从“否”“泰”二卦的体位性用看《伤寒论》痞证的治疗
广西中医学院 (530001 )
原载于《广西中医药》1995年第5期
研究易医，宜结合到具体的象上来讨论。为此笔者选择了《易经》的否泰二卦及《伤寒论》中的痞证为讨论对象，通过对其体位性用关系的探讨来揭示医中有易、易中有医这样一个基本的事实。
按照传统的观点，虽然《周易》这个以六十四卦为主体的阴阳系统，是由代表阳的经卦乾，及代表阴的经卦坤所演化派生出来的，但是，真正由完整的乾坤两个经卦所构成的卦象则只有两个，即“否”、“泰”二卦。否泰二卦虽然在其组成的基本卦象上是完全一致的，但由于乾坤二卦卦体的位置不同，便构成了这样两个性用截然相反的卦象。否泰二卦在体位性用上的这一密切关系深刻地揭示了传统文化的精神实质。《易·系辞传》曰：“一阴一阳之谓道”，就是说，天地、万物、人都是一阴一阳的事情。由于阴阳体位的变化，便反映出了天地有寒暑燥湿风火，生长化收藏的不同性用，万物有荣枯的变化，人有生老病死的不同阶段。因此，认真研究阴阳体位变化与其性用的关系，对于我们把握传统文化的精神实质，进而确定中医理论的真实内涵是有很大意义的。而在这一研究过程中，否泰二卦无疑为我们提供了一个非常好的模型。
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否泰二卦出自《周易》的上经，被认为是《易》系统的枢机卦象，其中泰卦的体位为上坤下乾，乾为阳为天，坤为阴为地。按照《易》系统的卦位结构来分，上卦属天属阳，下卦属地属阴，而乾坤二卦正好处于其相反的位置，乾处地位，坤处天位，《周易》将这种乾坤倒置的卦象称之为“泰”，并云其为“吉”、为“亨”。其家曰：“泰，小往大来吉亨，则是天地交而万物通也”[1]。
否卦的卦位结构正好与泰卦相反，即乾处天位，坤处地位。《周易》将这种乾坤各置其位的卦象反而称之为“否”，并云：“否之匪人，不利君子贞。大往小来，则是天地不变，而万物不通也”[2]。
为什么乾坤异位而有否泰之分呢？《老子·四十二章》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《老子》的话描述了体位与性用的关系，从而为上述否泰二卦的含义作了注释。其中“万物负阴而抱阳”乃言其体位，“冲气以为和”乃言其性用。马其旭注曰：“抱负，犹向背也”[3]。若以人而言，则为背负阴而怀(腹)抱阳也。《素问·金匮真言论》云：“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”背本为阳而负阴，腹本为阴而抱阳，正为阴阳的交通提供了条件，故高亨注此句云：“《说文》：“冲，涌摇也”。《广雅·释诂》：‘为，成也’。冲气以为和者，言阴阳二气涌摇交荡以成和气也”[3]。
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从易卦之体位而言，上卦为天为阳亦为背，下卦为地为阴亦为腹。负阴而抱阳者，犹上阴而下阳也，上阴下阳正为泰卦之体，故能“冲气以为和。”又，冲者，交通也。此亦有若能负阴而抱阳，则阴阳二气得以交通，万物遂成通泰之势。
天地阴阳本在升降之中循环不已，故曰：“升已而降，降已而升。然阳升阴降则为不易之理，故曰：清阳上天，浊阴归地。既然阳升阴降，天阳地阴尊卑已定，又何得以交通呢？《素问·天元纪大论》云：天有阴阳，地亦有阴阳。王冰注曰：“天有阴故能下降，地有阳故能上腾，是以各有阴阳也。阴阳交泰，故化变由之成也”[4]，这便是坤上乾下而为泰的道理所在。
若天无阴而不降，地无阳而不升，则如高秉和注否卦所云：“阳上升，阴下降。乃阳即在上，阴即在下，愈去愈远，故天地不交而为否。否闭也”[2]。
《周易》的否泰二卦及《老子》的负阳抱阳之说深刻地反映出了古代先哲对我们这个宇宙的认识，大而天地万物，小而每个人身都遵循着这样的原则。
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在混沌初开，阴阳初判之时，虽然天地已分，所谓积阳为天，积阴为地。但由于天地尚处于“否”的未交状态，故尚未有万物的化成。就如光有男女，但未交媾而不能生育后代一样，这亦为《系辞》所述的二仪演化时期。只有待四象发生以后，由于阴中有阳，地气得以上腾；阳中有阴，天气能够下降。天地交通，万物化生。在人则如《素问·上古天真论》所云：“阴阳和，故能有子。”这便是“泰”的状态。
以人身的脏腑体位及经络走向而言，似更能说明上述这个问题。人身是一个阴阳的复合体，亦是一个小天地。在人身这个小天地中，怎样来达到天气下降，地气上升，阴阳交通的冲和之态呢？《素问·金匮真言论》曰：“言人身藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。肝心脾肺肾五藏皆为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳。”如《素问》所言，心肝脾肺肾五脏为阴，胆胃大肠小肠三焦膀胱六腑为阳。在五脏六腑阴阳属性确定之后，它们还有表里配属关系。其中，心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱互为表里关系。在上述五对阴阳表里关系中，其体位关系除脾胃以膜相连，基本处于水平位置外，其余的各对表里，均为脏在上腑在下，如心在上，小肠在下；肺在上，大肠在下；肝在上，胆在下；肾在上，膀胱在下。这种阴脏位上，阳腑位下的位量关系，正好与泰卦所标示的体位关系一致，亦是一种负阴抱阳的关系。这样的一种脏腑体位结构无疑非常有利于人身这个小天地的交通，从而为人体的气血阴阳常处冲和之态提供了必要的条件。
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再从人体经络系统的走向来看，将人的两手上举，使成自然舒展之势。其走向情况如《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴从脏走手，手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，足之三阴从足走腹。”手三阴从脏走手，足三阴从足走腹，均示阴之上升。手三阳从手走头，足三阳从头走足，皆示阳之下降。阴升上位，阳降下位，即成显然之泰势，这又为阴阳之交通提供了另一方面的必要条件。
由此可见，天地、万物、人身虽各有不同，然其阴阳之理是一致的。古人强调治人身必须法则天地。就是要通晓阴阳之理。故《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”这个“本”就是阴阳。
天地的阴阳之所以能够保持升已而降，降已而升的循环往复，是由于天地日月的不停运行所致。而人身这个小天地是如何保证其阴阳气血的升降循环呢？其关键便在于脾胃的特殊体位及相关作用了。
脾胃本都属土，但若以天地阴阳来分之，则脾为太阴属地，在卦为坤；胃为阳明属天，在卦为乾。那么，脾胃这个枢纽是如何调节人体的升降，使其常处通泰之势呢？其关键便在于脾阳胃阴的作用。诚如叶天士所云：“脾为阴土得阳始运，胃为阳土得阴自安。”而通常所说的“脾以升为和，胃以降为安”便很好地揭示了脾胃与泰卦所具有的相同体位性用关系。一旦脾胃的这一调节升降的作用失常，阳自升之，阴自降之，如否所示，则人体的阴阳气机必将否塞，从而导致病证的产生。因此，痞证实际上就是人体阴阳的升降有异，失于交通冲和之性，而产生的一种闭塞之证。由于这一闭塞是因为调节升降过程的枢纽——脾胃的功能异常所致，因此，其痞塞的症结就在于脾胃。若以部位而言，即为脾胃所处之“心下”，故《伤寒论》在论述病证时，往往以“心下痞”来概括。
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否的卦位结构是上乾下坤，阳处阳位，阴处阴位，阴阳不得交通，故有痞证之患。而泰的结构是上坤下乾，阴处阳位，则阳得以降，阳处阴位，则阴得以升，如是则阴阳交通，冲气以为和而无痞塞之患。因此，痞证的治疗，实际上就是要通过调理阴阳的升降反否为泰。由否泰的上述体位性用关系可以看到，造成阴阳的否塞可能会有三种情况，其一，是阳位少阴，则阳难以降，结合人体当贵之于胃，而阳位少阴致阳难以降的情况又有两种可能，一为胃阴本不足，一为胃热气盛致阴不足；其二，是阴位少阳，则阴难以升，结合人体当责之于脾，这种情况亦有两种可能，一为脾阳本不足，一为脾寒湿盛致阳不足；其三，是上述两种情况兼而有之。上面三种情况，或阳位少阴造成阳降困难，或阴位少阳造成阴升不易，或阳位少阴，阴位少阳同时伴有，皆可致阴阳交通障碍，从而导致《伤寒论》中痞证的产生。
治痞之方，是指用以消除以心下痞为主证的代表方剂。在《伤寒论》中，这样的方剂一共有六首，除传统认为的五个泻心汤外，笔者认为太阳篇163条的桂枝人参汤亦属治痞的重要方剂。细析治痞六方，无不显示了其对上述三种致痞因素的调节作用，是用药物实现卦位转换的典型代表，试分述如下：
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《伤寒论》154条大黄黄连泻心汤，155条附子泻心汤。154条所述之痞证，属阳位少阴，阳难以降，致阴阳否塞的情况，由胃热气盛所致。何以知其胃热气盛？从“其脉关上浮者”可知。故用大黄黄连泻心汤主之。方中大黄、黄连、黄芩乃苦寒之品，具泻热和胃之功，且煎法特殊，以麻沸汤渍须臾即得，正好可以矫正阳位少阴的情况，使阳得以降，阴阳复得交通，遂能反否为泰，使痞证得以消除。
155条所述之痞证，其致病机理与154条所述的基本一致。故仍用大黄黄连泻心汤，且用相同之煎法以去胃中浮盛之热，矫正阳位少阴的情况。不同之处在于发生痞证以后，由于用药不当或其它因素，使卫阳之源受到损伤，而表现出恶寒汗出，故用附子煎汁兑入大黄黄连泻心汤中，以各行其道，消除痞证的同时温复卫阳之源。
163条桂技人参汤。所述之痞证，属阴位少阳，阴难以升，致阴阳否塞的情况。由脾阳不足，寒湿困阻所致，故用桂枝人参汤主之。其方由理中汤加桂枝而成，其中理中汤为温脾阳、除寒湿的专剂，治疗由阴位乏阳，阴不易升所致的否塞之证，堪称专方专药，另加桂枝后下，为去表热兼证及助脾上升而已。
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149条半夏泻心汤，157条生姜泻心沥，158甘草泻心汤。
以上三条所述，属于第三种情况的痞证。即脾寒阳不足致阴位少阳与胃热致阳位少阴的情况同时存在，共同造成阴无以升，阳无以降的阴阳否塞证候。故用上述三个泻心汤主治。这三者泻心汤的组成方义基本一致，均由共同的三组药构成。其一，为干姜、人参、炙草、大枣，目的在于温阳、除寒、助脾，用于脾寒阳不足的阴位乏阳；其二，为黄芩、黄连，这组药苦寒泻热和胃，用于胃热致阳位乏阴；其三，是半夏，《内经》记载其药性辛平，后世医家将其作为开结之圣品。由于第三种情况的痞证较为复杂，胃热、脾寒，阳位少阴，阴位少阳，枢机绞结，互不升降。故加上一味善于开结的半夏，以挫其锐，解其纷，使枢机尽快恢复运转。如此则阴升阳降如常，痞塞之证得解。
从否泰二卦的体位性用，到《伤寒论》中痞证的治疗，无不说明了易以道阴阳、医以道阴阳这样一个基本事实。由于阴阳的异位，产生了由否而泰，由泰而否的变化，从而影响着万物的发生。联系到上述的升降枢纽，使我们更加清楚地认识到古人为什么如此重视脾胃的道理。
参考文献
1 尚秉和.周易尚氏学.北京：中华书局，1980.75
2 尚秉和.周易尚氏学.北京：中华书局，1980.79
3 卢育三.老子释义.天津：天津古籍出版社，1987.193
4 王冰.黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，1983.366, http://www.100md.com(刘力红)
原载于《广西中医药》1995年第5期
研究易医，宜结合到具体的象上来讨论。为此笔者选择了《易经》的否泰二卦及《伤寒论》中的痞证为讨论对象，通过对其体位性用关系的探讨来揭示医中有易、易中有医这样一个基本的事实。
按照传统的观点，虽然《周易》这个以六十四卦为主体的阴阳系统，是由代表阳的经卦乾，及代表阴的经卦坤所演化派生出来的，但是，真正由完整的乾坤两个经卦所构成的卦象则只有两个，即“否”、“泰”二卦。否泰二卦虽然在其组成的基本卦象上是完全一致的，但由于乾坤二卦卦体的位置不同，便构成了这样两个性用截然相反的卦象。否泰二卦在体位性用上的这一密切关系深刻地揭示了传统文化的精神实质。《易·系辞传》曰：“一阴一阳之谓道”，就是说，天地、万物、人都是一阴一阳的事情。由于阴阳体位的变化，便反映出了天地有寒暑燥湿风火，生长化收藏的不同性用，万物有荣枯的变化，人有生老病死的不同阶段。因此，认真研究阴阳体位变化与其性用的关系，对于我们把握传统文化的精神实质，进而确定中医理论的真实内涵是有很大意义的。而在这一研究过程中，否泰二卦无疑为我们提供了一个非常好的模型。
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否泰二卦出自《周易》的上经，被认为是《易》系统的枢机卦象，其中泰卦的体位为上坤下乾，乾为阳为天，坤为阴为地。按照《易》系统的卦位结构来分，上卦属天属阳，下卦属地属阴，而乾坤二卦正好处于其相反的位置，乾处地位，坤处天位，《周易》将这种乾坤倒置的卦象称之为“泰”，并云其为“吉”、为“亨”。其家曰：“泰，小往大来吉亨，则是天地交而万物通也”[1]。
否卦的卦位结构正好与泰卦相反，即乾处天位，坤处地位。《周易》将这种乾坤各置其位的卦象反而称之为“否”，并云：“否之匪人，不利君子贞。大往小来，则是天地不变，而万物不通也”[2]。
为什么乾坤异位而有否泰之分呢？《老子·四十二章》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《老子》的话描述了体位与性用的关系，从而为上述否泰二卦的含义作了注释。其中“万物负阴而抱阳”乃言其体位，“冲气以为和”乃言其性用。马其旭注曰：“抱负，犹向背也”[3]。若以人而言，则为背负阴而怀(腹)抱阳也。《素问·金匮真言论》云：“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”背本为阳而负阴，腹本为阴而抱阳，正为阴阳的交通提供了条件，故高亨注此句云：“《说文》：“冲，涌摇也”。《广雅·释诂》：‘为，成也’。冲气以为和者，言阴阳二气涌摇交荡以成和气也”[3]。
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从易卦之体位而言，上卦为天为阳亦为背，下卦为地为阴亦为腹。负阴而抱阳者，犹上阴而下阳也，上阴下阳正为泰卦之体，故能“冲气以为和。”又，冲者，交通也。此亦有若能负阴而抱阳，则阴阳二气得以交通，万物遂成通泰之势。
天地阴阳本在升降之中循环不已，故曰：“升已而降，降已而升。然阳升阴降则为不易之理，故曰：清阳上天，浊阴归地。既然阳升阴降，天阳地阴尊卑已定，又何得以交通呢？《素问·天元纪大论》云：天有阴阳，地亦有阴阳。王冰注曰：“天有阴故能下降，地有阳故能上腾，是以各有阴阳也。阴阳交泰，故化变由之成也”[4]，这便是坤上乾下而为泰的道理所在。
若天无阴而不降，地无阳而不升，则如高秉和注否卦所云：“阳上升，阴下降。乃阳即在上，阴即在下，愈去愈远，故天地不交而为否。否闭也”[2]。
《周易》的否泰二卦及《老子》的负阳抱阳之说深刻地反映出了古代先哲对我们这个宇宙的认识，大而天地万物，小而每个人身都遵循着这样的原则。
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在混沌初开，阴阳初判之时，虽然天地已分，所谓积阳为天，积阴为地。但由于天地尚处于“否”的未交状态，故尚未有万物的化成。就如光有男女，但未交媾而不能生育后代一样，这亦为《系辞》所述的二仪演化时期。只有待四象发生以后，由于阴中有阳，地气得以上腾；阳中有阴，天气能够下降。天地交通，万物化生。在人则如《素问·上古天真论》所云：“阴阳和，故能有子。”这便是“泰”的状态。
以人身的脏腑体位及经络走向而言，似更能说明上述这个问题。人身是一个阴阳的复合体，亦是一个小天地。在人身这个小天地中，怎样来达到天气下降，地气上升，阴阳交通的冲和之态呢？《素问·金匮真言论》曰：“言人身藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。肝心脾肺肾五藏皆为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六府皆为阳。”如《素问》所言，心肝脾肺肾五脏为阴，胆胃大肠小肠三焦膀胱六腑为阳。在五脏六腑阴阳属性确定之后，它们还有表里配属关系。其中，心与小肠、肝与胆、脾与胃、肺与大肠、肾与膀胱互为表里关系。在上述五对阴阳表里关系中，其体位关系除脾胃以膜相连，基本处于水平位置外，其余的各对表里，均为脏在上腑在下，如心在上，小肠在下；肺在上，大肠在下；肝在上，胆在下；肾在上，膀胱在下。这种阴脏位上，阳腑位下的位量关系，正好与泰卦所标示的体位关系一致，亦是一种负阴抱阳的关系。这样的一种脏腑体位结构无疑非常有利于人身这个小天地的交通，从而为人体的气血阴阳常处冲和之态提供了必要的条件。
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再从人体经络系统的走向来看，将人的两手上举，使成自然舒展之势。其走向情况如《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴从脏走手，手之三阳从手走头，足之三阳从头走足，足之三阴从足走腹。”手三阴从脏走手，足三阴从足走腹，均示阴之上升。手三阳从手走头，足三阳从头走足，皆示阳之下降。阴升上位，阳降下位，即成显然之泰势，这又为阴阳之交通提供了另一方面的必要条件。
由此可见，天地、万物、人身虽各有不同，然其阴阳之理是一致的。古人强调治人身必须法则天地。就是要通晓阴阳之理。故《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”这个“本”就是阴阳。
天地的阴阳之所以能够保持升已而降，降已而升的循环往复，是由于天地日月的不停运行所致。而人身这个小天地是如何保证其阴阳气血的升降循环呢？其关键便在于脾胃的特殊体位及相关作用了。
脾胃本都属土，但若以天地阴阳来分之，则脾为太阴属地，在卦为坤；胃为阳明属天，在卦为乾。那么，脾胃这个枢纽是如何调节人体的升降，使其常处通泰之势呢？其关键便在于脾阳胃阴的作用。诚如叶天士所云：“脾为阴土得阳始运，胃为阳土得阴自安。”而通常所说的“脾以升为和，胃以降为安”便很好地揭示了脾胃与泰卦所具有的相同体位性用关系。一旦脾胃的这一调节升降的作用失常，阳自升之，阴自降之，如否所示，则人体的阴阳气机必将否塞，从而导致病证的产生。因此，痞证实际上就是人体阴阳的升降有异，失于交通冲和之性，而产生的一种闭塞之证。由于这一闭塞是因为调节升降过程的枢纽——脾胃的功能异常所致，因此，其痞塞的症结就在于脾胃。若以部位而言，即为脾胃所处之“心下”，故《伤寒论》在论述病证时，往往以“心下痞”来概括。
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否的卦位结构是上乾下坤，阳处阳位，阴处阴位，阴阳不得交通，故有痞证之患。而泰的结构是上坤下乾，阴处阳位，则阳得以降，阳处阴位，则阴得以升，如是则阴阳交通，冲气以为和而无痞塞之患。因此，痞证的治疗，实际上就是要通过调理阴阳的升降反否为泰。由否泰的上述体位性用关系可以看到，造成阴阳的否塞可能会有三种情况，其一，是阳位少阴，则阳难以降，结合人体当贵之于胃，而阳位少阴致阳难以降的情况又有两种可能，一为胃阴本不足，一为胃热气盛致阴不足；其二，是阴位少阳，则阴难以升，结合人体当责之于脾，这种情况亦有两种可能，一为脾阳本不足，一为脾寒湿盛致阳不足；其三，是上述两种情况兼而有之。上面三种情况，或阳位少阴造成阳降困难，或阴位少阳造成阴升不易，或阳位少阴，阴位少阳同时伴有，皆可致阴阳交通障碍，从而导致《伤寒论》中痞证的产生。
治痞之方，是指用以消除以心下痞为主证的代表方剂。在《伤寒论》中，这样的方剂一共有六首，除传统认为的五个泻心汤外，笔者认为太阳篇163条的桂枝人参汤亦属治痞的重要方剂。细析治痞六方，无不显示了其对上述三种致痞因素的调节作用，是用药物实现卦位转换的典型代表，试分述如下：
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《伤寒论》154条大黄黄连泻心汤，155条附子泻心汤。154条所述之痞证，属阳位少阴，阳难以降，致阴阳否塞的情况，由胃热气盛所致。何以知其胃热气盛？从“其脉关上浮者”可知。故用大黄黄连泻心汤主之。方中大黄、黄连、黄芩乃苦寒之品，具泻热和胃之功，且煎法特殊，以麻沸汤渍须臾即得，正好可以矫正阳位少阴的情况，使阳得以降，阴阳复得交通，遂能反否为泰，使痞证得以消除。
155条所述之痞证，其致病机理与154条所述的基本一致。故仍用大黄黄连泻心汤，且用相同之煎法以去胃中浮盛之热，矫正阳位少阴的情况。不同之处在于发生痞证以后，由于用药不当或其它因素，使卫阳之源受到损伤，而表现出恶寒汗出，故用附子煎汁兑入大黄黄连泻心汤中，以各行其道，消除痞证的同时温复卫阳之源。
163条桂技人参汤。所述之痞证，属阴位少阳，阴难以升，致阴阳否塞的情况。由脾阳不足，寒湿困阻所致，故用桂枝人参汤主之。其方由理中汤加桂枝而成，其中理中汤为温脾阳、除寒湿的专剂，治疗由阴位乏阳，阴不易升所致的否塞之证，堪称专方专药，另加桂枝后下，为去表热兼证及助脾上升而已。
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149条半夏泻心汤，157条生姜泻心沥，158甘草泻心汤。
以上三条所述，属于第三种情况的痞证。即脾寒阳不足致阴位少阳与胃热致阳位少阴的情况同时存在，共同造成阴无以升，阳无以降的阴阳否塞证候。故用上述三个泻心汤主治。这三者泻心汤的组成方义基本一致，均由共同的三组药构成。其一，为干姜、人参、炙草、大枣，目的在于温阳、除寒、助脾，用于脾寒阳不足的阴位乏阳；其二，为黄芩、黄连，这组药苦寒泻热和胃，用于胃热致阳位乏阴；其三，是半夏，《内经》记载其药性辛平，后世医家将其作为开结之圣品。由于第三种情况的痞证较为复杂，胃热、脾寒，阳位少阴，阴位少阳，枢机绞结，互不升降。故加上一味善于开结的半夏，以挫其锐，解其纷，使枢机尽快恢复运转。如此则阴升阳降如常，痞塞之证得解。
从否泰二卦的体位性用，到《伤寒论》中痞证的治疗，无不说明了易以道阴阳、医以道阴阳这样一个基本事实。由于阴阳的异位，产生了由否而泰，由泰而否的变化，从而影响着万物的发生。联系到上述的升降枢纽，使我们更加清楚地认识到古人为什么如此重视脾胃的道理。
参考文献
1 尚秉和.周易尚氏学.北京：中华书局，1980.75
2 尚秉和.周易尚氏学.北京：中华书局，1980.79
3 卢育三.老子释义.天津：天津古籍出版社，1987.193
4 王冰.黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，1983.366, http://www.100md.com(刘力红)