糖尿病足是糖尿病病人致残主要原因之一
糖尿病足是糖尿病病人致残主要原因之一
糖尿病性肢端坏疽是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床症状。因多发于下肢、足趾、足底部，所以称为“糖尿病足”。本病属于糖尿病常见严重慢性并发症，也是糖尿病病人致残主要原因之一。在糖尿病人足坏疽的发生率比非糖尿病人高17倍，在欧美国家糖尿病足坏疽的发生率占住院糖尿病人数的20%。国内糖尿病人并发足坏疽的约占0.9%-1.7%，而60岁以上老年糖尿病明显低于西方国家，但我国糖尿病并发足坏疽的发病率明显高于一般糖尿病病人，而且一旦坏疽发生感染则病情加重。对于本病，国外传统的治疗方法采取高位截肢手术，1988年lerni报道美国传统糖尿病患者每年有4万人被截肢，过去国内糖尿病合并肢端坏疽的截肢率占21%-66.6%，给糖尿病人造成终生残疾和极大痛苦。近年来，由于防治技术的发展，采用中西医结合方法，以中药配合西药内科保守治疗为主，结合外科动脉重建术等方法，疗效明显提高，截肢率明显下降。
, 百拇医药
糖尿病足的临床表现和预兆
1、症状体征：多发于50岁以后，60-70岁多常见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人，平均约10年。部位多见下肢，上肢少见。单侧发病多见80%，双侧同时发生少见20%。坏疽可突然发生，疼痛剧烈，多数患者坏疽的发生是缓慢的，有严重的神经损害，疼痛可轻可重，局部轻度损伤，发生皮肤局限性小水泡。以后皮下组织变成暗红色或黑色，严重四肢手足发生溃烂坏死，干枯变黑，化脓感染等。
(1)症状：1间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。2休息痛，是病变的中期表现，当病变发展，下肢缺血加重，不行走也发生疼痛，称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢垂下可有缓解，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。3肢端溃疡坏疽，有三种类型：Ⅰ、湿性坏疽：肢端体表局部组织皮肤糜烂，形成浅溃疡，深入肌层，甚至烂断肌腱，破坏故质，大量组织坏死，形成大脓腔，排出较多的分泌物。常见的肢端水肿，为糖尿病肢端坏疽。Ⅱ干性坏疽，受累肢端末端缺血导致感觉迟钝或消失，局部皮肤呈现暗褐色，出现缺血性坏死，皮肤肌腱干枯、变黑，发展到一定阶段自行脱落，无分泌物，无水肿。约占糖尿病肢端坏疽的5.9%-7.5%。病理基础为中小动脉闭塞导致血流缓慢或中断。Ⅲ混合性坏疽，既有肢端的缺血干性坏死，又有足背底小腿部的湿性坏疽，约占18.1%-20%。微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，静脉阻塞及感染严重。
, 百拇医药
(2)体征：1小动脉阻塞和微循环障碍，足背及胫后动脉波动减弱或消失，干性坏疽动脉阻塞多为搏动消失，湿性坏疽以微循环障碍为主，局部皮肤营养不良，毛发脱落，皮温降低，色泽异常，足抬高苍白，下垂说红紫。2神经营养障碍体征，皮肤干燥，角化，变脆，裂隙，痛觉消失，植物神经出汗减少，皮肤干燥裂痕，感觉神经减弱或消失，容易受到外伤感染，形成神经性损害顽固性溃疡。
2、实验室检查：
(1)肢体血流图，对糖尿病坏疽的下肢做肢体血流量检测，供血量明显减少，下降约50%以上。
(2)甲皱微循环：所有糖尿病病人肢端坏疽的病人经甲皱微循环观察可见典型的微循环障碍，包括管袢模糊不清，管袢条数减少，血管断线呈现团块状，见出血斑等。
(3)超声多普勒：糖尿病性肢端坏疽存在微血管外，常有小动脉硬化和阻塞。用此对患者胫后动脉，足背动脉，股动脉和帼动脉检测，血管搏动时间明显延长，前者提示血管退行性导致的血管弹性降低，血管紧张度增加，说明动脉血管的变化，流量减少。
, http://www.100md.com
(4)足背静脉血分析：可见静脉血氧分压明显升高，组织缺氧减少，末梢组织处于慢性缺氧状态，糖尿病并发症微循环障碍动脉与微静脉之间存在短路导致。
3、诊断要点：
对于糖尿病肢端坏疽临床诊断并不难，一般常发病年龄，糖尿病使，糖尿病的治疗经过，肢端坏疽症状，肢体血流图，超声多普勒等实验室检查，进行分型。结合血糖检查，血管学检查，一般鉴别并不难。
西医关于糖尿病足的病因病理的的认识
本病病理主要是动脉及小动脉粥样硬化，微循环发生障碍，影响营养物质的吸收和代谢产物的排除，导致肢端缺血、缺氧、营养障碍，局部失去活力。加之神经病变抵抗力下降，痛、温觉障碍或消失，因此发生严重的损伤，溃疡，坏疽及感染，甚者需要截肢。简言之，本病主要由于动脉和微血管病变造成肢端缺血、缺氧、组织失去活力，加之神经病变局部失去知觉，易于损伤，合并感染所致。
, 百拇医药
1、动脉血管阻塞：糖尿病人容易发生动脉粥样硬化，使动脉血管出现管腔阻塞，导致肢端缺血缺氧，发生糖尿病肢端坏疽。原因有： (1)高胰岛素血症，尤其是二型体质肥胖的糖尿病人，常有高胰岛素血症倾向。引起脂肪代谢紊乱，诱导和激活脂肪合成酶，使脂肪合成增多，极低密度脂蛋白升高明显，造成高脂蛋白血症，促进脂质沉积和平滑肌细胞增殖，进而引起动脉粥样硬化。
(2)血小板功能异常，txa2合成增多，动脉内膜受损处的pgl2合成酶则缺乏，pgl2合成减少，血小板凝集增强，血管趋向痉挛，促成动脉病变的发生和局部血管的阻塞。
(3)内皮细胞损伤，因遗传缺陷，容易损伤和坏死。高血糖症导致损伤和坏死，动脉内皮细胞受损时，凝血因子的生成和破坏常失去平衡，造成动脉血管硬化和阻塞。
2、微血管基底膜增厚
, 百拇医药
糖尿病性肢端坏疽与微血管病变，毛细血管基底膜增厚有密切关系。微血管病变在人体负重部位尤为显著。由于微血管基底膜增厚，引起体液和蛋白渗出，造成足肿，阻止白细胞进入细胞间，降低局部组织的抗感染能力，白活力增高，纤维蛋白活力降低，形成微血栓加重局部组织的缺血坏死，以致于溃烂坏疽，创面久治不愈。
糖尿病人在微血管基底膜增厚的同时，还伴有基底膜增厚化学结构的改变，糖明显增多，蛋白质和脂肪相对减少，除与糖尿病人的年龄、病程和胰岛素缺乏等因素有关外，局部组织缺氧是导致糖尿病微血管病变的直接原因，导致局部组织的缺氧的因素如下：
(1)血液流变学异常，血浆中急性应激蛋白原、珠球蛋白、a、酸性糖蛋白等明显增高，促进全血粘度增加和红细胞聚集，微血管灌注失常。
(2)凝血机制失常，糖尿病患者第Ⅷ、第Ⅹ凝血因子和纤维蛋白原均高，纤维蛋白活力减低，影响局部组织供氧。血小板凝集功能增强，微循环受阻，加重局部组织的缺氧。
, http://www.100md.com
(3)糖化血红蛋白增多，正常时糖化血红蛋白或快速血红蛋白占血红蛋白的7%，糖尿病时，糖化血红蛋白合成增多，约2-3倍于正常。很难分解，造成氧分离减少，组织缺氧。
(4)血管紧张素转化酶活性增高，患者血清紧张素转换酶明显增高，微血管病变，血管紧张素转换酶数值更高，提示糖尿病人处于血管痉挛状态导致组织缺氧。
3、糖尿病性神经病变：糖尿病并发血管病变时，伴发周围神经病变和神经植物病变，周围神经导致感觉和运动神经障碍，肌肉萎缩、骨骼变形，痛、温觉减弱或消失，被外伤或自伤组织破坏感染。植物神经病变导致出汗减少，皮肤干燥，血管舒缩功能障碍，组织缺血脆裂而感染坏死。神经病变的存在使机体局部组织经常暴露于危险之中，遇到外伤可导致肢端坏疽，糖尿病性神经病变与糖尿病性血管病变相互作用，相互影响加重局部组织的坏疽感染。
4、感染因素：未控制好的糖尿病病人机体防御机制减弱，对入侵微生物的反应各阶段都被抑制，包括中和化学毒素作用，白细胞的吞噬细胞的杀菌作用，血清条理因素和细胞免疫作用等，容易感染，一旦感染，病情加重。由于神经病变，肢端感觉障碍，遭到损伤感染。糖尿病微血管病变使局部组织缺氧，有利于厌氧菌的生长，改变白细胞的依赖氧的杀菌作用，一旦感染，血小板黏附能力增强，纤维蛋白活力增高，溶纤维蛋白活力降低，形成微血栓和加重局部组织的缺血坏死
, 百拇医药
糖尿病足的内科保守治疗
(1)合理应用降糖药：控制血糖正常水平，整个治疗过程中，随着肢端病变的逐渐好转，应及时调整降糖药物的剂量，以免发生低血糖，病情轻者可用口服降糖药，病情重者，如湿性坏疽有严重的感染必须用胰岛素治疗。
(2)降低血液凝固性：可口服潘生丁，肠溶阿司匹林，藻酸双脂钠。静脉点滴川芎嗪，蝮蛇抗栓酶等，蝮蛇抗栓酶对大血管闭塞性病变者有好的作用，注射前必须做试敏实验，对有出血倾向者不宜使用。
(3)改善微循环：病理基础是毛细血管基底膜增厚，血管腔变细，血液黏度增加，微循环障碍。应用改善下肢微循环的治疗糖尿病性坏疽，使截肢率降低到1.9%-4.2%。运用封闭腰2、3、4交感神经消除下肢血管痉挛，改善微循环，但已有坏疽神经病变者效果不明显。提高组织供氧的治疗方法。高压氧疗法使血小板聚集率下降，红细胞电泳时间缩短，血浆黏度下降，促进全身循环，改善患者缺氧。皮肤氧分压可升高到126-147kps，并使氧弥散的距离和范围增大，促进侧支循环的建立，有利于改善组织的缺血缺氧。
, 百拇医药
常用的供氧方法有单人纯氧舱加压和大舱空气加压面罩给氧。对下肢溃疡有促进伤口愈合的作用。具体应用方法是每日高压氧舱治疗1次每10次为一个疗程，一般需要1-3个疗程。
低分子右旋糖酐，可以减轻血液黏度，增加红细胞表面负电荷，抗血小板凝集，改善血液微循环，每日静脉点滴250-500ml，10-15天为1疗程，复方丹参注射点滴也有好的治疗作用。
山莨菪碱疗法，新近才发现，目前临床最常见的，效果最好的改善微循环治疗糖尿病坏疽的方法。山莨菪碱是由植物古特山的地上部分提取分离的生物碱，有明显的抗乙酰胆碱等作用，一系列改善微循环的功能，调节血液黏度和增强人体免疫功能等多种药理作用，降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制tax2合成，抑制血小板凝集，增加红细胞变形，血管腔通畅，减少渗出，提高免疫细胞功能和补体的含量，促进网状内皮系统吞噬功能，临床观察通过山莨菪碱为主的综合治疗，痊愈率明显提高。
, http://www.100md.com
山莨菪碱的用药方法是，采用全身给药和局部治疗的综合疗法。一般剂量为0.5-1.0mg/kg/日，根据情况可增加到1.0-2.0 mg/kg/日，用药途径有口服、静脉注射，口服与静脉注射相结合以及动脉和穴位注射等。
抗感染治疗：对合并有感染者，合适的抗菌素积极控制感染，根据创口脓液细菌等药敏试验选用有效的抗生素。如为绿脓杆菌感染，可用多粘菌素b，多粘菌素e等治疗。一般常用青霉素类广谱抗菌素，肌肉注射效果显著，感染较轻，不用全身性抗菌治疗。
改善神经病变：1国外报道用皮下持续胰岛素注射稳定糖尿病的方法，对下肢疼痛，麻木等神经症状有明显的改善作用。2醛糖还原酶抑制剂，如CP-45634¸ONO-2235对改善糖尿病神经病变有一定的价值。3国外burden等用苏格兰管型靴治疗糖尿病患者合并末梢神经病变，血管病变，感染及外伤引起的足部病变，效果较好。优点轻便，简单，有利于下床活动
, 百拇医药 外科治疗
(1)局部外科处理：积极的局部外科清创是坏疽的创面能否愈合的关键性措施。每日清创换药很费时，臭味难闻，耐心坚持。内容包括坏死组织、坏疽部分和脓性分泌物等。以往采取一般外科彻底清创手术不理想。等到全身和局部组织微循环改善和炎症控制后，采取一次或多次分期分批清除坏死组织效果更好。局部外敷抗菌和改善微循环的药物。达到局部微循环，去腐生肌，促进坏死组织脱落和肉芽新生及伤口愈合的目的。
(2)动脉重建手术：糖尿病肢端坏疽存在小动脉的闭塞和硬化，根据动脉重建手术是不可缺少的方法之一。在运用其他方法治疗时，适时采用读闭塞的动脉进行动脉重建手术，改善血液供应，提高愈合率。目前开展的手术方法如下：1血管架桥术，糖尿病下肢血管病变常发生在股浅动脉，多数血管架桥术常围绕着股浅动脉设计。常用有总动脉-帼动脉血管移植术，主动脉胫后或胫前或胫动脉血管移植术方法。2血栓内膜切除术，直接切除病变部位，缝合残留的动脉外膜。用于大血管和局限性动脉阻塞或狭窄者，3经皮腔内血管成形术，对骼动脉病变效果较好，对股动脉较差，糖尿病患者动脉硬化往往严重而手术不易成功，容易发生局部或远端动脉栓塞及动脉破裂等并发症。4带蒂大网膜移植术，对于动脉造影显示胫前，胫后和肺动脉闭塞者，获得成功。
, http://www.100md.com
(3)截肢手术：截肢是糖尿病肢端坏疽的传统治疗方法，虽然经以上中、西医结合的保守治疗使糖尿病坏疽的截肢率较过去明显下降，对于少数病人经以上保守治疗或截肢重建术及清创术等方法，仍不可逆转，治疗失败，对坏疽肢体大关节严重破坏失去功能，病人生命，只要截肢。
对于趾指干性坏疽的早期，尽可能采用内科保守治疗，作为阻塞血管的动脉重建手术，争取恢复的机会。对湿性坏疽经保守治疗无效，坏疽不断恶化，危及全身，应做截肢手术。对混合性坏疽中的干性坏死适时截除，绝大部分80%病例可痊愈，避免截肢。
糖尿病坏疽必须采取截肢手术，注意截肢平面的选择，采取低位截肢，保留患者肢体的功能。传统的方法是根据坏疽的范围，动脉造影结果和外科医生的经验判断截肢平面来进行截肢手术。选择方法有时使手术失败，最理想的经皮氧张力测定法，直接了解皮肤代谢情况，较多普勒及脉搏容积描述等间接估计血流测定有一定的帮助，对预后提供更多更好的有利条件。
, 百拇医药
3、其他综合治疗：控制好饮食是治疗糖尿病的重要环节，也是坏疽疗效好坏的关键。所以，禁食辛辣油腻高脂食物，及时纠正低蛋白血症和水电解质平衡的失调，保证肢端坏疽的治疗的顺利进行。临床观察表明，体外反搏术对糖尿病坏疽具有较好的辅助治疗作用，治疗后可使多数患者临床症状和体征得到改善，因此此种方法无创伤性，副作用也小，值得提倡的无创伤性治疗方法。
糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。中医治疗本病历史悠久，并积累了许多宝贵经验，中医学认为本病的病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。现代元素医学研究发现，糖尿病人体内存在有锌元素的异常缺乏，缺锌后伤口愈合能力缓慢，容易引起感染和组织液化，是糖尿病实行溃烂的主要原因。大量的临床研究证明，补锌疗法可明显加快创口的愈合。因而我们治疗上采用补气养阴，清热利湿，解毒活血等方法，辨证治疗，系列中药方剂《糖愈方》配合元素制剂消渴特降糖加补锌疗法收到显著的疗效，一般30天内明显见效，90日内基本治愈。不但创口可愈合，体质体况均有明显好转，显示了极大优势，尤其是得下肢湿性溃疡疗效独特，平均在30日内均可愈合，受到当今医学界极大关注。, http://www.100md.com
糖尿病性肢端坏疽是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，以肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽为主要临床症状。因多发于下肢、足趾、足底部，所以称为“糖尿病足”。本病属于糖尿病常见严重慢性并发症，也是糖尿病病人致残主要原因之一。在糖尿病人足坏疽的发生率比非糖尿病人高17倍，在欧美国家糖尿病足坏疽的发生率占住院糖尿病人数的20%。国内糖尿病人并发足坏疽的约占0.9%-1.7%，而60岁以上老年糖尿病明显低于西方国家，但我国糖尿病并发足坏疽的发病率明显高于一般糖尿病病人，而且一旦坏疽发生感染则病情加重。对于本病，国外传统的治疗方法采取高位截肢手术，1988年lerni报道美国传统糖尿病患者每年有4万人被截肢，过去国内糖尿病合并肢端坏疽的截肢率占21%-66.6%，给糖尿病人造成终生残疾和极大痛苦。近年来，由于防治技术的发展，采用中西医结合方法，以中药配合西药内科保守治疗为主，结合外科动脉重建术等方法，疗效明显提高，截肢率明显下降。
, 百拇医药
糖尿病足的临床表现和预兆
1、症状体征：多发于50岁以后，60-70岁多常见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人，平均约10年。部位多见下肢，上肢少见。单侧发病多见80%，双侧同时发生少见20%。坏疽可突然发生，疼痛剧烈，多数患者坏疽的发生是缓慢的，有严重的神经损害，疼痛可轻可重，局部轻度损伤，发生皮肤局限性小水泡。以后皮下组织变成暗红色或黑色，严重四肢手足发生溃烂坏死，干枯变黑，化脓感染等。
(1)症状：1间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。2休息痛，是病变的中期表现，当病变发展，下肢缺血加重，不行走也发生疼痛，称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢垂下可有缓解，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。3肢端溃疡坏疽，有三种类型：Ⅰ、湿性坏疽：肢端体表局部组织皮肤糜烂，形成浅溃疡，深入肌层，甚至烂断肌腱，破坏故质，大量组织坏死，形成大脓腔，排出较多的分泌物。常见的肢端水肿，为糖尿病肢端坏疽。Ⅱ干性坏疽，受累肢端末端缺血导致感觉迟钝或消失，局部皮肤呈现暗褐色，出现缺血性坏死，皮肤肌腱干枯、变黑，发展到一定阶段自行脱落，无分泌物，无水肿。约占糖尿病肢端坏疽的5.9%-7.5%。病理基础为中小动脉闭塞导致血流缓慢或中断。Ⅲ混合性坏疽，既有肢端的缺血干性坏死，又有足背底小腿部的湿性坏疽，约占18.1%-20%。微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，静脉阻塞及感染严重。
, 百拇医药
(2)体征：1小动脉阻塞和微循环障碍，足背及胫后动脉波动减弱或消失，干性坏疽动脉阻塞多为搏动消失，湿性坏疽以微循环障碍为主，局部皮肤营养不良，毛发脱落，皮温降低，色泽异常，足抬高苍白，下垂说红紫。2神经营养障碍体征，皮肤干燥，角化，变脆，裂隙，痛觉消失，植物神经出汗减少，皮肤干燥裂痕，感觉神经减弱或消失，容易受到外伤感染，形成神经性损害顽固性溃疡。
2、实验室检查：
(1)肢体血流图，对糖尿病坏疽的下肢做肢体血流量检测，供血量明显减少，下降约50%以上。
(2)甲皱微循环：所有糖尿病病人肢端坏疽的病人经甲皱微循环观察可见典型的微循环障碍，包括管袢模糊不清，管袢条数减少，血管断线呈现团块状，见出血斑等。
(3)超声多普勒：糖尿病性肢端坏疽存在微血管外，常有小动脉硬化和阻塞。用此对患者胫后动脉，足背动脉，股动脉和帼动脉检测，血管搏动时间明显延长，前者提示血管退行性导致的血管弹性降低，血管紧张度增加，说明动脉血管的变化，流量减少。
, http://www.100md.com
(4)足背静脉血分析：可见静脉血氧分压明显升高，组织缺氧减少，末梢组织处于慢性缺氧状态，糖尿病并发症微循环障碍动脉与微静脉之间存在短路导致。
3、诊断要点：
对于糖尿病肢端坏疽临床诊断并不难，一般常发病年龄，糖尿病使，糖尿病的治疗经过，肢端坏疽症状，肢体血流图，超声多普勒等实验室检查，进行分型。结合血糖检查，血管学检查，一般鉴别并不难。
西医关于糖尿病足的病因病理的的认识
本病病理主要是动脉及小动脉粥样硬化，微循环发生障碍，影响营养物质的吸收和代谢产物的排除，导致肢端缺血、缺氧、营养障碍，局部失去活力。加之神经病变抵抗力下降，痛、温觉障碍或消失，因此发生严重的损伤，溃疡，坏疽及感染，甚者需要截肢。简言之，本病主要由于动脉和微血管病变造成肢端缺血、缺氧、组织失去活力，加之神经病变局部失去知觉，易于损伤，合并感染所致。
, 百拇医药
1、动脉血管阻塞：糖尿病人容易发生动脉粥样硬化，使动脉血管出现管腔阻塞，导致肢端缺血缺氧，发生糖尿病肢端坏疽。原因有： (1)高胰岛素血症，尤其是二型体质肥胖的糖尿病人，常有高胰岛素血症倾向。引起脂肪代谢紊乱，诱导和激活脂肪合成酶，使脂肪合成增多，极低密度脂蛋白升高明显，造成高脂蛋白血症，促进脂质沉积和平滑肌细胞增殖，进而引起动脉粥样硬化。
(2)血小板功能异常，txa2合成增多，动脉内膜受损处的pgl2合成酶则缺乏，pgl2合成减少，血小板凝集增强，血管趋向痉挛，促成动脉病变的发生和局部血管的阻塞。
(3)内皮细胞损伤，因遗传缺陷，容易损伤和坏死。高血糖症导致损伤和坏死，动脉内皮细胞受损时，凝血因子的生成和破坏常失去平衡，造成动脉血管硬化和阻塞。
2、微血管基底膜增厚
, 百拇医药
糖尿病性肢端坏疽与微血管病变，毛细血管基底膜增厚有密切关系。微血管病变在人体负重部位尤为显著。由于微血管基底膜增厚，引起体液和蛋白渗出，造成足肿，阻止白细胞进入细胞间，降低局部组织的抗感染能力，白活力增高，纤维蛋白活力降低，形成微血栓加重局部组织的缺血坏死，以致于溃烂坏疽，创面久治不愈。
糖尿病人在微血管基底膜增厚的同时，还伴有基底膜增厚化学结构的改变，糖明显增多，蛋白质和脂肪相对减少，除与糖尿病人的年龄、病程和胰岛素缺乏等因素有关外，局部组织缺氧是导致糖尿病微血管病变的直接原因，导致局部组织的缺氧的因素如下：
(1)血液流变学异常，血浆中急性应激蛋白原、珠球蛋白、a、酸性糖蛋白等明显增高，促进全血粘度增加和红细胞聚集，微血管灌注失常。
(2)凝血机制失常，糖尿病患者第Ⅷ、第Ⅹ凝血因子和纤维蛋白原均高，纤维蛋白活力减低，影响局部组织供氧。血小板凝集功能增强，微循环受阻，加重局部组织的缺氧。
, http://www.100md.com
(3)糖化血红蛋白增多，正常时糖化血红蛋白或快速血红蛋白占血红蛋白的7%，糖尿病时，糖化血红蛋白合成增多，约2-3倍于正常。很难分解，造成氧分离减少，组织缺氧。
(4)血管紧张素转化酶活性增高，患者血清紧张素转换酶明显增高，微血管病变，血管紧张素转换酶数值更高，提示糖尿病人处于血管痉挛状态导致组织缺氧。
3、糖尿病性神经病变：糖尿病并发血管病变时，伴发周围神经病变和神经植物病变，周围神经导致感觉和运动神经障碍，肌肉萎缩、骨骼变形，痛、温觉减弱或消失，被外伤或自伤组织破坏感染。植物神经病变导致出汗减少，皮肤干燥，血管舒缩功能障碍，组织缺血脆裂而感染坏死。神经病变的存在使机体局部组织经常暴露于危险之中，遇到外伤可导致肢端坏疽，糖尿病性神经病变与糖尿病性血管病变相互作用，相互影响加重局部组织的坏疽感染。
4、感染因素：未控制好的糖尿病病人机体防御机制减弱，对入侵微生物的反应各阶段都被抑制，包括中和化学毒素作用，白细胞的吞噬细胞的杀菌作用，血清条理因素和细胞免疫作用等，容易感染，一旦感染，病情加重。由于神经病变，肢端感觉障碍，遭到损伤感染。糖尿病微血管病变使局部组织缺氧，有利于厌氧菌的生长，改变白细胞的依赖氧的杀菌作用，一旦感染，血小板黏附能力增强，纤维蛋白活力增高，溶纤维蛋白活力降低，形成微血栓和加重局部组织的缺血坏死
, 百拇医药
糖尿病足的内科保守治疗
(1)合理应用降糖药：控制血糖正常水平，整个治疗过程中，随着肢端病变的逐渐好转，应及时调整降糖药物的剂量，以免发生低血糖，病情轻者可用口服降糖药，病情重者，如湿性坏疽有严重的感染必须用胰岛素治疗。
(2)降低血液凝固性：可口服潘生丁，肠溶阿司匹林，藻酸双脂钠。静脉点滴川芎嗪，蝮蛇抗栓酶等，蝮蛇抗栓酶对大血管闭塞性病变者有好的作用，注射前必须做试敏实验，对有出血倾向者不宜使用。
(3)改善微循环：病理基础是毛细血管基底膜增厚，血管腔变细，血液黏度增加，微循环障碍。应用改善下肢微循环的治疗糖尿病性坏疽，使截肢率降低到1.9%-4.2%。运用封闭腰2、3、4交感神经消除下肢血管痉挛，改善微循环，但已有坏疽神经病变者效果不明显。提高组织供氧的治疗方法。高压氧疗法使血小板聚集率下降，红细胞电泳时间缩短，血浆黏度下降，促进全身循环，改善患者缺氧。皮肤氧分压可升高到126-147kps，并使氧弥散的距离和范围增大，促进侧支循环的建立，有利于改善组织的缺血缺氧。
, 百拇医药
常用的供氧方法有单人纯氧舱加压和大舱空气加压面罩给氧。对下肢溃疡有促进伤口愈合的作用。具体应用方法是每日高压氧舱治疗1次每10次为一个疗程，一般需要1-3个疗程。
低分子右旋糖酐，可以减轻血液黏度，增加红细胞表面负电荷，抗血小板凝集，改善血液微循环，每日静脉点滴250-500ml，10-15天为1疗程，复方丹参注射点滴也有好的治疗作用。
山莨菪碱疗法，新近才发现，目前临床最常见的，效果最好的改善微循环治疗糖尿病坏疽的方法。山莨菪碱是由植物古特山的地上部分提取分离的生物碱，有明显的抗乙酰胆碱等作用，一系列改善微循环的功能，调节血液黏度和增强人体免疫功能等多种药理作用，降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制tax2合成，抑制血小板凝集，增加红细胞变形，血管腔通畅，减少渗出，提高免疫细胞功能和补体的含量，促进网状内皮系统吞噬功能，临床观察通过山莨菪碱为主的综合治疗，痊愈率明显提高。
, http://www.100md.com
山莨菪碱的用药方法是，采用全身给药和局部治疗的综合疗法。一般剂量为0.5-1.0mg/kg/日，根据情况可增加到1.0-2.0 mg/kg/日，用药途径有口服、静脉注射，口服与静脉注射相结合以及动脉和穴位注射等。
抗感染治疗：对合并有感染者，合适的抗菌素积极控制感染，根据创口脓液细菌等药敏试验选用有效的抗生素。如为绿脓杆菌感染，可用多粘菌素b，多粘菌素e等治疗。一般常用青霉素类广谱抗菌素，肌肉注射效果显著，感染较轻，不用全身性抗菌治疗。
改善神经病变：1国外报道用皮下持续胰岛素注射稳定糖尿病的方法，对下肢疼痛，麻木等神经症状有明显的改善作用。2醛糖还原酶抑制剂，如CP-45634¸ONO-2235对改善糖尿病神经病变有一定的价值。3国外burden等用苏格兰管型靴治疗糖尿病患者合并末梢神经病变，血管病变，感染及外伤引起的足部病变，效果较好。优点轻便，简单，有利于下床活动
, 百拇医药 外科治疗
(1)局部外科处理：积极的局部外科清创是坏疽的创面能否愈合的关键性措施。每日清创换药很费时，臭味难闻，耐心坚持。内容包括坏死组织、坏疽部分和脓性分泌物等。以往采取一般外科彻底清创手术不理想。等到全身和局部组织微循环改善和炎症控制后，采取一次或多次分期分批清除坏死组织效果更好。局部外敷抗菌和改善微循环的药物。达到局部微循环，去腐生肌，促进坏死组织脱落和肉芽新生及伤口愈合的目的。
(2)动脉重建手术：糖尿病肢端坏疽存在小动脉的闭塞和硬化，根据动脉重建手术是不可缺少的方法之一。在运用其他方法治疗时，适时采用读闭塞的动脉进行动脉重建手术，改善血液供应，提高愈合率。目前开展的手术方法如下：1血管架桥术，糖尿病下肢血管病变常发生在股浅动脉，多数血管架桥术常围绕着股浅动脉设计。常用有总动脉-帼动脉血管移植术，主动脉胫后或胫前或胫动脉血管移植术方法。2血栓内膜切除术，直接切除病变部位，缝合残留的动脉外膜。用于大血管和局限性动脉阻塞或狭窄者，3经皮腔内血管成形术，对骼动脉病变效果较好，对股动脉较差，糖尿病患者动脉硬化往往严重而手术不易成功，容易发生局部或远端动脉栓塞及动脉破裂等并发症。4带蒂大网膜移植术，对于动脉造影显示胫前，胫后和肺动脉闭塞者，获得成功。
, http://www.100md.com
(3)截肢手术：截肢是糖尿病肢端坏疽的传统治疗方法，虽然经以上中、西医结合的保守治疗使糖尿病坏疽的截肢率较过去明显下降，对于少数病人经以上保守治疗或截肢重建术及清创术等方法，仍不可逆转，治疗失败，对坏疽肢体大关节严重破坏失去功能，病人生命，只要截肢。
对于趾指干性坏疽的早期，尽可能采用内科保守治疗，作为阻塞血管的动脉重建手术，争取恢复的机会。对湿性坏疽经保守治疗无效，坏疽不断恶化，危及全身，应做截肢手术。对混合性坏疽中的干性坏死适时截除，绝大部分80%病例可痊愈，避免截肢。
糖尿病坏疽必须采取截肢手术，注意截肢平面的选择，采取低位截肢，保留患者肢体的功能。传统的方法是根据坏疽的范围，动脉造影结果和外科医生的经验判断截肢平面来进行截肢手术。选择方法有时使手术失败，最理想的经皮氧张力测定法，直接了解皮肤代谢情况，较多普勒及脉搏容积描述等间接估计血流测定有一定的帮助，对预后提供更多更好的有利条件。
, 百拇医药
3、其他综合治疗：控制好饮食是治疗糖尿病的重要环节，也是坏疽疗效好坏的关键。所以，禁食辛辣油腻高脂食物，及时纠正低蛋白血症和水电解质平衡的失调，保证肢端坏疽的治疗的顺利进行。临床观察表明，体外反搏术对糖尿病坏疽具有较好的辅助治疗作用，治疗后可使多数患者临床症状和体征得到改善，因此此种方法无创伤性，副作用也小，值得提倡的无创伤性治疗方法。
糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。中医治疗本病历史悠久，并积累了许多宝贵经验，中医学认为本病的病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。现代元素医学研究发现，糖尿病人体内存在有锌元素的异常缺乏，缺锌后伤口愈合能力缓慢，容易引起感染和组织液化，是糖尿病实行溃烂的主要原因。大量的临床研究证明，补锌疗法可明显加快创口的愈合。因而我们治疗上采用补气养阴，清热利湿，解毒活血等方法，辨证治疗，系列中药方剂《糖愈方》配合元素制剂消渴特降糖加补锌疗法收到显著的疗效，一般30天内明显见效，90日内基本治愈。不但创口可愈合，体质体况均有明显好转，显示了极大优势，尤其是得下肢湿性溃疡疗效独特，平均在30日内均可愈合，受到当今医学界极大关注。, http://www.100md.com