一个需要密切关注的问题慢性肾脏病患者的心血管病危险及对策
心血管疾病危险因素分析
近年来，慢性肾病的治疗进展很快，但是慢性肾病并发心血管疾病的发病率与病死率仍然居高不下。慢性肾脏病患者可能从开始患肾病时起就长时间暴露于心血管疾病的危险因素中。美国明尼苏达州肾病中心Fokey博士认为，慢性肾脏病患者发生心血管疾病的比率很高，反之亦然。目前心血管疾病是终末期肾脏病(ESRD)患者最常见的并发症，病死率是一般人群的16～17倍，由心血管疾病所致的死亡占ESRD患者总死亡率的45%。因此，心血管疾病已成为影响ESRD患者生存率和致残率最为重要的因素。
临床流行病学研究已证实，ESRD患者存在多种心血管疾病的发病危险因素，除包括高血压、糖尿病及高脂血症等见于一般人群的传统危险因素外，还有贫血、容量负荷过度所致的血流动力学障碍，以及低白蛋白血症、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、炎症状态和二价离子紊乱等与尿毒症有关的代谢紊乱等危险因素。
, 百拇医药
Fokey博士等对第三次美国全国健康与营养调查研究纳入的成年人资料进行分析。根据肾小球滤过率(GFR)分期结果，对该组人群9个可控制的心血管危险因素的异常情况进行比较，其中包括吸烟、肥胖、高血压、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、血红蛋白、C反应蛋白、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸以及尿白蛋白/肌酐比率。在该组人群中，64.3%的GFR大于90
mk/min/1.73m2(肾功能正常)，31.2%的为(60～89)mk/min/1.73m2(肾功能Ⅱ期)，4.2%的为(30～59)mk/min/1.73m2(肾功能Ⅲ期)，0.3%的低于30
mk/min/1.73m2(肾功能Ⅳ期)。
在肾功能正常组中，没有上述危险因素的研究对象占33.2%，有1个的为34.4%，有2个或2个以上的为32.4%；在肾功能Ⅲ期者中，分别为2.2%、19.9%及79.9%；而在肾功能Ⅳ期者中，分别为0%、0%及100%。对年龄、高血压、心血管疾病、糖尿病、种族以及其他人口统计学因素进行校正后，与GFR高于60
, 百拇医药
mk/min/1.73m2研究对象相比，GFR低于60
mk/min/1.73m2者存在1个危险因素者增加2.0倍、存在2个或者更多危险因素者增加6.9倍(P<0.001)。
由此可见，在患有慢性肾脏病的人群中存在多种治疗不足的心血管危险因素。一般认为，存在多种危险因素者会出现叠加效应或者倍增效应。上述研究结果表明，与正常者相比，对患有轻度或者中度慢性肾脏病者，每个危险因素均需要进行强化治疗。
治疗措施的研究
ESRD时的炎症状态及其与动脉粥样硬化之间的关系是近年最受关注的研究领域之一，已证实慢性微炎症状态和与其有关的低白蛋白血症是影响ESRD心血管死亡危险性的重要因素。随着对ESRD代谢紊乱和动脉粥样硬化发病学机制认识的深入，人们将会找到干预该类患者心血管疾病的新靶点。
, http://www.100md.com
瑞典Huddinge大学医学院的Lindhokm博士在会上介绍了关于ESRD营养不良、炎症及动脉粥样硬化(MIA)综合征的最新治疗观点。
ESRD患者处于慢性全身性炎症反应状态，循环中促炎细胞因子及C反应蛋白等急性时相蛋白水平升高。造成这种炎症反应的原因除了尿毒症及因肾功能减退对促炎症细胞因子的清除减少外，还包括多种致病因素，如细菌与病毒的持续感染、容量负荷过多与充血性心力衰竭、氧化应激、终末期糖基化产物过多及遗传因素等。
慢性全身性炎症反应状态会对多个方面造成影响，包括代谢异常、厌食症、体重下降以及其他一些营养不良的临床表现，还可加重动脉粥样硬化、血管钙化及其他心血管疾病。MIA综合征与ESRD死亡率增加密切相关，是预测ESRD患者临床转归最重要的预测因子。在治疗与预防策略方面，应进行综合考虑，使ESRD的死亡率降低。
MIA综合征对于从事透析的肾脏病专科医师是一个很大的挑战，也可以此作为延长ESRD患者生存期研究的新切入点。对于治疗的选择不应仅局限于MIA综合征中的一种或者几种临床表现，而应该采用综合的治疗及预防策略。除通过药物或者透析手段严格控制诸如液体容量负荷过重、充血性心力衰竭与动脉粥样硬化等致病因素外，还必须考虑进行抗炎治疗。
, 百拇医药
可供选择的药物包括抗氧化剂、ACEI类、ARB类和他汀类药物以及PPAR-γ激活物等。他汀类与ACEI类药物可以减少心血管事件的发生，可能与其具有稳定斑块的作用有关。虽然各种抗炎药物的结构及作用机制不同，但都可以干预与核转录因子(NF-κB途径有关的信号转导，而NF-κB在血管炎症中扮演中心角色，因此，这些药物均可以减轻炎症反应，同时还可改善内皮细胞功能不全以及氧化应激状态。由于NF-κB在细胞因子上调血管平滑肌细胞表达金属基质蛋白酶的过程中扮演重要角色，因此，能够抑制NF-κB的药物可能同样具有稳定粥样斑块的作用。今后的治疗方向包括特异性抗细胞因子治疗、抑制终末期糖基化产物的产生以及抑制血管钙化的形成。严格控制ESRD的炎症反应对于控制并发症、改善预后具有重要作用。
针对ESRD患者心血管疾病防治的循证医学证据还十分匮乏。目前急需进行大型临床研究，来证实纠正心血管疾病危险因素能否改善ESRD患者心血管疾病的预后。, 百拇医药
近年来，慢性肾病的治疗进展很快，但是慢性肾病并发心血管疾病的发病率与病死率仍然居高不下。慢性肾脏病患者可能从开始患肾病时起就长时间暴露于心血管疾病的危险因素中。美国明尼苏达州肾病中心Fokey博士认为，慢性肾脏病患者发生心血管疾病的比率很高，反之亦然。目前心血管疾病是终末期肾脏病(ESRD)患者最常见的并发症，病死率是一般人群的16～17倍，由心血管疾病所致的死亡占ESRD患者总死亡率的45%。因此，心血管疾病已成为影响ESRD患者生存率和致残率最为重要的因素。
临床流行病学研究已证实，ESRD患者存在多种心血管疾病的发病危险因素，除包括高血压、糖尿病及高脂血症等见于一般人群的传统危险因素外，还有贫血、容量负荷过度所致的血流动力学障碍，以及低白蛋白血症、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、炎症状态和二价离子紊乱等与尿毒症有关的代谢紊乱等危险因素。
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Fokey博士等对第三次美国全国健康与营养调查研究纳入的成年人资料进行分析。根据肾小球滤过率(GFR)分期结果，对该组人群9个可控制的心血管危险因素的异常情况进行比较，其中包括吸烟、肥胖、高血压、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、血红蛋白、C反应蛋白、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸以及尿白蛋白/肌酐比率。在该组人群中，64.3%的GFR大于90
mk/min/1.73m2(肾功能正常)，31.2%的为(60～89)mk/min/1.73m2(肾功能Ⅱ期)，4.2%的为(30～59)mk/min/1.73m2(肾功能Ⅲ期)，0.3%的低于30
mk/min/1.73m2(肾功能Ⅳ期)。
在肾功能正常组中，没有上述危险因素的研究对象占33.2%，有1个的为34.4%，有2个或2个以上的为32.4%；在肾功能Ⅲ期者中，分别为2.2%、19.9%及79.9%；而在肾功能Ⅳ期者中，分别为0%、0%及100%。对年龄、高血压、心血管疾病、糖尿病、种族以及其他人口统计学因素进行校正后，与GFR高于60
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mk/min/1.73m2研究对象相比，GFR低于60
mk/min/1.73m2者存在1个危险因素者增加2.0倍、存在2个或者更多危险因素者增加6.9倍(P<0.001)。
由此可见，在患有慢性肾脏病的人群中存在多种治疗不足的心血管危险因素。一般认为，存在多种危险因素者会出现叠加效应或者倍增效应。上述研究结果表明，与正常者相比，对患有轻度或者中度慢性肾脏病者，每个危险因素均需要进行强化治疗。
治疗措施的研究
ESRD时的炎症状态及其与动脉粥样硬化之间的关系是近年最受关注的研究领域之一，已证实慢性微炎症状态和与其有关的低白蛋白血症是影响ESRD心血管死亡危险性的重要因素。随着对ESRD代谢紊乱和动脉粥样硬化发病学机制认识的深入，人们将会找到干预该类患者心血管疾病的新靶点。
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瑞典Huddinge大学医学院的Lindhokm博士在会上介绍了关于ESRD营养不良、炎症及动脉粥样硬化(MIA)综合征的最新治疗观点。
ESRD患者处于慢性全身性炎症反应状态，循环中促炎细胞因子及C反应蛋白等急性时相蛋白水平升高。造成这种炎症反应的原因除了尿毒症及因肾功能减退对促炎症细胞因子的清除减少外，还包括多种致病因素，如细菌与病毒的持续感染、容量负荷过多与充血性心力衰竭、氧化应激、终末期糖基化产物过多及遗传因素等。
慢性全身性炎症反应状态会对多个方面造成影响，包括代谢异常、厌食症、体重下降以及其他一些营养不良的临床表现，还可加重动脉粥样硬化、血管钙化及其他心血管疾病。MIA综合征与ESRD死亡率增加密切相关，是预测ESRD患者临床转归最重要的预测因子。在治疗与预防策略方面，应进行综合考虑，使ESRD的死亡率降低。
MIA综合征对于从事透析的肾脏病专科医师是一个很大的挑战，也可以此作为延长ESRD患者生存期研究的新切入点。对于治疗的选择不应仅局限于MIA综合征中的一种或者几种临床表现，而应该采用综合的治疗及预防策略。除通过药物或者透析手段严格控制诸如液体容量负荷过重、充血性心力衰竭与动脉粥样硬化等致病因素外，还必须考虑进行抗炎治疗。
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可供选择的药物包括抗氧化剂、ACEI类、ARB类和他汀类药物以及PPAR-γ激活物等。他汀类与ACEI类药物可以减少心血管事件的发生，可能与其具有稳定斑块的作用有关。虽然各种抗炎药物的结构及作用机制不同，但都可以干预与核转录因子(NF-κB途径有关的信号转导，而NF-κB在血管炎症中扮演中心角色，因此，这些药物均可以减轻炎症反应，同时还可改善内皮细胞功能不全以及氧化应激状态。由于NF-κB在细胞因子上调血管平滑肌细胞表达金属基质蛋白酶的过程中扮演重要角色，因此，能够抑制NF-κB的药物可能同样具有稳定粥样斑块的作用。今后的治疗方向包括特异性抗细胞因子治疗、抑制终末期糖基化产物的产生以及抑制血管钙化的形成。严格控制ESRD的炎症反应对于控制并发症、改善预后具有重要作用。
针对ESRD患者心血管疾病防治的循证医学证据还十分匮乏。目前急需进行大型临床研究，来证实纠正心血管疾病危险因素能否改善ESRD患者心血管疾病的预后。, 百拇医药