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颈椎病
http://www.100md.com 2004年4月6日 中微元素医学网
     颈椎病

    [病因病机]

    1.中医学认识 中医学关于颈椎病的论述,散见于“痹证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”、“颈筋急”和“颈肩痛”等疾病中。如《素问·逆调论》说:“骨痹,是人当挛节也。……人之肉苛者,虽近衣絮,犹尚苛也,是谓何疾?……曰:荣气虚,卫气实也,荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚,则不仁且不用,肉如故也,人身与志不相者,曰死。”这里所描述的病证与脊髓型颈椎病相类似。总之,其病因病机应从以下几方面认识:

    (1)痹证型:

    1)风寒型,老年体虚;腠理空虚,气血衰少,筋骨失于濡养,风寒湿邪易于骤袭,痹阻经络,气滞血瘀,引起酸痛不仁等症。

    2)虚寒型:肝肾亏虚,筋骨衰退,此为本病的重要原因。肾藏精,主骨。肝藏血,主筋。随着年龄的增长,人体脏气衰退,筋骨虚寒,筋骨也会出现功能障碍,引起各种症状。
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    (2)眩晕型:

    1)肝阳上亢型:肝肾素亏,肝阳偏亢,肝风上扰,以致头部胀痛眩晕、失眠。

    2)气血亏虚型:思虑过度,暗伤心脾,气血不足,不能濡养于脑,故发眩晕,食少体倦等。

    3)痰湿中阻型:恣食肥甘,劳倦太过,伤于脾胃,或内伤七情,肝脾失调,脾失健运,以致聚湿生痰,湿痰中阻,清阳不升,浊阴不降,发为眩晕。

    (3)痿证型:肝肾久虚,督脉受损,瘀阻血脉致诸阳失宣,筋骨萎弱,肢体萎废。

    (4)落枕型:中年以后体质渐弱,肝肾渐亏,如兼有气血亏虚或外伤、劳损等因素,则可致筋骨失养,风寒湿邪乘虚侵入,痹阻经络,发为颈部疼痛不适。

    2.西医学认识 颈椎病是一种常见的中老年性疾病,随年龄增长,人体的椎间盘逐年退变,出现纤维环弹力减退,椎间隙狭窄,椎体边缘骨质增生,椎关节不稳定,黄韧带肥厚、变性,钩突关节增生及小关节的继发性改变。这种变化在活动范围大,易于遭受外力损伤的下颈椎更容易发生。这些结构上的变化必然导致颈椎椎管或椎间孔的变形、狭窄,直接刺激、压迫或通过影响血运使颈部脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经发生功能或结构上的损害,并引起相应的临床表现。
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    [类型]

    根据临床表现,颈椎病可分为五种类型:

    1.神经根型(或称痹证型) 以颈神经根受累为主要临床表现的颈椎病。

    2.脊髓型(或称痿证型) 以颈脊髓受损为主要表现的颈椎病,可发生于中央型颈椎间盘突出压迫脊髓,见颈椎体严重增生、骨嵴凸出对脊髓压迫等。

    3.交感型(或称五官型) 以头颈、上肢的交感神经功能异常为主要临床表现的颈椎病。

    4.椎动脉型(或称眩晕型) 颈椎的不稳定,椎间盘侧方的突出以及钩突关节的增生,均可直接刺激椎动脉使之痉挛,或压迫使之扭曲、狭窄,闭塞等,从而产生基底动脉供血不全而导致一系列临床表现。

    5.颈型(或称落枕型) 颈椎关节囊松弛,韧带钙化,椎间盘退变,骨棘形成等,引起颈背部疼痛反复发作。
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    [临床诊断]

    1.神经根型颈椎病

    (1)症状:

    1)多数在30岁以上发病。起病缓慢,病程长,反复发作。

    2)颈肩背疼痛。此种疼痛可以为持续性隐痛或酸痛,亦可为阵发性剧痛。下颈椎病变可向前臂放射,手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。有时患肢及手握力减弱,手中握物有突然掉落现象。多为单侧,也可以为双侧。有些病例伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等。

    3)颈部发僵、活动受限,当颈部活动或腹压增加时症状加重。

    (2)体征:

    1)颈部有不同程度畸形及僵硬、肌紧张、活动受限。主要颈后伸和向病侧弯曲的活动明显受限。
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    2)受累颈脊神经在颈椎横突下方及背支支配的区域如耳后、肩顶、臂外、胸前、肩胛骨内上角、棘突旁等部位及病变椎间盘相应棘突都可有压痛点。压痛可向远隔部位放射。X线检查有助诊断。

    3)臂丛神经牵拉试验阳性。患者低头,术者一手扶头部,另一手握患肢腕部,两手分别作相反方向推拉。亦有在牵拉的同时迫使患肢作内旋内收动作(图5—2)。若出现放射性疼痛、麻木或症状加重者,即为阳性。

    4)椎间孔挤压试验阳性:令患者头偏向患侧,术者将左手掌放于病人头顶部,右手握拳轻轻叩击左手背部。或双手在患者头上加压,而致椎间孔变小,病变椎间隙内神经根因受到压迫,患肢出现放射性疼痛为阳性,或称之为Spulling压颈试验阳性。或当头处于中立位和后伸位,术者干头顶部依纵轴方向施加压力时,患肢出现放射性疼痛加重称为Jacksoh压头试验阳性(图5—1)。

    5)肩部下压试验阳性:术者握住患肢腕部作纵轴方向的牵拉,患者感到有放射性疼痛柑麻木加重。
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    6)感觉改变;可有远隔部位早期疼痛过敏,受压重或时间长,表现相应部位感觉减退,据此可推断神经根受压的节段平面。

    7)腱反射的改变:肱二头肌及肱三头肌腱反射早期活跃,久之则反射减退或消失。检查时宜两侧对比。

    8)肌肉变化:轻者所支配的肌肉力量减弱

    2.脊髓型颈椎病

    (1)症状:

    1)颈肩疼痛伴有四肢症状:最早可出现一侧上肢或两上肢的单纯运动障碍、单纯感觉障碍或同时存在,也可出现一侧或两侧下肢的神经机能障碍。部分病人出现胸或腹部束带感。行走笨拙甚至不能站立与行走。

    2)头部症状:头痛、头晕或头皮痛。

    3)大便失禁,排尿困难或尿急、尿频等。
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    4)病程长,逐渐加重或反复发作。

    (2)体征:

    1)感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见。少数病人下肢本体感觉消失。

    2)四肢肌张力增高,腱反射亢进,可以引出病理反射,如髌震挛、踝震挛。

    (3)特殊检查:

    1)脑脊液动力试验:多数为不完全梗阻,少数为完全梗阻或通畅,脑脊液常规蛋白稍高。

    2)脊髓造影和CT检查有助于诊断。

    3.交感型颈椎病 症状与体征如下。

    (1)多数有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征。
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    (2)交感神经兴奋:头痛,偏头痛,头昏,枕部痛,头胀,眼裂增大,视物模糊视,瞳孔散大,眼窝胀痛,眼发涩或流泪。一侧面部或头颈手足多汗。手麻木、肿、发凉、疼痛。血压升高。

    (3)交感神经抑制症状:头昏眼花,眼睑下垂,流泪,鼻塞,心动过缓,血压偏低,胃蠕动增加或嗳气等。

    (4)以0.5%普鲁卡因或l%利多卡因5毫升进行颈部硬膜外阻滞,症状缓解可证实诊断。

    4.椎动脉型颈椎病 临床表现与诊断如下述。

    (1)临床上表现头晕,恶心,呕吐,四肢麻木、力弱,甚至猝倒,但无意识障碍。

    (2)症状的出现常与头颈转动有关。

    (3)诊断比较困难,常与其它型颈椎病同时存在,需综合分析。
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    (4)在锁骨下动脉与椎动脉交界处若闻及血管杂音,或一侧上臂动脉的动脉压较另侧偏低,对本病的诊断有参考价值。

    (5)椎动脉造影有助于诊断。

    5.颈型颈椎病 症状与体征如下述。

    (1)症状发作时颈项疼痛,延及上背部,不能俯仰旋转,每发作3、5天后,可有一段时间的缓解。

    (2)个别合并有眩晕或偏头痛。

    (3)颈椎棘突及旁有压痛。

    [鉴别诊断]

    1.神经根型颈椎病

    (1)颈椎间盘突出症:此病主要发生于青壮年,往往有外伤史,一般为单发,发病较急,x线检查可能没有明显的退行性改变。
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    (2)风湿性关节炎及肌筋膜炎:本病除颈肩痛、颈部活动受限、手麻木外,尚有上肢以外的多发部位疼痛,无放射痛和腱反射改变。

    (3)胸廓出口综合征,该症有锁骨上窝压痛,Adson试验、上肢过度外展试验及在双肩向后位时,桡动脉搏动均见减弱,肌电检查可发现尺神经运动传导减慢,拍胸颈段x线正位片有助于诊断。

    (4)锁骨下动脉逆流(窃血)综合征:这是由于锁骨下动脉或头臂动脉于发出椎动脉近端发生阻塞,使脑基底动脉血流反流入锁骨下动脉所致。患者除有臂痛、握物无力外,尚有头晕及耳鸣等症状。

    2.脊髓型颈椎病

    (1)脊髓肿瘤:该病x线平片可见椎间孔增大,椎体或椎弓破坏,在完全梗阻病例,脑脊液呈黄色,易凝固,蛋白含量高。脊髓造影有助于诊断。

    (2)脊髓空洞症:该病易发病干胸腰段,有感觉障碍,但痛觉与其它深浅感觉分离,尤以温度觉的减退或消失较为突出。
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    (3)肌萎缩性侧索硬化症:为一种原因不明的脑干运动核、皮质脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。主要症状为上肢肌萎缩性瘫痪,小肌肉受累尤著,手呈鹰爪形,无感觉障碍,脊髓造影无梗阻现象。

    (4)后纵韧带骨化症:1938年Keg首先报告本病,其骨化情况可分为连续型,间断型、混合型及椎间盘突出型。其临床表现与颈椎病大致相同,且可与颈椎病并存。x线平片及断层摄影可以显示骨化情况,脊髓造影有助于鉴别。

    3.交感型颈椎病

    (1)冠状动脉供血不全:该病有心前区疼痛、胸闷、气短等症,无上肢颈脊神经根刺激的其它体征。心电图可有异常改变。服用硝酸甘油类药物可缓解。

    (2)神经官能症或植物神经功能紊乱:无颈椎病的X线改变或神经根、脊髓受累的症状,应用药物治疗有一定疗效,而交感型颈椎病常有其它型颈椎病的临床表现。
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    4.椎动脉型颈椎病 该病需与内听动脉栓塞,梅尼埃综合征、位置性眩晕、多发性硬化症、小脑肿瘤等鉴别。

    5.颈型颈椎病 该病应与落枕区别。落枕以青壮年为多,无外伤史,很少反复发作,颈型颈椎病多发生于30岁以上的中年人和老年人,部分患者常有外伤史,症状常持续不愈或反复发作。X线片可见颈椎部退行性变。

    [影像学检查诊断]

    1.X线检查

    (1)神经根型:平片见颈段脊柱生理前凸消失,椎体边缘有骨赘形成,椎间隙变窄,项韧带钙化或后纵韧带钙化。左右前斜位片可见钩突关节有骨赘突出椎间孔,椎间孔变小。

    (2)脊髓型:骨赘发生于椎体后方中央部分,主要是脊髓受压或脊髓前动脉受压,亦可有神经根同时受压的混合表现。
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    (3)椎动脉型;主要是骨赘向侧方直接或间接压迫椎动脉造成的,正位片见一侧钩突关节增生肥大。

    (4)颈型;x线平见颈椎生理前凸减弱或消失,椎体边缘有骨赘形成,项韧带钙化。

    2.MRI检查 常规X线片能很好地观察骨性椎管、椎间孔狭窄的程度,还能看到骨赘的大小,前后纵韧带的钙化程度,但对于脊膜囊、脊髓及椎动脉压迫情况的观察必须借助于MRI的检查,一般不用CT检查,因为对于本病CT检查较常规X线片优越性不十分明显。

    早期MRI改变;颈椎前后缘骨质增生呈低信号,颈椎变直,生理弯曲消失,椎间盘变薄、梯形变、含水量减少,椎管前后径正常,≥15mm,但可见到静脉回流受阻。

    中期MRI改变:除早期改变外,还可见到椎间盘真空变或膨出,纤维环与髓核的界限消失。

, 百拇医药     晚期MRI改变:脊髓受压,神经根受压,骨质增生显著,后纵韧带钙化,椎盘突出或脱出,脊髓水肿、变性。

    [辨证]骨质增生显著,后纵韧带钙化,椎间盘突

    颈椎病是一组复杂的病候群,中医学无相应病名。本病的病位在颈部与经络相关,因此,本病辨证应病因辨证和经络辨证并重,病因辨证适用于药物内治法,亦指导经络辨证;经络辨证适用于推拿、针灸等外治疗法。二者相协互补,以指导治疗。

    1.病因辨证

    (1)痹证型:此型以颈、肩、上肢或胸、背的疼痛、麻木为主要症状。

    1)风寒型:主要表现为上肢的窜痛及麻木,以痛为主,颈部活动不利、僵硬惧寒,舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。

    2)虚寒型:主要表现为上肢的麻木、疼痛,以麻木为主,怕冷,四肢欠温,疲乏无力,舌体胖大,苔薄白,脉弦细无力。
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    (2)眩晕型:此型以头晕,目眩、耳鸣、转动头项即感眩晕加重、甚至猝倒在地为特点。

    1)肝阳上亢型:主要表现为眩晕、耳鸣、失眠、舌红少津、脉弦细。

    2)气血亏虚型:症见头重头晕目眩,面色苍白,心悸,气短,四肢无力,舌质淡,苔薄白,脉细无力。

    3)痰湿中阻型:症见头重头晕,四肢倦怠、乏力,呕恶痰涎,纳差,舌苔厚腻,脉弦滑。

    (3)痿证型:症见颈项疼痛,项强,下肢无力酸沉,步态笨拙,或四肢瘫软无力,不能行走,苔薄白,脉细或沉。

    (4)落枕型(又称颈型)、症见颈项、肩部疼痛,不能俯仰旋转转,伴偏头痛,苔薄白、脉弦。

    2.经络辨证 经络内系脏腑,外络肢体,通过经络辨证可以判断疾病发生的经络、脏腑及病因、病性、虚实之所在,对指导临床治疗有重要意义。
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    (1)手阳明大肠经:

    1)循行部位:{灵枢·经脉》:“大肠手阳明之脉,起于大指次指之端,循指上廉,出合谷两骨之间,上入两筋之中,循臂上廉,入肘外廉,上膳外前廉,上肩,出髓骨之前廉,上出于柱骨之会上,……其支者,从缺盆上颈贯颊,入下齿中”。

    2)病证:《灵枢·经脉》;“肩前脯痛,大指次指痛不用。”

    (2)手太阳小肠经:

    1)循行部位:《灵枢‘经脉9:“小肠手太阳之脉,起于小指之端,循手外侧上腕,出踝中,直上循臂骨下廉,出肘内侧两筋之间,上循脯外后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上,”……其支者,从缺盆循颈上颊,至目锐皆,却入耳中。”

    2)病证;《灵枢.经脉》:“是动则病嗌痛颔肿,不可以顾,肩似拔,脯似折。……颈颔肩脯肘臂外后廉痛。”
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    (3)手少阳三焦经:

    1)循行部位:《灵枢。经脉》,“三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,……上贯肘,循膳外上肩,而交出足少阳之后,……其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后直上,出耳上角”。

    2)病证:《灵枢·经脉》:“颊痛,耳后肩膳肘臂外皆痛,小指次指不用。”

    (4)手太阴肺经:

    1)循行部位:《灵枢.经脉,:“肺手太阴之脉,……从肺系横出腋下,下循腾内,行少阴心主之前,下肘中,循臂内上骨下廉,入寸口,上鱼,循鱼际,出大指之端。”

    2)病证;《灵枢,经脉》:“缺盆中痛,甚则交两手而瞀,此为臂厥。”

    (5)手少阴心经:
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    1)循行部位:《灵枢.经脉》:“心手少阴之脉,……下出腋下,下循膳内后廉,行太阴心主之后,下肘内,循臂内后廉,抵掌后锐骨之端,入掌内后廉,循小指之内出其端。”

    2)病证:《灵枢·经脉》“脯臂内后廉痛厥,掌中热痛。”

    (6)手厥阴心包经:

    1)循行部位;《灵枢·经脉》:“心主手厥阴心包络之脉,……上抵腋,下循膳内,行

    太阴少阴之间,入肘中,下臂行两筋之间,入掌中,循中指出其端”。

    2)病证;《灵枢.经脉》:“是动则病手心热,臂肘挛急”。

    此外,颈肩部疼痛还与足三阳经、督脉有关;临床当仔细审证。

    从经络辨证可看出:颈椎病局限于颈部症状者,主要与督脉、足太阳膀胱经有关;肩

    部症状者,与手三阳经关系密切;若颈、肩、上肢同时出现症状者,主要与督脉、足太

    阳膀胱经、手三阴、三阳经关系密切。, 百拇医药