西汉医家淳于意《诊籍》考析
淳于意是西汉初期著名的医学家，因曾任齐太仓公，故史称“仓公”或“太仓公”。他出身寒微，但喜医爱药，先后拜当时名医公孙光、公乘阳庆为师，深得真传。临床诊病，可决嫌疑、定可治、断死生，因而名噪一时，直做到帝王侍医。汉文帝13年，因不愿事权贵，为人构陷，幸被幼女缇萦智救才获免死罪。此后数年，文帝下诏召问其学医始末及平日诊病医事，意便述其《诊籍》25案，这是祖国医学史上第一部较为系统的临床病案。后司马迁《史记》中为仓公立传时又将病案咸悉收录，为后世留下了十分宝贵的早期诊疗疾病资料。玩味其诊法、辨证、立论、治法、用药等颇多出新，对研究《内经》，启迪后世，探讨医史等都有不可忽视的价值。笔者试析于此，祈同道指正。
一、重脉诊，更不忘四诊合参，其诊法多有发挥
《诊籍》25案，单从简约的文字看，每案几乎均有“臣意切(诊)其脉”之类的语句在前，依此展开论病议理，足见其重视脉诊。仓公诊脉不仅辨五脏寒热虚实，病在气在血，在经在络，而且开创性地提出了辨“少阳之界”，辨脉清浊(与《内经》不同)等。尤其是仓公辨脉造诣极高，到了预言疾病生死的神奇程度。如“病疽”案(1，原案序号，下同)，仓公据脉断其“后五日当痈肿，后八日呕脓死”；“消瘅”案(6)，仓公断其“后三日而当狂，妄起行，欲走；后五日死”，均如其言。在诊一名郎中令的病时(6)，众人皆以为是“瘀血冲心”，主张用针刺治疗，但仓公切脉后认为病在气而不在血，用药治愈。
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尽管仓公重脉诊，但不忘四诊合参；《诊籍》中有两例“迥风”’病案(8、20)，二者症状、病名、脉象均相同，但仓公却把脉象与四时、形神互参，诊断一逆一顺，最后果然是一死一生的不同结果。“破石病肺伤”案(21)中，仓公色脉合参，确定病人“不治”，又结合天时及“天人相应”理论，进一步确定“当后十日丁亥溲血死”。尤其在“病中热”案(22)中，患者内行，对仓公的诊断质疑，仓公明确提出了四诊合参的理论，认为诊病不能仅凭一脉，而要“必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参以人动静与息相应，乃可以论”。
仓公望诊的技艺也非常高，尤精于望面色。《诊籍》中有两例女子伤脾案(12、15)，在患者均身无所苦的情况下，仓公仅凭面色即准确判断二人均已重病在身，且发病有日，病死有期。更绝的是“病腰脊痛”案(17)，仓公望见患者面有“瘀”色，不仅根据病色区域而知病状，而且更提出了瘀色随时间延长会移位的新观点，这与现今“瘀斑固定不移”的公论相悖，值得研究。
此外，仓公在诊法上还使用了“诊尺”方法，通过切按病人双前臂内侧肌肤，并结合望毛发诊断一女子患“蛲瘕”病，即得了虫积(19)。
, 百拇医药
二、承先启后，继承丰富了《内经》等医籍理论，对后世多有启发
仓公继承了其前的《黄帝内经》、扁鹊脉书以及《药论》、《石神》等理论，这从其多处医论中一目了然。特别是某些疾病的概念、病因病机、症状等都与《内经》相合。如消瘅病案(6)，仓公认为病得之“盛怒以接内”，与《灵枢·五变》所论消渴的病机完全一致；“病痹”案(23)中“痹”的概念与《素问·痹论论》之肺痹相吻合；“病沓风”(24)中“沓风病”的病因病机与《素问·风论》、《素问·病能论》中“酒风”、“漏风”饮酒中风的病因等等。在“病遗积瘕案”(9)中有云：“三阴俱搏者，如法；……”而如何法呢?原来，《素问·阴阳别论》就有“三阴俱搏，二十日夜半死”及“二阴俱搏”等经文，这说明两者所处年代相近，《内经》中某些章节的形成时间更早，而且当时《内经》已被认可为定法，这对判断成书时间漫长的《内经》中某些章节的成书时间有重要意义。此外，医论中还提及了扁鹊等先贤或医籍的言论，如“病中热”(22)案，在听了病人引用扁鹊的话后，仓公曰：“公所论远矣。扁鹊虽言若是，然必……”等。
, 百拇医药
虽有继承，更有发展。“病热病气”案(4)中论及“阴阳交”，在《素问·评热病论》和《素问·五运行大论》中均有记载，但二者分别指病名和脉象，而仓公却对两者兼而有论。“病风厥”(9)、“病热厥”(11)两案，《内经》中均有病名，但前者补充了风厥的病机和脉象，为《内经》风厥提供了最早的病案实例，而后者所论的热厥病机则与《内经》完全一致。
仓公的许多观点对后世影响较大。如“病中热”(22)案是“阳疾处内，阴形应外”出现的热症，即典型的(内)真热(外)假寒证，虽未出治法，但后来的《伤寒论》秉承于此，对真假寒热证进行了补充。另外，《伤寒论》命名处方的方法如桂枝汤、麻黄汤等也与仓公命名苦参汤一脉相承。再如，仓公论“疝”有两义，一指剧烈腹痛或伴大小便不利，如“病气疝”案
(10)；一是指疝气、脐疝，即腹部肌肉缺损导致肠管向脐附近突出之病，如“病牡疝”案(25)。前者是汉代包括《内经》时期的“疝”义，而后者自汉以后直到今天包括现代医学仍然沿用。
, 百拇医药
三、载述广博详尽，为后世留下了丰富而宝贵的医学史料
《诊籍》25案，涉及的患者上至王侯官吏，下至百姓奴仆；涉及的疾病有痈疽、消瘅、龋齿、厥证、怀子不乳、月事不下等内外妇儿及口腔10余类；涉及的病因有感受寒湿(如流汗或汗出受寒)7例，房事所伤4例，饮酒2例，饮酒、盛怒与房事不节相合3例，情志所伤(如怒、忧思)2例，饱食、过劳、外伤、服药石、不讲卫生各1例，未言明1例，其中许多与《内经》病因学相合，尤强调感受寒湿、房事所伤、情志因素和饮酒。有许多颇具新意，如最早提出龋齿的病因与“食而不漱”即饭后不漱口有关；首提饮酒致泄的病机；记载了第一例忧思致病的案例，而病人还是小儿，同时也是最早的有关“络脉”病变的医案；记载了首例女子性欲不遂案等，这些都是宝贵的医学史料。
《诊籍》所载的治病方法有针灸、药物、食疗等，涉及的方药有下气汤、火齐(剂)汤、苦参汤、莨菪药、消石、芫花、米汁、药酒、柔肠、窜药、丸药、半夏丸等，尽管有些方药的记载不具体，但法理自通，且有创新。如“病龋齿”案(13)提到苦参汤漱口，苦参可清热燥湿杀虫，用之漱口具有科学性和先进性；又如“病蛲瘕”案(19)，用芫花煎汤饮之，芫花苦温有毒，能泻水逐饮杀虫，所以可治蛲虫病。特别是仓公还首提了物理降温法，在“病厥”案(16)中，病人头痛身热、烦满，仓公嘱“以寒水”拊(同抚)其头”，并加刺足阳明脉而获效。这些观点在当时的年代确实难能可贵。当然，某些用药有可商之处，如怀子不乳案(14)用莨菪催生成功，而历代本草及药理学均未记载或证实莨菪的这一功能，是否与该药有“使人健行”、“强志益力通神”等间接功能有关，还有待研究。
关于“火齐汤”值得一提。《诊籍》25案，用本方者凡五，可见其功效卓著。寻其规律，所治证全是热证，尤其用于兼有不得大小便、溺赤之证。原案未载具体药物，推测应为治疗火病之剂，用的应是寒性清热解毒、泻热通便之类药物。, 百拇医药(尚学瑞)
一、重脉诊，更不忘四诊合参，其诊法多有发挥
《诊籍》25案，单从简约的文字看，每案几乎均有“臣意切(诊)其脉”之类的语句在前，依此展开论病议理，足见其重视脉诊。仓公诊脉不仅辨五脏寒热虚实，病在气在血，在经在络，而且开创性地提出了辨“少阳之界”，辨脉清浊(与《内经》不同)等。尤其是仓公辨脉造诣极高，到了预言疾病生死的神奇程度。如“病疽”案(1，原案序号，下同)，仓公据脉断其“后五日当痈肿，后八日呕脓死”；“消瘅”案(6)，仓公断其“后三日而当狂，妄起行，欲走；后五日死”，均如其言。在诊一名郎中令的病时(6)，众人皆以为是“瘀血冲心”，主张用针刺治疗，但仓公切脉后认为病在气而不在血，用药治愈。
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尽管仓公重脉诊，但不忘四诊合参；《诊籍》中有两例“迥风”’病案(8、20)，二者症状、病名、脉象均相同，但仓公却把脉象与四时、形神互参，诊断一逆一顺，最后果然是一死一生的不同结果。“破石病肺伤”案(21)中，仓公色脉合参，确定病人“不治”，又结合天时及“天人相应”理论，进一步确定“当后十日丁亥溲血死”。尤其在“病中热”案(22)中，患者内行，对仓公的诊断质疑，仓公明确提出了四诊合参的理论，认为诊病不能仅凭一脉，而要“必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参以人动静与息相应，乃可以论”。
仓公望诊的技艺也非常高，尤精于望面色。《诊籍》中有两例女子伤脾案(12、15)，在患者均身无所苦的情况下，仓公仅凭面色即准确判断二人均已重病在身，且发病有日，病死有期。更绝的是“病腰脊痛”案(17)，仓公望见患者面有“瘀”色，不仅根据病色区域而知病状，而且更提出了瘀色随时间延长会移位的新观点，这与现今“瘀斑固定不移”的公论相悖，值得研究。
此外，仓公在诊法上还使用了“诊尺”方法，通过切按病人双前臂内侧肌肤，并结合望毛发诊断一女子患“蛲瘕”病，即得了虫积(19)。
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二、承先启后，继承丰富了《内经》等医籍理论，对后世多有启发
仓公继承了其前的《黄帝内经》、扁鹊脉书以及《药论》、《石神》等理论，这从其多处医论中一目了然。特别是某些疾病的概念、病因病机、症状等都与《内经》相合。如消瘅病案(6)，仓公认为病得之“盛怒以接内”，与《灵枢·五变》所论消渴的病机完全一致；“病痹”案(23)中“痹”的概念与《素问·痹论论》之肺痹相吻合；“病沓风”(24)中“沓风病”的病因病机与《素问·风论》、《素问·病能论》中“酒风”、“漏风”饮酒中风的病因等等。在“病遗积瘕案”(9)中有云：“三阴俱搏者，如法；……”而如何法呢?原来，《素问·阴阳别论》就有“三阴俱搏，二十日夜半死”及“二阴俱搏”等经文，这说明两者所处年代相近，《内经》中某些章节的形成时间更早，而且当时《内经》已被认可为定法，这对判断成书时间漫长的《内经》中某些章节的成书时间有重要意义。此外，医论中还提及了扁鹊等先贤或医籍的言论，如“病中热”(22)案，在听了病人引用扁鹊的话后，仓公曰：“公所论远矣。扁鹊虽言若是，然必……”等。
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虽有继承，更有发展。“病热病气”案(4)中论及“阴阳交”，在《素问·评热病论》和《素问·五运行大论》中均有记载，但二者分别指病名和脉象，而仓公却对两者兼而有论。“病风厥”(9)、“病热厥”(11)两案，《内经》中均有病名，但前者补充了风厥的病机和脉象，为《内经》风厥提供了最早的病案实例，而后者所论的热厥病机则与《内经》完全一致。
仓公的许多观点对后世影响较大。如“病中热”(22)案是“阳疾处内，阴形应外”出现的热症，即典型的(内)真热(外)假寒证，虽未出治法，但后来的《伤寒论》秉承于此，对真假寒热证进行了补充。另外，《伤寒论》命名处方的方法如桂枝汤、麻黄汤等也与仓公命名苦参汤一脉相承。再如，仓公论“疝”有两义，一指剧烈腹痛或伴大小便不利，如“病气疝”案
(10)；一是指疝气、脐疝，即腹部肌肉缺损导致肠管向脐附近突出之病，如“病牡疝”案(25)。前者是汉代包括《内经》时期的“疝”义，而后者自汉以后直到今天包括现代医学仍然沿用。
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三、载述广博详尽，为后世留下了丰富而宝贵的医学史料
《诊籍》25案，涉及的患者上至王侯官吏，下至百姓奴仆；涉及的疾病有痈疽、消瘅、龋齿、厥证、怀子不乳、月事不下等内外妇儿及口腔10余类；涉及的病因有感受寒湿(如流汗或汗出受寒)7例，房事所伤4例，饮酒2例，饮酒、盛怒与房事不节相合3例，情志所伤(如怒、忧思)2例，饱食、过劳、外伤、服药石、不讲卫生各1例，未言明1例，其中许多与《内经》病因学相合，尤强调感受寒湿、房事所伤、情志因素和饮酒。有许多颇具新意，如最早提出龋齿的病因与“食而不漱”即饭后不漱口有关；首提饮酒致泄的病机；记载了第一例忧思致病的案例，而病人还是小儿，同时也是最早的有关“络脉”病变的医案；记载了首例女子性欲不遂案等，这些都是宝贵的医学史料。
《诊籍》所载的治病方法有针灸、药物、食疗等，涉及的方药有下气汤、火齐(剂)汤、苦参汤、莨菪药、消石、芫花、米汁、药酒、柔肠、窜药、丸药、半夏丸等，尽管有些方药的记载不具体，但法理自通，且有创新。如“病龋齿”案(13)提到苦参汤漱口，苦参可清热燥湿杀虫，用之漱口具有科学性和先进性；又如“病蛲瘕”案(19)，用芫花煎汤饮之，芫花苦温有毒，能泻水逐饮杀虫，所以可治蛲虫病。特别是仓公还首提了物理降温法，在“病厥”案(16)中，病人头痛身热、烦满，仓公嘱“以寒水”拊(同抚)其头”，并加刺足阳明脉而获效。这些观点在当时的年代确实难能可贵。当然，某些用药有可商之处，如怀子不乳案(14)用莨菪催生成功，而历代本草及药理学均未记载或证实莨菪的这一功能，是否与该药有“使人健行”、“强志益力通神”等间接功能有关，还有待研究。
关于“火齐汤”值得一提。《诊籍》25案，用本方者凡五，可见其功效卓著。寻其规律，所治证全是热证，尤其用于兼有不得大小便、溺赤之证。原案未载具体药物，推测应为治疗火病之剂，用的应是寒性清热解毒、泻热通便之类药物。, 百拇医药(尚学瑞)