17例小脑出血误诊分析
单位：谢伟坚 中山医科大学附属第一医院神经内科510080
广东省番禺市何贤纪念医院内科进修医生511400
洪 华 中山医科大学附属第一医院神经内科510080
小脑出血临床表现复杂多样，早期易被误诊。现将本院1989～1998年，门、急诊早期误诊17例小脑出血病例，就误诊原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 17例中男8例，女9例。年龄最小13岁，最大74岁，平均50.5岁。其中13～29岁4例，50～74岁13例。有高血压病史11例，脑梗死病史4例，冠心病史2例。
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1.2 临床表现 本组均为急性起病，其中活动起病12例，安静起病5例。发病时主要症状：眩晕9例；头痛7例；呕吐14例；构音障碍4例；起病时3例有意识障碍。神经系统体征：水平眼震2例；周围面瘫8例；一侧肢体肌力减弱9例(Ⅱ～Ⅳ级)；共济运动失调10例，肌张力改变9例(3例增高、6例减低)；病理征阳性12例；脑膜刺
激征阳性8例。13例眼底检查发现动脉硬化征象。
1.3 影像学检查 17例均经头颅CT检查(其中1例加作MRI检查)确诊小脑出血。病灶位于一侧小脑半球出血10例，小脑蚓部出血7例。其中5例血肿破入第四脑室，6例致第四脑室受压。血肿最小3 ml,最大23 ml，平均11.5 ml。合并基底节脑梗死1例，合并大脑半球出血1例。
1.4 误诊情况 误诊为椎基底动脉供血不足9例，蛛网膜下腔出血4例，幕上出血2例，脑梗死2例。误诊至更正诊断时间为1～6 d。
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2 讨论
小脑出血常见病因为高血压脑动脉硬化症、脑肿瘤、脑血管畸形、血液病等，本组17例病例中有高血压病史11例，脑梗死病史4例，冠心病史4例、眼底动脉硬化13例，表明高血压脑动脉硬化为本组小脑出血的主要原因。小脑出血典型的临床表现：突发眩晕、恶心、呕吐、剧烈头痛，站立和行走不稳，肢体笨拙或取物不准，可有眼球震颤。可因血肿及水肿压迫或破入第四脑室而出现脑干受损体征、肢体锥体束征和意识障碍。但临床所见病例的表现往往不典型且较复杂，在Freeman[1]报道的58例小脑出血中，只有7例出现小脑体征，这主要是由于小脑特殊的神经解剖学特点所致，小脑位于后颅窝，体积较大，且与许多颅内重要的结构相邻，后颅窝空间较小，除枕大孔外无其他结构与颅外相通，当小脑出血，脑组织水肿时、邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干[2]，故小脑出血临床表现复杂。
当病灶主要影响小脑与前庭的纤维联系时，主要表现为眩晕、呕吐，部分患者有平衡障碍。当其他体征不明显时，易被误诊为椎基底动脉供血不足。本组9例以眩晕、呕吐为首发症状者，无伴头痛，无典型全套小脑体征(共济失调、眼球震颤、肌张力低、强迫头位)。均被误诊为椎基底动脉供血不足。
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小脑出血后，血肿直接压迫脑干、或出血(或水肿)沿小脑脚神经纤维束向脑干扩散，引起一侧锥体束及面神经核受累。临床上出现偏瘫、面瘫及一侧病理征阳性，易误诊为幕上病变。本组2例偏瘫、面瘫、意识障碍伴头痛、呕吐者误诊为脑出血，2例表现为偏瘫、面瘫、一侧病理征阳性误诊为脑梗死。
小脑出血后水肿压迫第四脑室、或出血破入第四脑室造成脑水肿，导致头痛、呕吐、脑膜刺激征出现，易误诊为蛛网膜下腔出血。本组4例年青患者年龄13～29岁，症状均表现有头痛、恶心、呕吐；体征均有脑膜刺激征表现，误诊为蛛网膜下腔出血。
以上是小脑特殊神经解剖特点导致的误诊原因。但主观因素亦不能忽视，如神经系统检查不够细致全面，低估小脑出血的发病率，对其危险性认识不足等。本组9例误诊为椎基底动脉供血不足，症状主要表现为眩晕、呕吐；体征虽无一例出现全套小脑体征，但每例均有部分小脑受损征象(眼震2例、共济运动失调5例、脑膜
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刺激征阳性3例、肌张力改变4例)。由于忽视了这些小脑体征，而造成误诊。本组4例以偏瘫、面瘫、一侧病理征阳性表现误诊为幕上病变，主观上同样有对小脑出血不重视，对体征欠作分析因素。本组4例面瘫均为周围性面瘫，与幕上病变造成的中枢性面瘫可鉴别。另1例出现共济失调，2例肌张力降低，对这些症状体征全面、细致分析，应可避免误诊。本组4例误诊为蛛网膜下腔出血病例，均为年青发病者(13～29岁)。表现为头痛、恶心、呕吐症状，体征均有脑膜刺激征，初诊时先入为主，误诊为蛛网膜下腔出血，入院后经详细的神经系统检查均发现共济失调体征。
此外，文献报道小脑出血发病率并不低，约占颅内出血的5%～13%[3]。发病后血肿易破入第四脑室外或压迫脑干，病死率较高。临床上对此必须有足够重视和认识。因此，首诊时发现有可疑病例，应及早作CT或MRI检查，避免误诊和延误治疗时机。
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Freeman RE, Onofrio BM, Okazzaki H, et al. Spontaneous intracerebe
llar hemorrhage. Nearology, 1993, 23: 84
[2]Wien M, Landers RJ, Koffa M, et al. Cerebellar hemorrhage and cere
bellar infarct: retrospective study of 125 cases. Wochenschr, 1993, 143
(6): 131
[3]杨建芳，王杏儒.小脑出血的误诊与早期诊断.实用心脑肺血管病杂志，1996
， 4(3)：27, http://www.100md.com(谢伟坚 洪 华)
广东省番禺市何贤纪念医院内科进修医生511400
洪 华 中山医科大学附属第一医院神经内科510080
小脑出血临床表现复杂多样，早期易被误诊。现将本院1989～1998年，门、急诊早期误诊17例小脑出血病例，就误诊原因进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 17例中男8例，女9例。年龄最小13岁，最大74岁，平均50.5岁。其中13～29岁4例，50～74岁13例。有高血压病史11例，脑梗死病史4例，冠心病史2例。
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1.2 临床表现 本组均为急性起病，其中活动起病12例，安静起病5例。发病时主要症状：眩晕9例；头痛7例；呕吐14例；构音障碍4例；起病时3例有意识障碍。神经系统体征：水平眼震2例；周围面瘫8例；一侧肢体肌力减弱9例(Ⅱ～Ⅳ级)；共济运动失调10例，肌张力改变9例(3例增高、6例减低)；病理征阳性12例；脑膜刺
激征阳性8例。13例眼底检查发现动脉硬化征象。
1.3 影像学检查 17例均经头颅CT检查(其中1例加作MRI检查)确诊小脑出血。病灶位于一侧小脑半球出血10例，小脑蚓部出血7例。其中5例血肿破入第四脑室，6例致第四脑室受压。血肿最小3 ml,最大23 ml，平均11.5 ml。合并基底节脑梗死1例，合并大脑半球出血1例。
1.4 误诊情况 误诊为椎基底动脉供血不足9例，蛛网膜下腔出血4例，幕上出血2例，脑梗死2例。误诊至更正诊断时间为1～6 d。
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2 讨论
小脑出血常见病因为高血压脑动脉硬化症、脑肿瘤、脑血管畸形、血液病等，本组17例病例中有高血压病史11例，脑梗死病史4例，冠心病史4例、眼底动脉硬化13例，表明高血压脑动脉硬化为本组小脑出血的主要原因。小脑出血典型的临床表现：突发眩晕、恶心、呕吐、剧烈头痛，站立和行走不稳，肢体笨拙或取物不准，可有眼球震颤。可因血肿及水肿压迫或破入第四脑室而出现脑干受损体征、肢体锥体束征和意识障碍。但临床所见病例的表现往往不典型且较复杂，在Freeman[1]报道的58例小脑出血中，只有7例出现小脑体征，这主要是由于小脑特殊的神经解剖学特点所致，小脑位于后颅窝，体积较大，且与许多颅内重要的结构相邻，后颅窝空间较小，除枕大孔外无其他结构与颅外相通，当小脑出血，脑组织水肿时、邻近组织易受压，特别是第四脑室和脑干[2]，故小脑出血临床表现复杂。
当病灶主要影响小脑与前庭的纤维联系时，主要表现为眩晕、呕吐，部分患者有平衡障碍。当其他体征不明显时，易被误诊为椎基底动脉供血不足。本组9例以眩晕、呕吐为首发症状者，无伴头痛，无典型全套小脑体征(共济失调、眼球震颤、肌张力低、强迫头位)。均被误诊为椎基底动脉供血不足。
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小脑出血后，血肿直接压迫脑干、或出血(或水肿)沿小脑脚神经纤维束向脑干扩散，引起一侧锥体束及面神经核受累。临床上出现偏瘫、面瘫及一侧病理征阳性，易误诊为幕上病变。本组2例偏瘫、面瘫、意识障碍伴头痛、呕吐者误诊为脑出血，2例表现为偏瘫、面瘫、一侧病理征阳性误诊为脑梗死。
小脑出血后水肿压迫第四脑室、或出血破入第四脑室造成脑水肿，导致头痛、呕吐、脑膜刺激征出现，易误诊为蛛网膜下腔出血。本组4例年青患者年龄13～29岁，症状均表现有头痛、恶心、呕吐；体征均有脑膜刺激征表现，误诊为蛛网膜下腔出血。
以上是小脑特殊神经解剖特点导致的误诊原因。但主观因素亦不能忽视，如神经系统检查不够细致全面，低估小脑出血的发病率，对其危险性认识不足等。本组9例误诊为椎基底动脉供血不足，症状主要表现为眩晕、呕吐；体征虽无一例出现全套小脑体征，但每例均有部分小脑受损征象(眼震2例、共济运动失调5例、脑膜
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刺激征阳性3例、肌张力改变4例)。由于忽视了这些小脑体征，而造成误诊。本组4例以偏瘫、面瘫、一侧病理征阳性表现误诊为幕上病变，主观上同样有对小脑出血不重视，对体征欠作分析因素。本组4例面瘫均为周围性面瘫，与幕上病变造成的中枢性面瘫可鉴别。另1例出现共济失调，2例肌张力降低，对这些症状体征全面、细致分析，应可避免误诊。本组4例误诊为蛛网膜下腔出血病例，均为年青发病者(13～29岁)。表现为头痛、恶心、呕吐症状，体征均有脑膜刺激征，初诊时先入为主，误诊为蛛网膜下腔出血，入院后经详细的神经系统检查均发现共济失调体征。
此外，文献报道小脑出血发病率并不低，约占颅内出血的5%～13%[3]。发病后血肿易破入第四脑室外或压迫脑干，病死率较高。临床上对此必须有足够重视和认识。因此，首诊时发现有可疑病例，应及早作CT或MRI检查，避免误诊和延误治疗时机。
参考文献
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[1]Freeman RE, Onofrio BM, Okazzaki H, et al. Spontaneous intracerebe
llar hemorrhage. Nearology, 1993, 23: 84
[2]Wien M, Landers RJ, Koffa M, et al. Cerebellar hemorrhage and cere
bellar infarct: retrospective study of 125 cases. Wochenschr, 1993, 143
(6): 131
[3]杨建芳，王杏儒.小脑出血的误诊与早期诊断.实用心脑肺血管病杂志，1996
， 4(3)：27, http://www.100md.com(谢伟坚 洪 华)