如何评估PROVE-IT的结果
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本研究是8个国家约350家医院参加的随机、双盲临床研究。澳大利亚国家心脏基金会具有丰富心血管病诊治经验的专家Andrew Tonkin 博士和山口大学医学院松崎益德教授就此研究结果的意义与问题进行了研讨。Tonkin也是另一项他汀类药物大规模临床试验LIPID 普伐他汀对缺血性疾病的长期干预 的主要研究者。他们的讨论要点总结如下：
●如何看待治疗前LDL-C水平对治疗效果的影响？
松崎：PROVE-IT试验提示：对急性冠脉综合征ACS病人，早期积极的降脂治疗更能减少心血管事件的发生，结果很鼓舞人心，但同时我们也发现病人的基础情况不同、治疗效果也很不同。如他汀类药物治疗前LDL-C≥125 mg/dk的患者，强化降脂治疗组的心血管事件发生率明显低于标准降脂治疗组；而对占70%以上基线LDL-C< 125 mg/dk的ACS患者，两组之间的心血管事件发生率差异无统计学意义。这就提示了这两种不同疗法对研究对象中3/4的患者是没有差异的。根据这一结果，我就产生了一个问题：什么样的患者必须采取强化降脂治疗？请Tonkin教授解答。
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Tonkin：本次试验中对各亚组的设计方案均在事前制订，并非在试验后根据结果而特意追加的，应该说可靠性非常高。对LDL-C≥125 mg/dk的ACS患者采用强化降脂疗法，其心血管事件的相对危险降低了34%；而对LDL-C<125 mg/dk的ACS患者，其心血管事件的相对危险只减少了7%，两组间无统计学差异。由此可知，治疗前LDL-C越高，强化降脂治疗越有效，所以应在治疗前详细分析患者的血脂状况。
●LDL-C降低至60 mg/dk时的安全性问题
松崎：强化降脂治疗组LDL-C降至62 mg/dk(中间值)已非常低了，安全性令人担忧!
Tonkin：确实是非常低，血LDL-C降至如此之低可能与ACS疾病本身有关。但是，安全问题确实应该考虑。因此，本试验在安全性、副作用方面均采取了相应的措施。 其中之一就是我们会选择入院治疗且病情稳定的病人为研究对象，并将正在使用通过体内CYP3A4代谢药物的以及病情严重或合并肝功能损害的病人排除在研究之外。所以在入选的病人中，高龄者较少，研究对象年龄相对较轻，平均年龄在58岁左右。而在我们日常诊疗中大部分患者在70岁以上，所以本次试验对象的组成与实际有所不同。
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松崎：治疗后两组LDL-C的差值约为33 mg/dk(95 mg/dk对62 mg/dk)，是否可以理解为是由于LDL-C水平不同而导致了临床疗效的差异。
Tonkin：可以这样来理解，不过临床试验是不能像介入治疗那样马上取得明显效果的。本试验中两组LDL-C浓度相差达33 mg/dk，临床结果与LDL-C的降低能减少心血管事件发生的假说是一致的。必须注意的是，基线LDL-C<125 mg/dk的患者，治疗后两组间血脂水平虽然有较大差异，但心血管事件的发生率没有显著差异。另外，他汀类药物有降低LDL-C外的其他作用。他汀类药物除有降低LDL-C的作用外，还有抑制炎症、改善血管内皮功能作用的报道。这也被称为降脂外作用(pkeiotropic effects)，这一作用在治疗效果中是不可忽视的。
● ACS的治疗和慢性冠心病的治疗有什么不同？
松崎：在日本，LDL-C水平不高的ACS患者是常见的，即使参考了PROVE-IT的结果，也很难对每例患者的个体治疗作出选择。请问Tonkin教授，在临床上，您是否采用与PROVE-IT一样的早期降脂疗法？
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Tonkin：许多临床研究都提示，冠心病患者的LDL-C水平有必要降到100 mg/dk以下。是否要降得更低现在还不清楚。如果患ACS的患者来到我们医院，如果已经知道ACS患者发病前的LDL-C是110 mg/dk或120 mg/dk时，我会采取以往的以LDL-C水平降至100 mg/dk以下为目标的治疗方案来进行治疗，这一治疗方案不应改变。
松崎：临床治疗中，慢性冠心病的治疗是十分重要的。PROVE-IT的结果对慢性患者的治疗有何帮助？
Tonkin 早期他汀类药物的研究，是以冠心病一、二级预防人群为观察对象的。以后逐渐延伸到高危人群，如有糖尿病、高血压等危险因素的患者，或者是胆固醇不高但伴有多种危险因素存在的患者。回顾大规模临床试验的结果，对慢性冠心病患者危险因素的综合评价是必要的。PROVE-IT的观察对象与慢性冠心病是完全不同的人群， 因此，PROVE-IT研究对慢性冠心病的治疗无帮助。
松崎：对慢性冠心病的治疗，进一步的研究是必要的，他汀类药物是十分重要的冠心病预防药物。最近LDL-C水平不高的冠心病患者，应用他汀类药物有效的报道不断增多，他汀类药物应用范围不断发展。谢谢Tonkin教授的有益的建议!, http://www.100md.com(曾和松 译)