腰椎椎管狭窄症
腰椎椎管狭窄症
[病因病机]
1.中医学认识 中医学将本病归属于“腰腿痛”范畴。对其认识，历代中医学记载很多，但大致可以从以下四个方面认识其病因病机。
(1)先天肾气不足：肾主骨生髓，肾中精气具有促进骨骼生长发育的功能，肾精不足，无以充养骨髓，骨髓空虚，则骨骼发育不良，造成腰椎管狭窄。
(2)肾气衰退：年迈体弱，肾气虚衰，气血不亢，腰部筋骨失养，则致腰椎椎管组织的退行性病变，黄韧带肥厚或松弛，椎体后缘骨质增生，小关节突肥大，腰椎间盘萎缩变性等。
(3)外伤：一次性外伤造成局部气血瘀滞，血溢脉外造成硬膜外血肿机化、粘连；积累性劳损引起硬膜外脂肪变性或纤维化；手术后骨板增厚，黄韧带肥厚，关节增生等，均可造成相应部位狭窄。
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(4)风寒湿邪：腰背是足三阳经所经部位。六淫之邪外侵引起经络阻闭，气血凝滞，筋脉拘挛，致局部软组织缺血变性，增厚，导致腰椎管狭窄。
虽有以上四个方面，但其主要病理机制是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。
2.西医学认识 腰椎管狭窄是指椎管因某些原因引起结构异常，导致椎管狭窄，从而压迫马尾或神经根。1945年Sarpgener报道了第一例先天性腰椎管狭窄。1949年Verdiest“注意到腰椎管狭窄所引起的马尾障碍，并有两下肢放射痛及感觉障碍，小腿肌力减弱及间歇性跛行，造影见硬膜外完全阻塞。1954年他又报道7例椎管狭窄病人。此后，该类文章不断出现。此病是引起腰腿痛的重要原因之一。腰椎管狭窄症除腰椎椎管狭窄外，尚有神经根管及椎间孔的变形或狭窄并引起相应的临床症状。
[类型]
腰椎管狭窄症按照病因分为以下三类。
, 百拇医药
1.先天性腰椎管狭窄(亦称发育性或特发性腰椎管狭窄) 为软骨发育不良所致椎管前后径、左右径均变小，引起椎管狭窄。
2.后天性腰椎管狭窄
(1)退行性椎管狭窄：由于椎间盘、骨关节退化变性及其继发改变所致的狭窄。
(2)脊椎滑脱症：先天性或后天性因素引起的峡部不连，继发脊柱滑脱引起的椎管
狭窄。
(3)医源性椎管狭窄：手术不当或因脊柱后融合手术后，椎板切除术后，化学流核术后等引起的椎管狭窄。
(4)损伤性椎管狭窄：是由骨折(椎体后缘或椎板椎弓骨折骨痂过度增生向椎管内突入)脱位引起的椎管狭窄。
(5)黄韧带增厚引起的椎管狭窄：因损伤或脊椎退行性变而引起。
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(6)代谢性椎管狭窄：常见于氟骨症，可波及到椎板后关节突和神经根管而导致椎管狭窄。
(7)畸形性骨炎引起的椎管狭窄：整个椎体变大，椎体后部分突出，使椎管狭窄以致马尾和神经根受压。
3.复合性腰椎管狭窄 在先天性因素的基础上发生椎间盘退化改变。此类较常见。
[临床诊断]
1.症状
(1)腰腿痛；长期反复发作的下腰痛，有的放射至下肢。痛的性质常为酸痛、刺痈等少数放射至大腿外侧或前方，臀部或腹股沟部多为双侧或左右交替出现。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而缓解。
(2)间歇性跛行：患者常常在步行一二百米时即产生腰腿痛。休息片刻或下蹲后症状立即减轻或消失；若继续再走，不久疼痛又出现。但骑自行车不引起腰腿痛。
, 百拇医药
(3)主诉多而体征少：较严重者可引起尿急、排尿困难，甚至造成下肢不完全性截瘫。
2.体征 部分患者可无任何体征。有的可有以下体征：
(1)脊椎偏斜不明显，弯腰正常，只是后伸痛。
(2)直腿高举正常或只有中度牵拉痛。少数病人下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。
[影像学检查诊断]
x线检查 腰椎管狭窄症国内多采用Nelson的分类方法，即将椎管狭窄分为原发性和继发性两大类，并按解剖部位分为中央型(主管型)狭窄和侧方型(侧隐窝)狭窄两部分，现分别叙述其X线表现。
1.腰椎主管狭窄症
(1)平片的狭窄表现：在正位腰椎片上椎弓根间距小，椎间关节粗大并向内聚集，下 关节突间距小。在腰椎侧位片上表现椎体后缘有骨增生改变，椎弓根较短，关节肥大，椎间孔小。
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(2)椎管径的测量：在正位片上椎弓根间距最小距离小于20mm者横径狭窄。矢状径在侧位片上测量(图9-1)，测量值在15mm以下者表示椎管狭窄，15～17mm间者为相对狭窄，称狭小椎管。
2.侧椎管侧隐窝狭窄症
X线平片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘增生，小关节突肥大或排列不对称，上关节突冠状部内移。利用平片推算椎管断面形状，其方法如下：椎弓根间距为1P，上关节突内缘间距为IF，椎管矢状径为AP，椎弓根上切迹为SVN(图9—2)，则椎管的形状指数(K)为：
(AP-SVN)×IP
K=
(AP-1/2SVN)×IF
计算椎管形状指数(K)大于L10则椎管为三叶型，表示侧隐窝易产生狭窄。
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[辨证]
本病发病部位和主症大多同腰椎间盘脱出症，但腰椎管狭窄多有间歇性跛行，这是本病的辨证要点之一。站立位或走路过久时，疼痛加重，若蹲位或卧位或骑自行车时，疼痛可缓解。局部多呈现酸胀疼痛，没有固定压痛点，常强迫于前屈位姿势。本病一般可分急性发作期和缓性缓解期。急性期有寒胜型、风胜型和瘀血型，慢性期有阳虚型、阴虚型。
1.急性期
(1)风寒湿型：慢性下腰腿痛，间歇性跛行。症状突然加重，腰部冷痛，阴雨天加重，得温则减。舌淡苔薄白，脉沉细。
(2)气滞血瘀型：慢性下腰腿痛，间歇性跛行，突然腰痛剧烈、拒按，活动受限。舌紫暗，脉弦。
(3)风胜型：慢性下腰痛，间歇性跛行，下肢感觉麻木，有时感觉如蚁行走。舌淡
红，苔薄白，脉浮数。
2.缓解期
(1)肝肾虚衰型：腰腑酸痛，喜按摩，疲倦乏力，缠绵难愈，舌淡苔薄，脉沉细。
(2)任督失调型，腰腿疼痛，尿频或失禁，大便困难，阳痿，鞍区麻木，舌淡少苔，
咏沉细无力。
本病辨证应抓住间歇性跛行这一特点，同时应注意其病理环节为肾气虚衰，肝肾不足。, 百拇医药
[病因病机]
1.中医学认识 中医学将本病归属于“腰腿痛”范畴。对其认识，历代中医学记载很多，但大致可以从以下四个方面认识其病因病机。
(1)先天肾气不足：肾主骨生髓，肾中精气具有促进骨骼生长发育的功能，肾精不足，无以充养骨髓，骨髓空虚，则骨骼发育不良，造成腰椎管狭窄。
(2)肾气衰退：年迈体弱，肾气虚衰，气血不亢，腰部筋骨失养，则致腰椎椎管组织的退行性病变，黄韧带肥厚或松弛，椎体后缘骨质增生，小关节突肥大，腰椎间盘萎缩变性等。
(3)外伤：一次性外伤造成局部气血瘀滞，血溢脉外造成硬膜外血肿机化、粘连；积累性劳损引起硬膜外脂肪变性或纤维化；手术后骨板增厚，黄韧带肥厚，关节增生等，均可造成相应部位狭窄。
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(4)风寒湿邪：腰背是足三阳经所经部位。六淫之邪外侵引起经络阻闭，气血凝滞，筋脉拘挛，致局部软组织缺血变性，增厚，导致腰椎管狭窄。
虽有以上四个方面，但其主要病理机制是肾虚不固，风寒湿邪阻络，气滞血凝，营卫不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。
2.西医学认识 腰椎管狭窄是指椎管因某些原因引起结构异常，导致椎管狭窄，从而压迫马尾或神经根。1945年Sarpgener报道了第一例先天性腰椎管狭窄。1949年Verdiest“注意到腰椎管狭窄所引起的马尾障碍，并有两下肢放射痛及感觉障碍，小腿肌力减弱及间歇性跛行，造影见硬膜外完全阻塞。1954年他又报道7例椎管狭窄病人。此后，该类文章不断出现。此病是引起腰腿痛的重要原因之一。腰椎管狭窄症除腰椎椎管狭窄外，尚有神经根管及椎间孔的变形或狭窄并引起相应的临床症状。
[类型]
腰椎管狭窄症按照病因分为以下三类。
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1.先天性腰椎管狭窄(亦称发育性或特发性腰椎管狭窄) 为软骨发育不良所致椎管前后径、左右径均变小，引起椎管狭窄。
2.后天性腰椎管狭窄
(1)退行性椎管狭窄：由于椎间盘、骨关节退化变性及其继发改变所致的狭窄。
(2)脊椎滑脱症：先天性或后天性因素引起的峡部不连，继发脊柱滑脱引起的椎管
狭窄。
(3)医源性椎管狭窄：手术不当或因脊柱后融合手术后，椎板切除术后，化学流核术后等引起的椎管狭窄。
(4)损伤性椎管狭窄：是由骨折(椎体后缘或椎板椎弓骨折骨痂过度增生向椎管内突入)脱位引起的椎管狭窄。
(5)黄韧带增厚引起的椎管狭窄：因损伤或脊椎退行性变而引起。
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(6)代谢性椎管狭窄：常见于氟骨症，可波及到椎板后关节突和神经根管而导致椎管狭窄。
(7)畸形性骨炎引起的椎管狭窄：整个椎体变大，椎体后部分突出，使椎管狭窄以致马尾和神经根受压。
3.复合性腰椎管狭窄 在先天性因素的基础上发生椎间盘退化改变。此类较常见。
[临床诊断]
1.症状
(1)腰腿痛；长期反复发作的下腰痛，有的放射至下肢。痛的性质常为酸痛、刺痈等少数放射至大腿外侧或前方，臀部或腹股沟部多为双侧或左右交替出现。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床而缓解。
(2)间歇性跛行：患者常常在步行一二百米时即产生腰腿痛。休息片刻或下蹲后症状立即减轻或消失；若继续再走，不久疼痛又出现。但骑自行车不引起腰腿痛。
, 百拇医药
(3)主诉多而体征少：较严重者可引起尿急、排尿困难，甚至造成下肢不完全性截瘫。
2.体征 部分患者可无任何体征。有的可有以下体征：
(1)脊椎偏斜不明显，弯腰正常，只是后伸痛。
(2)直腿高举正常或只有中度牵拉痛。少数病人下肢肌肉萎缩，跟腱反射有时减弱或消失。
[影像学检查诊断]
x线检查 腰椎管狭窄症国内多采用Nelson的分类方法，即将椎管狭窄分为原发性和继发性两大类，并按解剖部位分为中央型(主管型)狭窄和侧方型(侧隐窝)狭窄两部分，现分别叙述其X线表现。
1.腰椎主管狭窄症
(1)平片的狭窄表现：在正位腰椎片上椎弓根间距小，椎间关节粗大并向内聚集，下 关节突间距小。在腰椎侧位片上表现椎体后缘有骨增生改变，椎弓根较短，关节肥大，椎间孔小。
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(2)椎管径的测量：在正位片上椎弓根间距最小距离小于20mm者横径狭窄。矢状径在侧位片上测量(图9-1)，测量值在15mm以下者表示椎管狭窄，15～17mm间者为相对狭窄，称狭小椎管。
2.侧椎管侧隐窝狭窄症
X线平片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘增生，小关节突肥大或排列不对称，上关节突冠状部内移。利用平片推算椎管断面形状，其方法如下：椎弓根间距为1P，上关节突内缘间距为IF，椎管矢状径为AP，椎弓根上切迹为SVN(图9—2)，则椎管的形状指数(K)为：
(AP-SVN)×IP
K=
(AP-1/2SVN)×IF
计算椎管形状指数(K)大于L10则椎管为三叶型，表示侧隐窝易产生狭窄。
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[辨证]
本病发病部位和主症大多同腰椎间盘脱出症，但腰椎管狭窄多有间歇性跛行，这是本病的辨证要点之一。站立位或走路过久时，疼痛加重，若蹲位或卧位或骑自行车时，疼痛可缓解。局部多呈现酸胀疼痛，没有固定压痛点，常强迫于前屈位姿势。本病一般可分急性发作期和缓性缓解期。急性期有寒胜型、风胜型和瘀血型，慢性期有阳虚型、阴虚型。
1.急性期
(1)风寒湿型：慢性下腰腿痛，间歇性跛行。症状突然加重，腰部冷痛，阴雨天加重，得温则减。舌淡苔薄白，脉沉细。
(2)气滞血瘀型：慢性下腰腿痛，间歇性跛行，突然腰痛剧烈、拒按，活动受限。舌紫暗，脉弦。
(3)风胜型：慢性下腰痛，间歇性跛行，下肢感觉麻木，有时感觉如蚁行走。舌淡
红，苔薄白，脉浮数。
2.缓解期
(1)肝肾虚衰型：腰腑酸痛，喜按摩，疲倦乏力，缠绵难愈，舌淡苔薄，脉沉细。
(2)任督失调型，腰腿疼痛，尿频或失禁，大便困难，阳痿，鞍区麻木，舌淡少苔，
咏沉细无力。
本病辨证应抓住间歇性跛行这一特点，同时应注意其病理环节为肾气虚衰，肝肾不足。, 百拇医药