中医临床禁忌系列讲座：呆 病
【概述】
呆病是慢性全面性的精神功能紊乱,以缓慢出现的智能减退为主要临床特征,包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能的减退和不同程度情感缺陷、人格改变,而没有意识障碍。主要涉及西医学的Alzheimer病、血管性痴呆及其他病因继发所致的各种痴呆综合征。其病理改变以大脑萎缩和变性为主。
【诊断注意事项】
1.注意明确病因 中医学认为本病是由于年老肾衰,精亏髓少,复因气郁、痰瘀互阻,上蒙清窍,脑髓失养,神机失用而发病,属本虚标实之证。西医则认为本病与多种因素有关。忽视本病的病因,容易错过某些可逆转因素的及时治疗,有可能影响本病的进展和结局。引起呆病的常见病因有:①中枢神经实质性疾病,如Alzheimer病、Pick病、Huntington病、Parkinson病及多发性硬化等;②内科多系统疾病,如垂体-肾上腺病、甲状腺病、甲状旁腺病等内分泌及代谢性疾病;肝性脑病;尿毒症性脑病;肺性脑病;慢性脑缺血缺氧,脑动脉硬化,多发性梗死及Binswanger脑病所致的血管性痴呆:血管炎性病变等;③维生素B1、维生素B12、叶酸缺乏所致的营养缺乏病;④酒精、一氧化碳、重金属等化学毒性物质的影响;⑤颅内肿瘤与脑损伤;⑥感染性疾病,如Jakob-Creutzfeldt病、神经梅毒全身麻痹症、艾滋病、隐球菌等真菌性或结核性脑膜炎;⑦其他如肝豆状核变性、类肉瘤病、脑积水等。
, 百拇医药
2.注意鉴别 应详细询问病史,了解病人以往的智能情况,何时开始智能减退及伴随的精神症状,如病人外表沮丧抑郁,对环境反映冷淡，思维缓慢,领悟与记忆困难,而且病人经常早醒,情绪上下波动等,应考虑抑郁症;而病程较短,短暂妄想、幻视,认知障碍呈昼轻夜重波动者,应考虑谵妄的可能。
3.注意病程、病情 呆病大多缓慢起病,以兴趣和工作效率减退,近事遗忘,注意力不集中,思维迟钝为主要表现。尚能独立生活者属早期,常伴有人格或性情改变,出现易怒、焦虑、沮丧等消极意念。而随着病情进展,出现思维内容贫乏,联想减少,刻板或重复言语,计算能力明显下降,记忆和判断能力减退,定向障碍,除进食、穿衣及大小便可自理外,其他生活靠他人帮助者则属中度呆病,常伴有妄想和道德伦理等高级情感的障碍。后期则患者出现不能言语对答,哭笑无常,幼稚,情感淡漠,个人日常生活不能自理,属重度呆病状态。其中血管性痴呆人格和自知力可较长期保持完好,病情呈跳跃性加剧和不完全性缓解相交替的阶梯型进行性发展。
, 百拇医药 4.注重精神智能量表 此类量表主要包括记忆(长、短期)、计算、理解、常识和判断等方面的内容,如不能学习新知识和回忆过去已掌握的知识,表现为不能复述5分钟前看到的三件物体或不能回忆过去的经历及一些常识,出现记忆缺损的证据;同时抽象概括能力减退,如不能理解抽象意义的词汇,难以概括同类事物的共同特征:判断力减退,表现为不能正确判断同类事物间的差别;高级皮层功能的其他障碍如计算、构图困难，失语、失用、失认等,另外,还包括日常生活活动能力和社会功能活动能力的综合评估,以全面评价患者的智能障碍程度。
【临床操作禁忌】
忌忽视体检及影像学检查
血管性痴呆常有脑局灶性损害所致的神经系统阳性体征,如伴有运动、感觉功能的障碍及病理征,故神经系统的体格检查对判断呆病的类型有一定的帮助。而多种原发性退行性脑神经变性性疾病所致的痴呆在头颅CT、MRI影像学方面及神经病理学方面各有其特点,如Alzheimer病、Pick病CT或MRI均表现为大脑皮层萎缩及脑室扩大;而Parkinson病、Wilson病、Huntington病等皮层下疾病则无明显皮层萎缩;额叶或前颞叶肿瘤,脑膜瘤或硬膜下血肿等脑实质外占位性病变,在影像学检查上有占位性表现。Alzheimer病的神经病理学特点为老年斑、神经元纤维缠结及颗粒空泡样变性;Pick病则为额颞叶皮层的反应性神经胶质增生,神经元气球样肿胀、染色质溶解、不规则状的嗜银颗粒(Pick细胞);Jakob-Creutzfeldt病则以海绵状脑病变为病理解剖特征。
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【治疗处方禁忌】
1.忌不区分病因治疗与对症治疗
许多内科系统疾患可致脑功能失调，如甲状腺功能减退的克汀病,早期给予甲状腺素常可使病情恢复。因营养不足状态所致痴呆,早期予补充叶酸、维生素B12能使病情逆转。脑血管炎性病变，可用类固醇治疗。对尚无有效治疗的原发性退行性痴呆,适当的对症医护措施可促进其一般健康水平和延缓其精神衰退进程,如治疗失眠、偏执、妄想、抑郁等精神症状,矫正视听缺陷,治疗伴发内科疾病等,均有助于病情的稳定。所以临床上若不根据病因进行治疗,则可能由于可逆转的病理因素未及时纠正而造成永久性的脑功能损害。
2.忌治疗不兼顾标本 呆病的病因虽各有不同,但终不出虚实两大类。实证多见心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀,虚证则见髓海不足,肝肾亏虚,脾肾两虚。因本病病程较长,临床上多虚实夹杂,故治疗上宜补虚益损与解郁散结兼顾。补虚方面要注意调补精、气、血,以充髓养脑,填补脑髓宜选用紫河车、鹿茸、动物骨髓及脑髓、龟板胶、阿胶等血肉有情之品,同时补肾填精、健脾益气养血有助于充脑,可用黑芝麻、桑椹、胡桃肉、枸杞、山药、地黄及人参、黄芪、当归等,通过培补先后天,以期脑髓得充,化源得滋;而气郁痰滞血瘀方面,宜舒肝解郁,化痰祛瘀,开窍醒脑,以期气充血活,窍开神醒。肝郁明显者,加柴胡、白芍疏肝解郁,并可加枣仁、柏子仁、茯神以增养心安神之力;阳气健旺则痰湿易除,可用附子协人参以助阳化气,半夏、南星、白术、陈皮健脾化痰,神曲、肉豆寇理气宽中和胃以助化痰;活血化瘀可用桃仁、红花、川芎等,配伍麝香、郁金、菖蒲等开窍醒脑,并增强活血通窍之力。本病属顽难之病,丸药缓治,日久方见其功。用药配伍方面,若标本、虚实分治则难取效。
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3.忌治疗方法单一 呆病属疑难病,尤其对Alzheimer病等脑神经变性性疾病,目前缺乏理想疗法。因此,临床应多注意采用中西医并重,从精神心理、内科一般症状及智能水平等多角度寻求有效的综合治疗措施。中医治疗除采用中药内服外,还可配合针灸、刺血及穴位注射等方法,以期提高疗效。
【医嘱禁忌】
呆病在治疗的同时,应当重视精神调摄、智能训练并调节饮食起居,这些方面不仅是预防措施,而且是治疗的重要环节。对早期轻度呆病患者,医护人员及患者家属应多与患者进行言语交流,督促病人尽量自理日常生活,开展各种文体活动,多读书看报,进行各种益智游戏,预防智能的进一步衰退;对晚期重度患者,应照顾其日常生活,搞好个人卫生,创造良好的生活环境,预防各种合并症的发生。另外,平时要防止头部外伤。, 百拇医药( 张纾难)
呆病是慢性全面性的精神功能紊乱,以缓慢出现的智能减退为主要临床特征,包括记忆、思维、理解、判断、计算等功能的减退和不同程度情感缺陷、人格改变,而没有意识障碍。主要涉及西医学的Alzheimer病、血管性痴呆及其他病因继发所致的各种痴呆综合征。其病理改变以大脑萎缩和变性为主。
【诊断注意事项】
1.注意明确病因 中医学认为本病是由于年老肾衰,精亏髓少,复因气郁、痰瘀互阻,上蒙清窍,脑髓失养,神机失用而发病,属本虚标实之证。西医则认为本病与多种因素有关。忽视本病的病因,容易错过某些可逆转因素的及时治疗,有可能影响本病的进展和结局。引起呆病的常见病因有:①中枢神经实质性疾病,如Alzheimer病、Pick病、Huntington病、Parkinson病及多发性硬化等;②内科多系统疾病,如垂体-肾上腺病、甲状腺病、甲状旁腺病等内分泌及代谢性疾病;肝性脑病;尿毒症性脑病;肺性脑病;慢性脑缺血缺氧,脑动脉硬化,多发性梗死及Binswanger脑病所致的血管性痴呆:血管炎性病变等;③维生素B1、维生素B12、叶酸缺乏所致的营养缺乏病;④酒精、一氧化碳、重金属等化学毒性物质的影响;⑤颅内肿瘤与脑损伤;⑥感染性疾病,如Jakob-Creutzfeldt病、神经梅毒全身麻痹症、艾滋病、隐球菌等真菌性或结核性脑膜炎;⑦其他如肝豆状核变性、类肉瘤病、脑积水等。
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2.注意鉴别 应详细询问病史,了解病人以往的智能情况,何时开始智能减退及伴随的精神症状,如病人外表沮丧抑郁,对环境反映冷淡，思维缓慢,领悟与记忆困难,而且病人经常早醒,情绪上下波动等,应考虑抑郁症;而病程较短,短暂妄想、幻视,认知障碍呈昼轻夜重波动者,应考虑谵妄的可能。
3.注意病程、病情 呆病大多缓慢起病,以兴趣和工作效率减退,近事遗忘,注意力不集中,思维迟钝为主要表现。尚能独立生活者属早期,常伴有人格或性情改变,出现易怒、焦虑、沮丧等消极意念。而随着病情进展,出现思维内容贫乏,联想减少,刻板或重复言语,计算能力明显下降,记忆和判断能力减退,定向障碍,除进食、穿衣及大小便可自理外,其他生活靠他人帮助者则属中度呆病,常伴有妄想和道德伦理等高级情感的障碍。后期则患者出现不能言语对答,哭笑无常,幼稚,情感淡漠,个人日常生活不能自理,属重度呆病状态。其中血管性痴呆人格和自知力可较长期保持完好,病情呈跳跃性加剧和不完全性缓解相交替的阶梯型进行性发展。
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【临床操作禁忌】
忌忽视体检及影像学检查
血管性痴呆常有脑局灶性损害所致的神经系统阳性体征,如伴有运动、感觉功能的障碍及病理征,故神经系统的体格检查对判断呆病的类型有一定的帮助。而多种原发性退行性脑神经变性性疾病所致的痴呆在头颅CT、MRI影像学方面及神经病理学方面各有其特点,如Alzheimer病、Pick病CT或MRI均表现为大脑皮层萎缩及脑室扩大;而Parkinson病、Wilson病、Huntington病等皮层下疾病则无明显皮层萎缩;额叶或前颞叶肿瘤,脑膜瘤或硬膜下血肿等脑实质外占位性病变,在影像学检查上有占位性表现。Alzheimer病的神经病理学特点为老年斑、神经元纤维缠结及颗粒空泡样变性;Pick病则为额颞叶皮层的反应性神经胶质增生,神经元气球样肿胀、染色质溶解、不规则状的嗜银颗粒(Pick细胞);Jakob-Creutzfeldt病则以海绵状脑病变为病理解剖特征。
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【治疗处方禁忌】
1.忌不区分病因治疗与对症治疗
许多内科系统疾患可致脑功能失调，如甲状腺功能减退的克汀病,早期给予甲状腺素常可使病情恢复。因营养不足状态所致痴呆,早期予补充叶酸、维生素B12能使病情逆转。脑血管炎性病变，可用类固醇治疗。对尚无有效治疗的原发性退行性痴呆,适当的对症医护措施可促进其一般健康水平和延缓其精神衰退进程,如治疗失眠、偏执、妄想、抑郁等精神症状,矫正视听缺陷,治疗伴发内科疾病等,均有助于病情的稳定。所以临床上若不根据病因进行治疗,则可能由于可逆转的病理因素未及时纠正而造成永久性的脑功能损害。
2.忌治疗不兼顾标本 呆病的病因虽各有不同,但终不出虚实两大类。实证多见心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀,虚证则见髓海不足,肝肾亏虚,脾肾两虚。因本病病程较长,临床上多虚实夹杂,故治疗上宜补虚益损与解郁散结兼顾。补虚方面要注意调补精、气、血,以充髓养脑,填补脑髓宜选用紫河车、鹿茸、动物骨髓及脑髓、龟板胶、阿胶等血肉有情之品,同时补肾填精、健脾益气养血有助于充脑,可用黑芝麻、桑椹、胡桃肉、枸杞、山药、地黄及人参、黄芪、当归等,通过培补先后天,以期脑髓得充,化源得滋;而气郁痰滞血瘀方面,宜舒肝解郁,化痰祛瘀,开窍醒脑,以期气充血活,窍开神醒。肝郁明显者,加柴胡、白芍疏肝解郁,并可加枣仁、柏子仁、茯神以增养心安神之力;阳气健旺则痰湿易除,可用附子协人参以助阳化气,半夏、南星、白术、陈皮健脾化痰,神曲、肉豆寇理气宽中和胃以助化痰;活血化瘀可用桃仁、红花、川芎等,配伍麝香、郁金、菖蒲等开窍醒脑,并增强活血通窍之力。本病属顽难之病,丸药缓治,日久方见其功。用药配伍方面,若标本、虚实分治则难取效。
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3.忌治疗方法单一 呆病属疑难病,尤其对Alzheimer病等脑神经变性性疾病,目前缺乏理想疗法。因此,临床应多注意采用中西医并重,从精神心理、内科一般症状及智能水平等多角度寻求有效的综合治疗措施。中医治疗除采用中药内服外,还可配合针灸、刺血及穴位注射等方法,以期提高疗效。
【医嘱禁忌】
呆病在治疗的同时,应当重视精神调摄、智能训练并调节饮食起居,这些方面不仅是预防措施,而且是治疗的重要环节。对早期轻度呆病患者,医护人员及患者家属应多与患者进行言语交流,督促病人尽量自理日常生活,开展各种文体活动,多读书看报,进行各种益智游戏,预防智能的进一步衰退;对晚期重度患者,应照顾其日常生活,搞好个人卫生,创造良好的生活环境,预防各种合并症的发生。另外,平时要防止头部外伤。, 百拇医药( 张纾难)