死亡人数、症状评分(显效、有效和无效)、每日需氧量、生存质量、活动能力、每年急性发作次数、血液流变学指标(血瘀证的诊断指标之一[7])、过氧化物/抗过氧化物酶系统指标及其它。记录治疗过程中所有的不良事件[8，9]。
2.3 文献检索
检索电子资料数据库Cochrane气道组、循证医学领域的临床试验注册数据库及MEDLINE(1978～2001)、EMBASE(198～2001)、BA(1990～1996)、CBM(1979～2001)、中文医学学术会议论文集(1994～1999)、中国学术期刊全文数据库(994～1999)、中国科技期刊全文数据库(1989～1999)、万方数据库(1986～2001)，语种无限制(检索式:见表1)。手工检索多种肺心病及呼吸会议论文集，并尽量与有关专家及药业公司联系索取相关研究文献。
, 百拇医药
表1 检索式
, 百拇医药
2.4 方法学评价
纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评分法，RCTs分为1～5分。其中1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究[10]。两名评价员用Jadad评分表独立评价并选择试验，并按预先确定的表格提取资料。以上两步如遇意见不一致可由第三者或双方讨论协商解决。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。
2.5 统计方法
统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan4.1。
计数资料用相对危险度(relative risk，RR)，连续变量资料采用权重的均差(weighted mean difference，WMD)，两者均以95%可信区间(confidence intervals,CI)表示[9]。当试验结果同质性较好时选用固定效应模型(fixed effects model)做Meta分析。当异质性明显时，试用不同干预措施、不同疗程作分层分析，若仍显示明显异质性，则不作效应量的合并，代之以统计描述，并分析其可能的原因。
, 百拇医药
缺失或失访病例的计数资料应将其计为治疗失败进行敏感性分析即"最差情况演示分析"
('worst-case scenario'analysis)，此外，还应作全部文献与排除高质量研究后所余文献间的敏感性分析。
潜在的发表偏倚用"倒漏斗图"(funnel plot analysiS)分析[11]
3 结果
3.1 纳入研究的概述
最初检出以英文发表的文献5篇，中文124篇，共计129篇。73篇文章中68篇因为重复、属于非RCT、研究目的与本系统评价不符而被排除，有5篇未找到原文。余56篇(发表年代为1995年至2001年)中26篇因不符合纳入标准而被排除，仅30篇RCT文章被纳入进行系统评价，共计患者2161名。所有文章均无中医证候分型。无临床多中心协作研究的报道。所有研究均未报道生存质量、活动能力、每年急性发作次数、每日需氧量及肺动脉压。各试验的特点见表2。
, http://www.100md.com
3.2 纳入研究的方法学质量评价
所有的文章均来自中国，30篇RCTs的质量均较低，除1个试验[12]虽在文中有"盲法"字样，但无具体描述，计为2分以外，其余试验的Jadad评分均为1分。
所有研究都无样本含量计算。纳入研究最大样本量为167，最小为20。其中小于60例、60～100例及大于100例者分别为10、15和5篇，各占33.3%、50.0%和16.7%。其中3篇中两组的样本量差异过大[13，14，15]。
所有的文献在文中都有"随机"字样，但均无具体的随机方法，也无随机方案是否隐藏的信息。部分文章(11篇)中明确说明了"两组无显著差异"或"具可比性"等字样，并进行了统计分析(报告了P>0.05)，而大部分则只简单陈述了各组的情况，也罗列了一些数据(如平均年龄、性别分布、平均病程等)，但很难说明进行了组间均衡性的比较。
, 百拇医药
在测量了血液流变学指标的14篇文章中，只有7篇具体描述了测定方法或采用的仪器，三篇仪器相同，其余均采用不同的测量仪器。
无一个试验对有无退出或失访病例进行了文字描述，也未进行长期疗效的追踪观察和随访。
3.3 倒漏斗图(funnel plot)分析
以疗效评分结果做倒漏斗图如下，见图1。倒漏斗图显示不对称分布，提示存在一定的发表偏倚。
3.4 加用复方丹参注射液/丹参注射液与单用常规治疗比较的结果分析(共30篇文献，n＝2161)，以下为各个结局指标的结果
3.4.1 死亡人数
有2个试验[13.16](n=187)报告了死亡人数，并对此做Meta分析，可见两组无明显异质性(P=0.59)，合并RR为0.73[0.30，1.78]，可信区间包括1(P=0.5)，无统计学意义。见图2。
, http://www.100md.com
3.4.2 疗效症状评分
有23个试验[12-34](n=1699)以计数资料症状评分，即有效(包括显效和有效)、无效人数为判效指标，对此作Meta分析，比较两组的疗效。统计显示无明显异质性(P=0.5)，选用固定效应模型，其合并RR为1.21，95%可信区间(CI)为[1.16，1.27]，见图3。
以不同干预措施丹参注射液/复方丹参注射液微分层分析，其有效人数的合并统计量RR及CI分别为3.43[1.95,6.01],3.19[2.32, 4.37 ]。
以疗程小于等于15天/大于15天做分层分析，其合并RR和CI值分别为3.06[2.28,4.11]，4.78[2.15,10.64]。见图4。
3.4.3 血液流变学指标
关于血液流交学的指标则选用与肺心病关系较密切的红细胞压积(Hct)、全血粘度(包括高切、低功粘度)、红细胞电泳、血小板聚集、粘附及红细胞变形能力等指标。
, 百拇医药
3.4.4红细胞压积(Hct)
有11个试验共785例患者测量了Hct，统计显示各试验存在明显异质性(P=0.0043)。采用分层分析(干预措施和疗程)，只有用丹参注射液治疗的亚组不存在明显异质性(P=0.25)，做Meta分析，计算出合并效应量Hct的WMD为-0.04[-0.05～-0.02]，P=0.00001。
在这11个研究中，有5篇报道治疗后与治疗前比较Hct值的变化无统计学意义，其余6篇则认为治疗后较治疗前Hct有所下降，且具有统计学意义。
3.4.5 全血粘度
有8个试验[22，23，25，33，35-39](n=504)报告了治疗前后的全血比粘度，统计显示存在明显异质性(P<0.00001)，不宜作合并分析。所有8个试验都是采用复方丹参注射液作为干预措施，且疗程均<15大，也不能作分层分析。8个研究结果均认为治疗组治后全血比粘度较治前降低。另1个研究[39](n＝59)采用两组治疗前后的差值报告结果，也显示加用复方丹参注射液治疗后可降低全血比粘度。其中4个试验未报告所用仪器，而另外5个报道的所采用的测量仪器各不相向。
, http://www.100md.com
3.4.6 全血高切/低切粘度
有5个试验(n=415)分别报告了全血粘度的高切/低切的数据，统计显示在在明显的异质性(P<0.0001，P=0.0008＝。对全血粘度(高切)的结果分层，在四个亚组中均存在明显异质性，不能作合并分析。所有研究均认为治疗组全血局切粘度均较治前降低，而对照组治疗前后无变化。其中三篇说明了所采用的仪器，另两篇则未报告。
对全血粘度(低切)的结果分层后，发现以不同行程分层(一个试验[40]疗程大于15天)后仍存在明显异质性，不能合并计算，各研究均认为加用丹参/复方丹参注射液可降低全血低切粘度。而在以不同干预措施分层的两组中则具有较好的同质性，对此作合并统计量计算，其WMI)和CI分别为-1.14[-2.12,-0.76]，-2.66[-3.01，-2.31]。
3.4.7 血小板聚集、粘附、红细胞变形能力及红细胞电泳时间
, 百拇医药
共有2个试验(Chen XH 1999，n=70；Li H2001,n=58)报告了血小板聚集率的数据，2个试验无明显异质性(P=0.65)，对其做Mcta分析，WMD和CI分别为-8.80[-11.53～-0.68]，P<0.00001。
分别只有1个试验测定了血小板粘附率和反映红细胞变形能力的指标红细胞滤过指数(RBC-IF)，报告复方丹参注射液治疗组治疗后这两项指标降低，而对照组无变化。
有3个试验(n=227)报告了红细胞电泳时间，统计显示存在明显异质性(P<0.00001)，因此不宜合并。其中一个试验的结论认为治疗前后红细胞电泳时间的变化无统计学意义，另两个试验则得出了有统计学意义的结论，提示加用复方丹参注射液治疗对该项指标可能有有益的影响。
以上研究中有3个说明了所使用的仪器，其余则未作报告。
3.4.8 过氧化物/抗过氧化物指标及其它
, 百拇医药
只有1个试验测量了血浆丙二醇(MDA)和血清SOD含量，报告治疗组治后较治前MDA下降，而SOD升高。2篇文章[39，41]的Jadad评分都较低，仅为1分。
3.4.9 敏感性分析
由于纳入文献中没有一篇报道了失访或退出病例，因此不能将失访病例计为治疗失败作敏感性分析，即最差情况演示分析('worst-case scenario'analysis)。也没有一篇文章的Jadad评分高于3分，因此也无法作排除高质量研究后的敏感性分析。
3.4.10 不良反应
30篇文献中有3篇报道了不良反应的发生，其中1例出现输液反应，对症处理后缓解；1例感头晕、手胀麻木，继续用药后消失；1例因输液速度过快而心衰加重，控制滴速后好转；其中1篇文章报道少数患者在输入复方丹参注射液过快时，出现轻度头晕、乏力，输液完毕后可自行缓解[24，27，34]。有7篇试验报道无明显副作用。而其余30篇文章均无有关不良反应的描述。
, 百拇医药
4 讨论
综上所述，报道加用丹参/复方丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期的临床随机对照试验已不少，多数都得出了有益的结论，但由于研究中存在的问题较多，结论的可靠性差，研究的方法学质量有待提高。在药物安全性方面，只有三篇文章有明确具体的报道，多数未作报道。在今后的研究中应该重视药物的安全性问题，进行更加详细的观察报告以及更加系统的评价。鉴于以上结果，今后的研究应尽量避免低水平重复，而应进行真正合理设计、严格执行的、大样本的随机对照试验来进一步评价其疗效，以期得出更为可靠的结论指导临床。测量的结局应选择包括急性加重次数、每日需氧量、生存质量及死亡率等与患者生存密切相关的重要指标，而尽量少选用替代指标。
致谢：衷心感谢Cochrane气道组的Stophen Millan，Toby Tlassers和Bettina Reuben在文献检索和文章撰写等方面提供的帮助；感谢中国循证医学中心的刘建平教授、李静副教授、吴泰相老师给予的指导、建议和帮助。
参考文献
(原载于《中国循证医学》 2002.2(3):152-161), 百拇医药
(1.四川大学临床医学院 2.四川大学华西医院中西医结合科 成都 610041)
关键词: 丹参注射液 复方丹参注射液 慢性肺心病急性加重期 随机临床试验 Cochrane系统评价 Meta-分析
中图分类号:R282.71；R541.5 文献标识码:A
Salviae Miltiorrhizae for Chronic ocr Pulmonale: A Systematic Review
LI Fang1, LI Ting-qian2, MA Jian-xin
, 百拇医药
(1.School of Clinical Medicine of Sichuan University
2.The Department of Integrated Traditional Chinese and Western M edicine
West China Hospital of Sichuan Unvisersity, Chengdu 610041, China)
文摘 Abstract
1 前言
慢性肺源性心脏病(肺心病)是一种临床常见病、多发病，也是呼吸系统等不良因素的影响，该病的发病率和死亡率在我国及全球均有增长，尤其在人口老龄化的社会中更为明显，我国1991年北京房山区的调查报告显示肺心病的患病率为0.86%，在美国，1991年死于慢性阻塞性肺疾病及相关疾病的死亡率上升已占美国人死亡原因的第四位[1，2]。
, 百拇医药
反复肺部感染、低氧、高碳酸血症是肺心病病理生理特征。近年来研究表明肺心病患者存在明显的血液流变性异常，尤其以急性加重期的改变更为明显。高粘血症、高凝状态和微循环灌注不足又可加重肺动脉高压，形成恶性循环，使病情逐渐恶化[3]。此外，氧化损伤也是肺心病急性加重期的病理变化之一[4]。对慢性肺心病急性加重期的患者，除常规的氧疗、解痉、抗感染、祛痰等治疗以外，近年来对加用中药以改善血液流变性、改善氧化物/抗氧化物失衡等方面的治疗也有不少报道。
肺心病属于祖国医学"肺胀"、"咳喘"的范畴。其病机多因久病肺虚，痰瘀潴留，每因复感外邪诱使病情发作或加剧，属本虚标实之证[5]。丹参是传统常用的活血化瘀中药，现代研究表明其具有改善血液流变性、降低肺动脉压、清除自由基、抗脂质过氧化的作用[6]。临床常用于辅助治疗肺心病以改善其血瘀证。
80年代后临床开始采用丹参注射液(每毫升含丹参生药1.5克)、复方丹参注射液(每毫升含丹参、降香生药各1克)作为肺心病辅助治疗，报道其提高肺心病患者疗效和改善血液流变学的作用。90年代以后随机对照临床试验的报道逐渐增多，但其质量和疗效并未得到系统的评价。
, 百拇医药
因此，拟对加用丹参注射液/复方丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性发作期的临床随机对照试验进行系统评价，了解其对提高疗效、降低病死率、改善血液流变性及抗氧化物酶失衡等方面的作用。
2 方法
2.1 纳入标准
2.1.1 肺心病急性发作期患者，诊断标准明确(国内文献依据1977/1980年全国肺心病会议诊断标准，国外文献依据WHO肺心病诊断标准)。
2.1.2 所有能查找到原文的临床随机对照试验(RCT)。
2.1.3 采用常规治疗加丹参注射液/复方丹参注射液静脉注射的治疗组与单纯采用常规治疗的对照组。
2.1.4 症状疗效评分符合1977年全国第二次肺心病会议关于肺心病急性发作期综合疗效判断标准。
, 百拇医药
2.2 预期获得的结局指标
死亡人数、症状评分(显效、有效和无效)、每日需氧量、生存质量、活动能力、每年急性发作次数、血液流变学指标(血瘀证的诊断指标之一[7])、过氧化物/抗过氧化物酶系统指标及其它。记录治疗过程中所有的不良事件[8，9]。
2.3 文献检索
检索电子资料数据库Cochrane气道组、循证医学领域的临床试验注册数据库及MEDLINE(1978～2001)、EMBASE(198～2001)、BA(1990～1996)、CBM(1979～2001)、中文医学学术会议论文集(1994～1999)、中国学术期刊全文数据库(994～1999)、中国科技期刊全文数据库(1989～1999)、万方数据库(1986～2001)，语种无限制(检索式:见表1)。手工检索多种肺心病及呼吸会议论文集，并尽量与有关专家及药业公司联系索取相关研究文献。
, 百拇医药
表1 检索式
| 中文检索式: | ＃1 肺心病 or 肺原性心脏病 | |
| ＃2 丹参 or 复方丹参 | ||
| ＃3 ＃1 and ＃2 | ||
| 英文检索式: | ＃1 cor pulmonale or chronic pulmonary heart disease | |
| ＃2 red sage root or salvia milltiorhea | ||
| ＃3 danshen or fufang danshen | ||
| ＃4 ＃2 or ＃3 | ||
| ＃5 ＃1 and ＃4 |
, 百拇医药
2.4 方法学评价
纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评分法，RCTs分为1～5分。其中1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究[10]。两名评价员用Jadad评分表独立评价并选择试验，并按预先确定的表格提取资料。以上两步如遇意见不一致可由第三者或双方讨论协商解决。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。
2.5 统计方法
统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan4.1。
计数资料用相对危险度(relative risk，RR)，连续变量资料采用权重的均差(weighted mean difference，WMD)，两者均以95%可信区间(confidence intervals,CI)表示[9]。当试验结果同质性较好时选用固定效应模型(fixed effects model)做Meta分析。当异质性明显时，试用不同干预措施、不同疗程作分层分析，若仍显示明显异质性，则不作效应量的合并，代之以统计描述，并分析其可能的原因。
, 百拇医药
缺失或失访病例的计数资料应将其计为治疗失败进行敏感性分析即"最差情况演示分析"
('worst-case scenario'analysis)，此外，还应作全部文献与排除高质量研究后所余文献间的敏感性分析。
潜在的发表偏倚用"倒漏斗图"(funnel plot analysiS)分析[11]
3 结果
3.1 纳入研究的概述
最初检出以英文发表的文献5篇，中文124篇，共计129篇。73篇文章中68篇因为重复、属于非RCT、研究目的与本系统评价不符而被排除，有5篇未找到原文。余56篇(发表年代为1995年至2001年)中26篇因不符合纳入标准而被排除，仅30篇RCT文章被纳入进行系统评价，共计患者2161名。所有文章均无中医证候分型。无临床多中心协作研究的报道。所有研究均未报道生存质量、活动能力、每年急性发作次数、每日需氧量及肺动脉压。各试验的特点见表2。
, http://www.100md.com
3.2 纳入研究的方法学质量评价
所有的文章均来自中国，30篇RCTs的质量均较低，除1个试验[12]虽在文中有"盲法"字样，但无具体描述，计为2分以外，其余试验的Jadad评分均为1分。
所有研究都无样本含量计算。纳入研究最大样本量为167，最小为20。其中小于60例、60～100例及大于100例者分别为10、15和5篇，各占33.3%、50.0%和16.7%。其中3篇中两组的样本量差异过大[13，14，15]。
所有的文献在文中都有"随机"字样，但均无具体的随机方法，也无随机方案是否隐藏的信息。部分文章(11篇)中明确说明了"两组无显著差异"或"具可比性"等字样，并进行了统计分析(报告了P>0.05)，而大部分则只简单陈述了各组的情况，也罗列了一些数据(如平均年龄、性别分布、平均病程等)，但很难说明进行了组间均衡性的比较。
, 百拇医药
在测量了血液流变学指标的14篇文章中，只有7篇具体描述了测定方法或采用的仪器，三篇仪器相同，其余均采用不同的测量仪器。
无一个试验对有无退出或失访病例进行了文字描述，也未进行长期疗效的追踪观察和随访。
3.3 倒漏斗图(funnel plot)分析
以疗效评分结果做倒漏斗图如下，见图1。倒漏斗图显示不对称分布，提示存在一定的发表偏倚。
3.4 加用复方丹参注射液/丹参注射液与单用常规治疗比较的结果分析(共30篇文献，n＝2161)，以下为各个结局指标的结果
3.4.1 死亡人数
有2个试验[13.16](n=187)报告了死亡人数，并对此做Meta分析，可见两组无明显异质性(P=0.59)，合并RR为0.73[0.30，1.78]，可信区间包括1(P=0.5)，无统计学意义。见图2。
, http://www.100md.com
3.4.2 疗效症状评分
有23个试验[12-34](n=1699)以计数资料症状评分，即有效(包括显效和有效)、无效人数为判效指标，对此作Meta分析，比较两组的疗效。统计显示无明显异质性(P=0.5)，选用固定效应模型，其合并RR为1.21，95%可信区间(CI)为[1.16，1.27]，见图3。
以不同干预措施丹参注射液/复方丹参注射液微分层分析，其有效人数的合并统计量RR及CI分别为3.43[1.95,6.01],3.19[2.32, 4.37 ]。
以疗程小于等于15天/大于15天做分层分析，其合并RR和CI值分别为3.06[2.28,4.11]，4.78[2.15,10.64]。见图4。
3.4.3 血液流变学指标
关于血液流交学的指标则选用与肺心病关系较密切的红细胞压积(Hct)、全血粘度(包括高切、低功粘度)、红细胞电泳、血小板聚集、粘附及红细胞变形能力等指标。
, 百拇医药
3.4.4红细胞压积(Hct)
有11个试验共785例患者测量了Hct，统计显示各试验存在明显异质性(P=0.0043)。采用分层分析(干预措施和疗程)，只有用丹参注射液治疗的亚组不存在明显异质性(P=0.25)，做Meta分析，计算出合并效应量Hct的WMD为-0.04[-0.05～-0.02]，P=0.00001。
在这11个研究中，有5篇报道治疗后与治疗前比较Hct值的变化无统计学意义，其余6篇则认为治疗后较治疗前Hct有所下降，且具有统计学意义。
3.4.5 全血粘度
有8个试验[22，23，25，33，35-39](n=504)报告了治疗前后的全血比粘度，统计显示存在明显异质性(P<0.00001)，不宜作合并分析。所有8个试验都是采用复方丹参注射液作为干预措施，且疗程均<15大，也不能作分层分析。8个研究结果均认为治疗组治后全血比粘度较治前降低。另1个研究[39](n＝59)采用两组治疗前后的差值报告结果，也显示加用复方丹参注射液治疗后可降低全血比粘度。其中4个试验未报告所用仪器，而另外5个报道的所采用的测量仪器各不相向。
, http://www.100md.com
3.4.6 全血高切/低切粘度
有5个试验(n=415)分别报告了全血粘度的高切/低切的数据，统计显示在在明显的异质性(P<0.0001，P=0.0008＝。对全血粘度(高切)的结果分层，在四个亚组中均存在明显异质性，不能作合并分析。所有研究均认为治疗组全血局切粘度均较治前降低，而对照组治疗前后无变化。其中三篇说明了所采用的仪器，另两篇则未报告。
对全血粘度(低切)的结果分层后，发现以不同行程分层(一个试验[40]疗程大于15天)后仍存在明显异质性，不能合并计算，各研究均认为加用丹参/复方丹参注射液可降低全血低切粘度。而在以不同干预措施分层的两组中则具有较好的同质性，对此作合并统计量计算，其WMI)和CI分别为-1.14[-2.12,-0.76]，-2.66[-3.01，-2.31]。
3.4.7 血小板聚集、粘附、红细胞变形能力及红细胞电泳时间
, 百拇医药
共有2个试验(Chen XH 1999，n=70；Li H2001,n=58)报告了血小板聚集率的数据，2个试验无明显异质性(P=0.65)，对其做Mcta分析，WMD和CI分别为-8.80[-11.53～-0.68]，P<0.00001。
分别只有1个试验测定了血小板粘附率和反映红细胞变形能力的指标红细胞滤过指数(RBC-IF)，报告复方丹参注射液治疗组治疗后这两项指标降低，而对照组无变化。
有3个试验(n=227)报告了红细胞电泳时间，统计显示存在明显异质性(P<0.00001)，因此不宜合并。其中一个试验的结论认为治疗前后红细胞电泳时间的变化无统计学意义，另两个试验则得出了有统计学意义的结论，提示加用复方丹参注射液治疗对该项指标可能有有益的影响。
以上研究中有3个说明了所使用的仪器，其余则未作报告。
3.4.8 过氧化物/抗过氧化物指标及其它
, 百拇医药
只有1个试验测量了血浆丙二醇(MDA)和血清SOD含量，报告治疗组治后较治前MDA下降，而SOD升高。2篇文章[39，41]的Jadad评分都较低，仅为1分。
3.4.9 敏感性分析
由于纳入文献中没有一篇报道了失访或退出病例，因此不能将失访病例计为治疗失败作敏感性分析，即最差情况演示分析('worst-case scenario'analysis)。也没有一篇文章的Jadad评分高于3分，因此也无法作排除高质量研究后的敏感性分析。
3.4.10 不良反应
30篇文献中有3篇报道了不良反应的发生，其中1例出现输液反应，对症处理后缓解；1例感头晕、手胀麻木，继续用药后消失；1例因输液速度过快而心衰加重，控制滴速后好转；其中1篇文章报道少数患者在输入复方丹参注射液过快时，出现轻度头晕、乏力，输液完毕后可自行缓解[24，27，34]。有7篇试验报道无明显副作用。而其余30篇文章均无有关不良反应的描述。
, 百拇医药
4 讨论
综上所述，报道加用丹参/复方丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期的临床随机对照试验已不少，多数都得出了有益的结论，但由于研究中存在的问题较多，结论的可靠性差，研究的方法学质量有待提高。在药物安全性方面，只有三篇文章有明确具体的报道，多数未作报道。在今后的研究中应该重视药物的安全性问题，进行更加详细的观察报告以及更加系统的评价。鉴于以上结果，今后的研究应尽量避免低水平重复，而应进行真正合理设计、严格执行的、大样本的随机对照试验来进一步评价其疗效，以期得出更为可靠的结论指导临床。测量的结局应选择包括急性加重次数、每日需氧量、生存质量及死亡率等与患者生存密切相关的重要指标，而尽量少选用替代指标。
致谢：衷心感谢Cochrane气道组的Stophen Millan，Toby Tlassers和Bettina Reuben在文献检索和文章撰写等方面提供的帮助；感谢中国循证医学中心的刘建平教授、李静副教授、吴泰相老师给予的指导、建议和帮助。
参考文献
(原载于《中国循证医学》 2002.2(3):152-161), 百拇医药