BNC脑血管病临床指南(二)
高同型半胱氨酸血症
1、 诊断
一般认为空腹半胱氨酸血浆水平在5-15μmol/L之间正常，而16μmol/L以上提示有高同型半胱氨酸血症。
2 、治疗建议
叶酸与维生素B6和B12联合应用显示能明显降低增高的血浆半胱氨酸水平。
吸烟
1、建议：戒烟(IV级证据，C级推荐)，给与病人及家属健康忠告，尼古丁替代。
2、 尼古丁的主要作用是兴奋交感神经，使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，导致血压升高，直接作用于动脉壁，使之发生脂肪变性，并增加血小板聚集率和粘附降低血管内皮细胞屏障功能，使血小板大量聚集而导致动脉血栓栓塞促进低密度脂蛋白胆固醇升高，减低高密度脂蛋白胆固醇。
, 百拇医药
酗酒
建议：给与病人及家属健康忠告，不要饮酒过量，确定一个适当的量(例如1瓶啤酒或2小杯白酒)并请病人认真遵守。
饮用含酒精饮料的人(超过一天2杯)，卒中危险性增加。酗酒，卒中危险性进一步增加。健康年轻人比老年人更容易受酗酒影响，导致卒中危险性增加。严重酒精摄入是卒中强大的危险因素，与高血压协同，共同引起脑出血和脑梗死。
肥胖
一、肥胖的诊断标准
肥胖能够增加多种疾病的发生，如高血压、高脂血症、ⅱ型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠性呼吸暂停和呼吸障碍、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌。
二、治疗
, 百拇医药
肥胖的治疗分两步走：评估和治疗处置。评估是为了明确肥胖的程度和总体危险状态。治疗处置包括减少超出的体重、采用其他的措施控制伴随的危险因素。
(一)评估
评估患者的危险状态和确定病人需减肥治疗，要考虑到患者的bmi、腰围、总体危险程度，同时也要考虑到患者减肥的积极性。
1、肥胖分级
bmi是单位身高的体重，与身体脂肪的含量明显相关。bmi计算方法：体重(kg)÷身高2 (m)。
表32：肥胖分级-体重指数(kg/m2)
分类 亚太地区 相关疾病危险性
体重过低 <18.5 低
, 百拇医药
正常 18.5-22.9 平均水平
超重 ≥23
肥胖前期 23-24.9 增加
ⅰ度肥胖 25-29.9 中度增加
ⅱ度肥胖 ≥30 严重增加
ⅲ度肥胖 极度增加
表33：不同水平bmi和其他危险因素的治疗选择 iotf 2000
饮食 运动 药物
bmi 23-25kg/m2
无其他危险因素 √ √
, http://www.100md.com
腰围增加 √ √
dm/ch d/ht/hl √ √ √
bmi 25-30kg/m2
无其他危险因素 √ √ √可考虑
腰围增加 √ √ √可考虑
dm/chd/ht/hl √ √ √
2、减肥的目标
初始目标：减轻基础体重约10%。若能达到此目标，才考虑进一步的减重。
减重10%的合理时间窗是治疗6个月。对于无法达到显著性减重的患者，防止体重增加也是一项重要的目标。
, 百拇医药 (二)措施
1、饮食治疗
饮食应患者个体化，要考虑到患者的个体差异。女性患者的饮食在1，000~1，200 kcal/天，男性患者为1，200~1，500 kcal/天。除了减少饱和性脂肪以外，所摄入的饮食总脂肪应不超过总热量的30%。单纯减少脂肪百分比本身不会使体重减轻，除非总热量也减少。当减少脂肪的摄入时，首先应减少饱和性脂肪，以加强ldl-胆固醇水平的降低。
2、体育活动
加强体育锻炼是减肥治疗的一个重要组成部分，持续性体育锻炼对于预防体重反弹最有帮助。另外，除了减肥本身，体育锻炼还有利于降低心血管病和糖尿病的危险。对于大多数肥胖病人，锻炼应缓慢开始、强度逐渐增大，循序渐进。开始时应慢步走、慢频游泳。开始时，患者散步30分钟，每周3次；逐步增加强度到45分钟以上，每周至少5天。减少久坐的时间是另一种加强活动的措施。
, 百拇医药
3、药物治疗
适当的药物性治疗能够增强体育运动、饮食控制的减肥效果。适合药物治疗的危险因素和疾病是bmi在27~29.9，合并有高血压、高脂血症、chd、ⅱ型糖尿病、睡眠性呼吸暂停。
4、减肥的外科治疗
对部分严重肥胖(bmis疾病状态)的患者可采用外科手术的方法进行减肥。外科手术的适应症是内科药物治疗无效的患者、严重肥胖并发症的患者可选择胃肠道手术
久坐的生活方式
身体的脂肪百分比有随年龄增加的趋势。规律锻炼帮助保持这种增加到最小程度。锻炼和动脉粥样硬化成反向关系，如，增加锻炼可以降低动脉粥样硬化水平。如果没有规律锻炼而想开始一项运动计划，或者有服药问题或严重疾病的家族史，在开始运动计划之前应当选择一项最适合的运动计划。为了达到和保持合适体型，专家建议至少一周3～4次，每次20～30分钟的有氧锻炼(如快步走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动)。对高危患者(如心脏病)定期检查，根据神经系损伤情况制订合理的功能锻炼。, 百拇医药(BNC)
1、 诊断
一般认为空腹半胱氨酸血浆水平在5-15μmol/L之间正常，而16μmol/L以上提示有高同型半胱氨酸血症。
2 、治疗建议
叶酸与维生素B6和B12联合应用显示能明显降低增高的血浆半胱氨酸水平。
吸烟
1、建议：戒烟(IV级证据，C级推荐)，给与病人及家属健康忠告，尼古丁替代。
2、 尼古丁的主要作用是兴奋交感神经，使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，导致血压升高，直接作用于动脉壁，使之发生脂肪变性，并增加血小板聚集率和粘附降低血管内皮细胞屏障功能，使血小板大量聚集而导致动脉血栓栓塞促进低密度脂蛋白胆固醇升高，减低高密度脂蛋白胆固醇。
, 百拇医药
酗酒
建议：给与病人及家属健康忠告，不要饮酒过量，确定一个适当的量(例如1瓶啤酒或2小杯白酒)并请病人认真遵守。
饮用含酒精饮料的人(超过一天2杯)，卒中危险性增加。酗酒，卒中危险性进一步增加。健康年轻人比老年人更容易受酗酒影响，导致卒中危险性增加。严重酒精摄入是卒中强大的危险因素，与高血压协同，共同引起脑出血和脑梗死。
肥胖
一、肥胖的诊断标准
肥胖能够增加多种疾病的发生，如高血压、高脂血症、ⅱ型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠性呼吸暂停和呼吸障碍、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌。
二、治疗
, 百拇医药
肥胖的治疗分两步走：评估和治疗处置。评估是为了明确肥胖的程度和总体危险状态。治疗处置包括减少超出的体重、采用其他的措施控制伴随的危险因素。
(一)评估
评估患者的危险状态和确定病人需减肥治疗，要考虑到患者的bmi、腰围、总体危险程度，同时也要考虑到患者减肥的积极性。
1、肥胖分级
bmi是单位身高的体重，与身体脂肪的含量明显相关。bmi计算方法：体重(kg)÷身高2 (m)。
表32：肥胖分级-体重指数(kg/m2)
分类 亚太地区 相关疾病危险性
体重过低 <18.5 低
, 百拇医药
正常 18.5-22.9 平均水平
超重 ≥23
肥胖前期 23-24.9 增加
ⅰ度肥胖 25-29.9 中度增加
ⅱ度肥胖 ≥30 严重增加
ⅲ度肥胖 极度增加
表33：不同水平bmi和其他危险因素的治疗选择 iotf 2000
饮食 运动 药物
bmi 23-25kg/m2
无其他危险因素 √ √
, http://www.100md.com
腰围增加 √ √
dm/ch d/ht/hl √ √ √
bmi 25-30kg/m2
无其他危险因素 √ √ √可考虑
腰围增加 √ √ √可考虑
dm/chd/ht/hl √ √ √
2、减肥的目标
初始目标：减轻基础体重约10%。若能达到此目标，才考虑进一步的减重。
减重10%的合理时间窗是治疗6个月。对于无法达到显著性减重的患者，防止体重增加也是一项重要的目标。
, 百拇医药 (二)措施
1、饮食治疗
饮食应患者个体化，要考虑到患者的个体差异。女性患者的饮食在1，000~1，200 kcal/天，男性患者为1，200~1，500 kcal/天。除了减少饱和性脂肪以外，所摄入的饮食总脂肪应不超过总热量的30%。单纯减少脂肪百分比本身不会使体重减轻，除非总热量也减少。当减少脂肪的摄入时，首先应减少饱和性脂肪，以加强ldl-胆固醇水平的降低。
2、体育活动
加强体育锻炼是减肥治疗的一个重要组成部分，持续性体育锻炼对于预防体重反弹最有帮助。另外，除了减肥本身，体育锻炼还有利于降低心血管病和糖尿病的危险。对于大多数肥胖病人，锻炼应缓慢开始、强度逐渐增大，循序渐进。开始时应慢步走、慢频游泳。开始时，患者散步30分钟，每周3次；逐步增加强度到45分钟以上，每周至少5天。减少久坐的时间是另一种加强活动的措施。
, 百拇医药
3、药物治疗
适当的药物性治疗能够增强体育运动、饮食控制的减肥效果。适合药物治疗的危险因素和疾病是bmi在27~29.9，合并有高血压、高脂血症、chd、ⅱ型糖尿病、睡眠性呼吸暂停。
4、减肥的外科治疗
对部分严重肥胖(bmis疾病状态)的患者可采用外科手术的方法进行减肥。外科手术的适应症是内科药物治疗无效的患者、严重肥胖并发症的患者可选择胃肠道手术
久坐的生活方式
身体的脂肪百分比有随年龄增加的趋势。规律锻炼帮助保持这种增加到最小程度。锻炼和动脉粥样硬化成反向关系，如，增加锻炼可以降低动脉粥样硬化水平。如果没有规律锻炼而想开始一项运动计划，或者有服药问题或严重疾病的家族史，在开始运动计划之前应当选择一项最适合的运动计划。为了达到和保持合适体型，专家建议至少一周3～4次，每次20～30分钟的有氧锻炼(如快步走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动)。对高危患者(如心脏病)定期检查，根据神经系损伤情况制订合理的功能锻炼。, 百拇医药(BNC)