如何搞好临床病例讨论之我见
众所公认，“临床病例讨论”(以下简称“讨论”)是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法，对丰富临床实践能起重要作用。根据我的体会，“讨论”收获大小与对其组织的好坏有直接关系。有鉴于此，兹就如何搞好“讨论”谈谈我的一些粗浅看法。
一、“讨论”前的准备
●选好病例 要讨论的病例，必须具备以下两条：(1)病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病。如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，那就失去了要“讨论”的意义。(2)一定要有明确的诊断。如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或其他临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。
●写好病历摘要 要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简洁明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，哪些该摘哪些不该摘，要经反复推敲后再决定取舍。摘时要注意：(1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。(2)为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，只写某某等项检查均阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或曾作某项检查等字样。(3)体格物理检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时供鉴别诊断参考。(4)如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。
, 百拇医药
二、“讨论”时应掌握的要领
●一般采用鉴别诊断法 参加“讨论”的临床医师，对病历摘要需反复阅读和认真思考，经过权衡和挑选，先把临床表现中的主要症状提出来，即所谓本例的临床特点。然后根据这些特点，提出一组可能的疾病，作为鉴别对象。在提出待鉴别的疾病时，应尽量包括所有可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊；但也不要漫无边际，罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的这组待鉴别疾病，可相互比较权衡，根据疾病表现出来的共同规律(共性)和特殊规律(个性)进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，使鉴别诊断范围缩小，直到留下几个可能性较大的疾病。对经过筛选和剔除后余下来的疾病，当确定其中一个为可能性最大者时，应首先考虑常见病和多发病。只有在用上述疾病不能圆满解释患者的临床表现时，才考虑少见病或罕见病。
●注意发现疾病的特殊病征 所谓特殊病征是指仅见于该病而不见于其他疾病的临床表现，例如，柏油样大便通常是上消化道出血的特殊病征，痛风石是痛风的特殊病征，独特的心脏杂音是心瓣膜病的特殊病征等等。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用。但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。
, 百拇医药
●不要忽视某些重要的阴性所见 阴性所见对否定某些疾病，缩小鉴别诊断范围有帮助，如淋巴结不肿大，不支持恶性淋巴瘤的诊断；血和骨髓象正常，可排除血液病；心音正常可排除心瓣膜病等等。
●疾病的临床表现要用“一元论”解释 患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释，这样做可以减少误诊，是诊断疾病时应遵循的基本原则，只有在用一个疾病不能圆满解释时，才能用“多元论”解释。
●发扬争鸣精神 要尽量表述不同的见解，因为真理越辨越明，同理诊断也是越辨越清。
三、“讨论”后的文稿整理
把“讨论”的结果整理成文，在医学杂志或医学报刊上发表，能使更多的医师得到启示、借鉴、提高和受益，其意义远比单纯一次“讨论”本身大得多。一篇好的“讨论”文章，就是一篇教科书上找不到的活教材，值得认真总结和整理。这种文章的内容主要包括：标题、病历摘要、临床讨论和尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论。整理时的要求：
, 百拇医药
标题 把患者最主要最有代表性的症状和体征列出，即是标题。标题一般不超过20个字，举例：“右上腹肿块、高热、消瘦、衰竭”、“肢体躯干剧痛、高位截瘫”。
病历摘要 写法在前面已作说明，此处不再赘述。
临床讨论 这是文章的重点，要写的观点鲜明，矛盾突出。内容要有讨论、有争议、有商榷。因为临床讨论时，参加讨论的医师们并不知道最后诊断，所以要充分摆事实讲道理，各抒己见。行文必须表达出“讨论”是在不知确诊的情况下进行的这个特点，中心应是围绕着明确诊断，当然与临床有关的其他问题的讨论也可以写，但应放到第二位。这部分内容的写法通常有两种形式：第一种为挑选几个在“讨论”时有代表性、创见性和内容充实的发言，以个人发言的形式写。写时要注意：(1)每位发言者要有自已的重点和特点；(2)不同发言者雷同的意见和观点尽量少重复，而应着重描述发言者的不同见解和争论；(3)不要把发言者的原话一句不漏地写出，要在不失原意的前提下进行加工整理，使文字通畅洗练，内容集中概括，发言的中心意思更加鲜明突出；第二种为由整理者把在“讨论”时发言者的意见集中起来，加以提练和概括，摘取有用的内容，去掉无关的东西，使“讨论”更加重点突出、系统条理和具有逻辑性、说理性。上述两种写作形式各有优缺点，前者显得生动活泼引人入胜，使读者感到犹如亲临“讨论”现场，不足的是可能逻辑性差些；后者逻辑性、系统性、说理性强，但显得有些呆板。究竟采取何种形式，可由整理者根据材料或每种医学杂志、医学报刊的不同要求决定。
尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论 在临床讨论中存在着的分岐和争论，哪是对的？哪是错的？诊断到底是什么？这些都要靠病理所见(病理诊断)和临床确诊根据来揭示。病理(或临床确诊)讨论的重点是论证诊断的确凿性和从病理(或确诊)角度进一步解释和阐明临床表现。通过临床和病理讨论，必然发现在诊断或治疗上，有些是对的、是成功的经验，有些是错的、是失败的教训，对这些都应以个人发言或整理者总结的形式写出，这对丰富和积累临床经验，提高诊治水平，无疑是会大有好处的，也是“讨论”要达到的目的。, 百拇医药(解放军北京军区总医院 张禹 众所公认，“临床病例讨论”(以下简称“讨论”)是提高临床医师诊断治)
一、“讨论”前的准备
●选好病例 要讨论的病例，必须具备以下两条：(1)病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病。如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，那就失去了要“讨论”的意义。(2)一定要有明确的诊断。如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或其他临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。
●写好病历摘要 要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简洁明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，哪些该摘哪些不该摘，要经反复推敲后再决定取舍。摘时要注意：(1)一般不明确写出病理诊断或临床确诊。(2)为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，只写某某等项检查均阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或曾作某项检查等字样。(3)体格物理检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时供鉴别诊断参考。(4)如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。
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二、“讨论”时应掌握的要领
●一般采用鉴别诊断法 参加“讨论”的临床医师，对病历摘要需反复阅读和认真思考，经过权衡和挑选，先把临床表现中的主要症状提出来，即所谓本例的临床特点。然后根据这些特点，提出一组可能的疾病，作为鉴别对象。在提出待鉴别的疾病时，应尽量包括所有可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊；但也不要漫无边际，罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的这组待鉴别疾病，可相互比较权衡，根据疾病表现出来的共同规律(共性)和特殊规律(个性)进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，使鉴别诊断范围缩小，直到留下几个可能性较大的疾病。对经过筛选和剔除后余下来的疾病，当确定其中一个为可能性最大者时，应首先考虑常见病和多发病。只有在用上述疾病不能圆满解释患者的临床表现时，才考虑少见病或罕见病。
●注意发现疾病的特殊病征 所谓特殊病征是指仅见于该病而不见于其他疾病的临床表现，例如，柏油样大便通常是上消化道出血的特殊病征，痛风石是痛风的特殊病征，独特的心脏杂音是心瓣膜病的特殊病征等等。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用。但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。
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●不要忽视某些重要的阴性所见 阴性所见对否定某些疾病，缩小鉴别诊断范围有帮助，如淋巴结不肿大，不支持恶性淋巴瘤的诊断；血和骨髓象正常，可排除血液病；心音正常可排除心瓣膜病等等。
●疾病的临床表现要用“一元论”解释 患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释，这样做可以减少误诊，是诊断疾病时应遵循的基本原则，只有在用一个疾病不能圆满解释时，才能用“多元论”解释。
●发扬争鸣精神 要尽量表述不同的见解，因为真理越辨越明，同理诊断也是越辨越清。
三、“讨论”后的文稿整理
把“讨论”的结果整理成文，在医学杂志或医学报刊上发表，能使更多的医师得到启示、借鉴、提高和受益，其意义远比单纯一次“讨论”本身大得多。一篇好的“讨论”文章，就是一篇教科书上找不到的活教材，值得认真总结和整理。这种文章的内容主要包括：标题、病历摘要、临床讨论和尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论。整理时的要求：
, 百拇医药
标题 把患者最主要最有代表性的症状和体征列出，即是标题。标题一般不超过20个字，举例：“右上腹肿块、高热、消瘦、衰竭”、“肢体躯干剧痛、高位截瘫”。
病历摘要 写法在前面已作说明，此处不再赘述。
临床讨论 这是文章的重点，要写的观点鲜明，矛盾突出。内容要有讨论、有争议、有商榷。因为临床讨论时，参加讨论的医师们并不知道最后诊断，所以要充分摆事实讲道理，各抒己见。行文必须表达出“讨论”是在不知确诊的情况下进行的这个特点，中心应是围绕着明确诊断，当然与临床有关的其他问题的讨论也可以写，但应放到第二位。这部分内容的写法通常有两种形式：第一种为挑选几个在“讨论”时有代表性、创见性和内容充实的发言，以个人发言的形式写。写时要注意：(1)每位发言者要有自已的重点和特点；(2)不同发言者雷同的意见和观点尽量少重复，而应着重描述发言者的不同见解和争论；(3)不要把发言者的原话一句不漏地写出，要在不失原意的前提下进行加工整理，使文字通畅洗练，内容集中概括，发言的中心意思更加鲜明突出；第二种为由整理者把在“讨论”时发言者的意见集中起来，加以提练和概括，摘取有用的内容，去掉无关的东西，使“讨论”更加重点突出、系统条理和具有逻辑性、说理性。上述两种写作形式各有优缺点，前者显得生动活泼引人入胜，使读者感到犹如亲临“讨论”现场，不足的是可能逻辑性差些；后者逻辑性、系统性、说理性强，但显得有些呆板。究竟采取何种形式，可由整理者根据材料或每种医学杂志、医学报刊的不同要求决定。
尸检病理所见(或临床确诊根据)与讨论 在临床讨论中存在着的分岐和争论，哪是对的？哪是错的？诊断到底是什么？这些都要靠病理所见(病理诊断)和临床确诊根据来揭示。病理(或临床确诊)讨论的重点是论证诊断的确凿性和从病理(或确诊)角度进一步解释和阐明临床表现。通过临床和病理讨论，必然发现在诊断或治疗上，有些是对的、是成功的经验，有些是错的、是失败的教训，对这些都应以个人发言或整理者总结的形式写出，这对丰富和积累临床经验，提高诊治水平，无疑是会大有好处的，也是“讨论”要达到的目的。, 百拇医药(解放军北京军区总医院 张禹 众所公认，“临床病例讨论”(以下简称“讨论”)是提高临床医师诊断治)