晚发病型脊柱关节病的定义及其演变
黄烽，主任医师、教授，现任解放军总医院风湿科主任，硕士、博士及博士后导师，享受政府特殊津贴。主要科研方向为强直性脊柱炎等脊柱关节病的免疫遗传发病机制及治疗。曾获首届全国百名中青年医学科技之星、“求是杰出青年奖”和“中国青年科技创新奖”。1997年起担任中华医学会风湿病学分会中青年委员、国家药品监督管理局新药审评专家。
前言 据不完全统计，目前我国关节炎患者已超过1亿人，每年大约有300万人致残。1999年，在联合国的支持下，“骨与关节10年”活动启动，其宗旨是提高对骨关节疾病造成的日益严重的社会负担的认识，提倡费用合理的预防和治疗方法。我国于2002年加入这一活动。为配合“骨与关节10年”活动在我国的开展，唤起广大临床医生对骨关节疾病的重视，推广规范化的诊断和内外科治疗方法，我们开辟了“风湿/骨关节病”专栏。请风湿病、骨关节病专家将临床工作中遇到的疑点、难点和新问题进行剖析，并欢迎您的积极参与。
, http://www.100md.com
脊柱关节病(SpA)包括强直性脊柱炎(AS)、赖特综合征/反应性关节炎、银屑病关节炎、炎性肠病相关性关节炎、幼年发病的SpA以及尚不能满足现有分类标准而称为分类未定的SpAuSpA等一组疾病。uSpA并不是一类疾病或一种疾病，而是一个预测性诊断。uSpA包括早期SpA、尚未发展为明确疾病的顿挫型SpA、具备二种疾病特征的重叠综合征以及病因学尚不清楚、今后有可能发展成一种新疾病的病人。
目前认为，SpA的发病与三个互不相关的因素有关：环境、遗传易感性基因与病情严重性基因。
国内外研究均显示，发病年龄不同的SpA患者临床特征有区别。如幼年发病者病情较重，髋关节受累多。近年研究表明，晚发病型SpA患者颈部疼痛、前胸壁疼痛、无菌性骨炎以及肩关节受累较青年发病者多。有学者提出，各亚型SpA的临床特征之所以不同是由于，疾病的临床表现是由疾病严重性和易感性两种不同的基因共同决定的。
女性早年起病者下一代患病的几率明显增加，说明早年起病者可能携带较多的疾病易感性基因，而晚发病者则携带较少的疾病易感性基因。一般认为，SpA的发生与细菌感染有关，如果事实果真如此，那么发病年龄应该与患者遗传易感因素的多少有关。但Brophy等的研究发现，早发病的AS患者并不意味着预后差，说明影响患病易感性与病情严重性的基因是不同的，分别起作用。如果病人的发病年龄与接触环境诱发因素的时间有关，那发病时间应该与今后病情的严重性无关，说明有另一个不相关的疾病严重性因素决定疾病进展。基因组扫描结果显示，病情严重性与遗传因素密切相关也证实这一假说。
, 百拇医药
临床表现
晚发病的SpA一般指50岁以后发病的SpA。根据目前纽约标准，50岁以后发病的AS很少见。最近的流行病学资料显示，uSpA是最常见的、或仅次于AS的SpA。德国AS学会资料显示，40岁以后起病的AS仅占6%，而晚发病的uSpA则相对多见。
uSpA的临床表现多样，可有外周关节炎、外周肌腱端炎、指/趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂关节炎、结膜炎、急性前色素膜炎以及主动脉瓣关闭不全伴传导异常等。1989年，Dubost和Sauvezie最先描述了10例HLA-B27阳性的50岁以后发病的uSpA，主要表现为寡关节炎伴广泛的下肢炎性凹陷性水肿，仅有很轻的中轴关节受累，伴一些难以解释的全身症状和血沉升高。对非类固醇类抗炎药(NSAIDs)反应往往不好，症状可能持续1至数年。10例中9例符合Amor标准，5例在随访中出现骶髂关节炎，4例被诊断为AS。值得注意的是，2例病人有对称性肩与髋关节症状，与风湿性多肌痛(PMR)相似。
, 百拇医药
1991年，Dubost对105例50岁后起病的、RF阴性的男性关节炎患者进行研究，其中44例为分类不明的关节炎。这44例中，14例B27阳性，多数有寡关节炎及炎性凹陷性水肿，明显全身症状，血沉增快，说明这些病人可能是uSpA。
Okivieri等对23例45岁以后出现SpA首发症状，但又不符合任一种SpA诊断标准的病人进行研究，其中17例B27阳性。12例病人至少具备3项SpA临床表现。所有23例病人中，仅有15例符合ESSG/Amor标准。研究者认为，炎性凹陷性水肿并不都见于uSpA。
以上两项研究的差异在于，前者仅回顾性分析了有外周关节炎的uSpA男性患者，而后者却前瞻性分析了晚发病uSpA的表现，而不管起病方式与性别。
晚发病型SpA的诊断
对SpA目前还没有诊断性和特异性的实验室检查。根据病史、体检和X线检查结果，临床上大部分强直性脊柱炎病人能够被确诊。75%的强直性脊柱炎病人血沉和(或)C反应蛋白水平升高，轻中度血清IgA浓度升高在强直性脊柱炎病人也很常见。
, 百拇医药
1990年以来，Amor与欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)标准广泛用于uSpA的分类(见表1，2)。和其它标准一样，这两个标准也未能包括所有病人，尤其是轻型或仅有一种临床表现的病人。ESSG标准对uSpA的敏感性为75%～80%。晚发病型uSpA的诊断并不困难，多数病人具有2种以上SpA的临床表现，往往有SpA家族史或B27阳性，一般可满足Amor/ESSG标准。
表1 诊断脊柱关节病的Amor标准
腰背夜间疼痛或晨僵(1分)
非对称性少关节炎(2分)
臀部疼痛(单侧1分、双侧2分)
腊肠样指或趾(2分)
足跟痛或肯定的肌腱端炎(2分)
, 百拇医药
虹膜炎(2分)
关节炎伴发或1个月前有急性腹泻(1分)
关节炎伴发或1个月前有非淋菌性尿道炎(1分)
有银屑病/龟头炎/炎性肠病(2分)
X线骶髂关节炎双侧>II级，单侧>III级(3分)
HLA-B27阳性或家中有强直性脊柱炎，赖特综合征，银屑病或虹膜炎(2分)
服NSAIDs症状改善，停药后加重(2分)
注：积分满6分者可诊断为脊柱关节病。
ESSG分类诊断标准：
, 百拇医药
主要标准：
炎性下腰痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎。
次要标准：
阳性家族史；银屑病；炎性肠病；尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；交替性臀部疼痛；肌腱端病；骶髂关节炎。
注：①主要标准+任1项次要标准：敏感性为78.4%，特异性为89.6%；②如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性为87%，特异性为86.7%。)
鉴别诊断
缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)的特征是急性起病的双侧对称性滑膜炎，伴手背凹陷性水肿，病人往往RF持续阴性，急性时相反应蛋白增高。对小剂量激素反应好并维持缓解状态。另外，PMR和巨细胞动脉炎，水肿可以是单侧或双侧，上肢多见。最近一项研究表明，PMR与RS3PE可能是同一疾病的不同临床表现。
, 百拇医药
还应注意Whippke 病与急性结节病。其他可以引起缓解性远端肿胀与凹陷性水肿的疾病包括软骨钙化、淀粉样关节病，系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、系统性硬化症以及结节性多动脉炎，也可以是实体瘤(包括前列腺、胃与结肠腺癌)或血液系统恶性肿瘤(非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病)的首发表现。
晚发病的SpA应注意与弥漫性特发性骨肥厚鉴别，二者X线表现完全不同。
晚发病型SpA的治疗
晚发病型SpA在治疗上与青年起病者类似，但要注意，老年人为应用NSAID高危人群。有手足背凹陷性水肿者一般对NSAID反应欠佳，可短时间使用小剂量激素。对NSAID无效者，可根据病情选用柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤。虽然目前尚无根治方法，但患者如能得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形以及矫正畸形关节，以达到提高患者生活质量的目的。
本栏目由中美史克制药有限公司协办, http://www.100md.com(解放军总医院风湿科 黄烽 黄烽，主任医师、教授，现任解放军总医院风湿科主任，硕士、博士及博士)