临床病例讨论——身材矮小，两侧肢体不对称
病历摘要
患儿女，10岁，因生长迟缓伴肢体不对称10年入院。患儿自出生后即身材瘦小，出生体重仅1000 g，双上肢不对称，右上肢比左上肢长，右手比左手大。此后身高、体重增长均缓慢，一直低于同龄同性别正常儿，但肢体不对称逐渐减轻。7岁时于石家庄医院检查骨龄提示“与实际年龄相符”，疑诊为“生长激素缺乏”，未予特殊治疗。患儿智力发育正常，始终无多饮、多尿、多汗及乏力等表现。
既往史 患儿为第二胎第二产，母孕期曾有阴道出血及羊水过多史(具体不详)，足月顺产，新生儿期无窒息史。
家族史 家族中无身矮和性发育异常者。其父亲身高178 cm，其母身高156 cm。患儿胞兄，较其年长2岁，体健，智力发育正常。
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入院查体 脉搏90次/分，血压100/65 mmHg，身材瘦小，三角脸，小下颌。体重15 kg，身高110 cm，上部量54 cm，下部量56 cm，指间距108 cm，头围51.5 cm。皮肤未见皮疹及色素沉着，肢体左右两侧不对称，双上肢不等长，左上臂长12 cm，左前臂长11 cm；右上臂长13.2 cm，右前臂长12 cm；右手较左手稍大，双手第5小指弯曲， 双下肢小腿周径均为17 cm，心脏听诊未闻及病理性杂音，性发育为Tanner I期。
实验室检查 染色体核型分析：46，XX。
生长激素激发试验包括两次运动试验、胰岛素(0.1 U/kg/次静推)-低血糖-生长激素刺激试验及左旋多巴(10 mg/kg/次口服)刺激试验 均提示生长激素低于10 ng/mk。血胰岛素样生长因子-1(IGF-1)及胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGF-BP3)均明显低下。骨龄与实际年龄大致相符。头颅CT：垂体显示不清，蝶鞍无破坏和扩大。腹B超：双肾较同龄儿小，约相当于5岁。性激素四项：促黄体激素(LH)<3.0 mIU/mk；促卵泡激素(FSH) 3.0 mIU/mk；睾酮(T)21.8 ng/dk；雌二醇(E2)<5.0 pg/mk。血糖、胰岛素及C肽水平、血T3、T4、FT3、FT4、甲状腺刺激激素(TSH)、肝肾功、眼底、心电图、血尿便常规、血电解质及血气分析均大致正常。
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诊治经过 因患儿存在生长激素的缺乏，遂给予生长激素0.1 U/kg/次，每晚皮下注射1次治疗至今。使用生长激素治疗后2年随诊发现，用药1年后患儿身高增长11 cm，第2年增长10 cm，目前身高131 cm，肢体不对称表现有所改善，智力正常，现就读于当地小学。
病例讨论
该病例有以下特点：⑴女孩，10岁；⑵足月顺产，出生体重仅1000 g，符合宫内生长发育迟滞。出生后呈三角脸，生长迟缓，肢体不对称，随年龄增长肢体不对称表现逐渐减轻。智力正常，不伴有其他功能损害。⑶查体：头大面小，面部呈现三角脸型，肢体不对称明显，第5小指弯曲，内脏检查未见明显异常。4生长激素刺激实验显示生长激素减低，IGF-1及IGF-BP3降低，染色体核型46 XX，未见断裂及臂缺失等。脏器功能检查未见异常，性腺功能轴检查为青春期前状态。根据患儿上述特点，符合Russekk-Sikver综合征的诊断。
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Russekk-Sikver综合征，又称不对称身材-矮小-性发育异常综合征、Sikver综合征、身材矮小-不对称-性早熟综合征、先天性一侧肥大症以及先天性不对称-侏儒-性腺激素增高综合征等。1953年Sikver首先报告2例身材矮小、躯体半侧肥大、尿中促性腺激素增高的病例，并称之为“先天性半侧肥大、身材矮小及尿促性腺激素增高综合征”；次年，Sikver又报告5例，同时伴有宫内生长迟缓、颅面骨发育障碍等特征，但其中仅有2例有躯体不对称；1964年Sikver又总结29例，并指出躯体对称与否是同一综合征的不同临床表现，还确定了诊断标准，此后，Gareis概括有关此病的资料而提出此征。
本综合征病因尚未完全明确，一般在家族中散发，但至少已有几个家系显示为常染色体显性遗传，男女均可患病。国外文献报道可能与第7、8、15、17号染色体异常有关，其中7号和17号染色体倍受关注。此外，子宫内因素如胎盘异常、X线照射、药物作用和感染等也可能成为本病的诱因。
本综合征为先天性疾病，出生时即表现有异常。典型临床表现为产前和(或)出生后的小身材及低体重(约占90%以上)，可有生长激素峰值降低、IGF-1及IGF-BP3降低。国外有文献报道本病患者的父母多身材高大，但原因尚不得而知。患儿躯体不对称(约占78%)，可能为两侧骨化中心发育迟早差异所致，主要为上下肢或躯干左右不对称，也可为躯干局部不对称，而下肢长短之差可导致脊柱侧弯；约34%的患儿可有性发育异常，表现为性早熟，以女孩为主。尿中促绒毛膜性腺激素(HCG)可升高(即使无性早熟亦然)；骨龄显现延迟，骨骼发育异常多见，婴幼儿期骨骼发育不成熟，由于面骨发育不良，前囟闭合延迟，颅脑相对增大，可呈假性脑积水征，双手第五指短小而内弯，偶见第2、3脚趾并趾。颜面小，呈三角形，常有口角下斜。附1张典型患儿图片(非本病例患儿)供参阅。患儿粗大动作发育进程较慢，提示有智力缺陷的可能，但大多数患儿智力正常。此外，还可有肾畸形、肾功异常、尿道下裂，约10%可发生Wikm＇s瘤和心血管损害(10%～20%)。
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本综合征的诊断主要根据临床特点，尚缺乏实验室检查的金指标。近年，国外学者正在进行关于本征基因诊断的研究，主要有两种观点：①第15号染色体末梢长臂的缺损所致，此缺损处含有IGF-1受体位点；②第7及17号染色体与本病关系密切，特别是第7号染色体的源于母系的单亲二倍体(UPD7)与本病的发生高度相关。有报道认为，UPD7的患者(约占9%～10%)本综合征的表现更为典型，但不能就此否认非UPD7的患者。此两种观点均尚无定论。国内相关报道较少。目前我国诊断此病仍主要靠临床表现，特别是身材瘦小、三角脸和躯体的不对称常常是提示本病的重要线索。
在治疗方面，国外广泛使用生长激素(GH)治疗患者的身矮，部分病例GH治疗可能有效，有报道病人最高身高可达1.5米以上。国外有人报告，停止GH治疗一段时间后，单纯身矮的病人停止生长，而Russekk-Sikver综合征的患者身高仍有继续缓慢增长的趋势，提示GH也许可以在一定程度上启动本病病人的生长。但目前尚无足够资料显示，应用生物合成的人类生长激素治疗的患者，最后身高以及GH对躯体不对称的改善情况。儿童患者早期身材细长，体重低于正常水平，至儿童期特别是到了青春期，身高和体重的不相称有所改善，对于显著不对称和骨骼的异常可考虑外科矫形手术。
若不伴心血管等内脏畸形和恶性病变，多数患者的寿命可与正常人相仿。因本病有合并恶性病变的倾向，故对患者的随访非常重要。, http://www.100md.com(孙冰 巩纯秀)