危重病人的血液保护与容量复苏
危重病人的血液保护尤为重要，因为其贫血的比例比一般病人高，诊断性失血也较多，对危重病人的输血应持慎重态度，尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病人容量复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液/胶体液比例。
一、 限制性输血比开放性输血好
危重病人的血液保护更加重要，一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低并发症发生率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。Hebert等对838例患者采用限制性输血(Hb<70 g/L)和开放性输血(Hb<100 g/L)两种方案进行对比，结果显示限制输血组死亡率(8.7%)显著低于开放组(16.1%，P＝0.03)。
二、输红细胞比输全血好
对危重病人的输血应取慎重态度，执行较保守的输血指征，避免不必要的输血。对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。近年来研究发现，输用红细胞可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷。输红细胞的不良反应远远低于输全血，而且术后感染率也明显低于输全血。
, http://www.100md.com
三、输去白细胞血比不去白细胞血好
成分输血的好处已取得人们的共识，我国一些大城市医院红细胞使用率已达80%，但使用去白细胞的红细胞、去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。目前在国外，ICU病人输去白细胞血已达到35%～46%。为什么要用去白细胞血呢？因为白细胞是一些病毒的媒介物，而且是库血中有形和无形成分的破坏者。
库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度的下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少30%，红细胞23-DPG下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤。大量输用库血是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能不全综合征(MODS)的危险因素，如储存前去除白细胞，则可明显减少这些损伤。
四、输晶体液/胶体液比单纯晶体液好
, http://www.100md.com
容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和MODS等不良后果，因此在ICU的液体治疗中，首先要树立容量第一的观念。因为心血管功能正常的病人完全可以耐受较低的Hb，即正常容量的贫血。
使用晶体液是血液和体液丢失后，纠正水和电解质缺乏的基本疗法，因为它费用低廉、有效，肾功能保护好，过量输液后再分布快。但用晶体液扩容需要量大，可导致组织水肿，并且由于血浆蛋白的稀释可诱发肺水肿。近10年来胶体液的应用发展迅速，它扩容效果强，在血管内停留时间长，但胶体液可能使肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，如输入过量可导致长时间肺水肿。
人们对应用晶体液与胶体液利弊的争论已超过30年，从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体、电解质的补充。现已证明，在较大的非心脏手术中，采用晶体液/胶体液联合治疗方案其恢复质量远远优于单纯使用晶体液。其实我们在体外循环心脏手术时，早已注意到预充液中的晶胶比例，我们认为以1∶0.6为佳。
, http://www.100md.com
但对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补充血容量，以保证充分的组织灌注。McIkroy等对比了晶体液与胶体液对中度低血容量的扩容效果，他们将8名健康男性分两组进行交叉试验。两组受试者分别在15分钟内放血900 mk，然后在5～7分钟内分别输注乳酸林格液(LR)或6%羟乙基淀粉(HES 200/0.5)各1000 mk。结果5分钟后6%HES组血管内的扩容效果为1123±116 mk，而LR组为630±127 mk(P<0.01)。30 min后6% HES组血管内扩容效果仍保持在917±149 mk，但LR组仅为292±67 mk。这进一步说明，在短时间内快速输入胶体液，较快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。
五、羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好
人血白蛋白在危重病人液体治疗中已有50多年历史，然而1998年由Cochrane创伤组对白蛋白使用作出的系统评价，在医学界引起了轩然大波。他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，发现白蛋白治疗组病人的死亡率高于液体治疗组，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡。强烈提示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，并且未发现白蛋白扩容比人工胶体液有更明显的优势，且价格昂贵，因此目前欧洲许多国家白蛋白使用量已大幅度减少。
, http://www.100md.com
如用白蛋白来提高营养并不适当，因为其半衰期为15～20天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如输氨基酸。如果用白蛋白来扩容又非常不划算，因为1g白蛋白仅能维系18 mk水，效果远不如羟乙基淀粉。6% HES200/0.5在血管内半衰期比白蛋白长，100%的扩容效力为4～8 h，血管腔内的容量效力为72%，且6% HES的价格仅为白蛋白的20%。如果用其代替白蛋白作容量治疗，可以节省宝贵的医疗资源。
羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代HES(万汶)与第二代HES(贺斯)均同属中分子量低取代组产品，但第三代HES在第二代基础上适当降低了分子量和取代级，前者降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，故第三代HES可用于中到重度肾功能不全病人。
六、急性创伤病人延迟性液体复苏好
创伤专家认为，创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制并将它们冲走。另一方面由于大量输液使凝血因子稀释被稀释的红细胞也会减少组织氧供。由于血液粘稠度下降，可使更多液体沿早期凝块周围漏出，把凝块冲走。多发性创伤病人一般入院后有一段稳定时间，虽有低血压但无明显活动出血，如果此时用晶体液提升血压，就会使出血加重甚至危及生命。
Bickekk等对598例躯干穿透伤的低血压患者进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究结果发现延迟补液者死亡率低(30%对38%),脏器功能不全少(23%对30%),且住院时间短。虽然有人对该研究提出批评，但在止血前限制补液(仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在50～60 mmHg)已得到人们很大程度的认可。, 百拇医药(四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 危重病人的血液保护尤为重要，因为其贫血的比例比一般病人高，诊)
一、 限制性输血比开放性输血好
危重病人的血液保护更加重要，一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低并发症发生率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。Hebert等对838例患者采用限制性输血(Hb<70 g/L)和开放性输血(Hb<100 g/L)两种方案进行对比，结果显示限制输血组死亡率(8.7%)显著低于开放组(16.1%，P＝0.03)。
二、输红细胞比输全血好
对危重病人的输血应取慎重态度，执行较保守的输血指征，避免不必要的输血。对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。近年来研究发现，输用红细胞可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷。输红细胞的不良反应远远低于输全血，而且术后感染率也明显低于输全血。
, http://www.100md.com
三、输去白细胞血比不去白细胞血好
成分输血的好处已取得人们的共识，我国一些大城市医院红细胞使用率已达80%，但使用去白细胞的红细胞、去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。目前在国外，ICU病人输去白细胞血已达到35%～46%。为什么要用去白细胞血呢？因为白细胞是一些病毒的媒介物，而且是库血中有形和无形成分的破坏者。
库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度的下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少30%，红细胞23-DPG下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤。大量输用库血是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能不全综合征(MODS)的危险因素，如储存前去除白细胞，则可明显减少这些损伤。
四、输晶体液/胶体液比单纯晶体液好
, http://www.100md.com
容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和MODS等不良后果，因此在ICU的液体治疗中，首先要树立容量第一的观念。因为心血管功能正常的病人完全可以耐受较低的Hb，即正常容量的贫血。
使用晶体液是血液和体液丢失后，纠正水和电解质缺乏的基本疗法，因为它费用低廉、有效，肾功能保护好，过量输液后再分布快。但用晶体液扩容需要量大，可导致组织水肿，并且由于血浆蛋白的稀释可诱发肺水肿。近10年来胶体液的应用发展迅速，它扩容效果强，在血管内停留时间长，但胶体液可能使肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，如输入过量可导致长时间肺水肿。
人们对应用晶体液与胶体液利弊的争论已超过30年，从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体、电解质的补充。现已证明，在较大的非心脏手术中，采用晶体液/胶体液联合治疗方案其恢复质量远远优于单纯使用晶体液。其实我们在体外循环心脏手术时，早已注意到预充液中的晶胶比例，我们认为以1∶0.6为佳。
, http://www.100md.com
但对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补充血容量，以保证充分的组织灌注。McIkroy等对比了晶体液与胶体液对中度低血容量的扩容效果，他们将8名健康男性分两组进行交叉试验。两组受试者分别在15分钟内放血900 mk，然后在5～7分钟内分别输注乳酸林格液(LR)或6%羟乙基淀粉(HES 200/0.5)各1000 mk。结果5分钟后6%HES组血管内的扩容效果为1123±116 mk，而LR组为630±127 mk(P<0.01)。30 min后6% HES组血管内扩容效果仍保持在917±149 mk，但LR组仅为292±67 mk。这进一步说明，在短时间内快速输入胶体液，较快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。
五、羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好
人血白蛋白在危重病人液体治疗中已有50多年历史，然而1998年由Cochrane创伤组对白蛋白使用作出的系统评价，在医学界引起了轩然大波。他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人，发现白蛋白治疗组病人的死亡率高于液体治疗组，数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者，就会增加6例死亡。强烈提示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，并且未发现白蛋白扩容比人工胶体液有更明显的优势，且价格昂贵，因此目前欧洲许多国家白蛋白使用量已大幅度减少。
, http://www.100md.com
如用白蛋白来提高营养并不适当，因为其半衰期为15～20天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如输氨基酸。如果用白蛋白来扩容又非常不划算，因为1g白蛋白仅能维系18 mk水，效果远不如羟乙基淀粉。6% HES200/0.5在血管内半衰期比白蛋白长，100%的扩容效力为4～8 h，血管腔内的容量效力为72%，且6% HES的价格仅为白蛋白的20%。如果用其代替白蛋白作容量治疗，可以节省宝贵的医疗资源。
羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代HES(万汶)与第二代HES(贺斯)均同属中分子量低取代组产品，但第三代HES在第二代基础上适当降低了分子量和取代级，前者降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，故第三代HES可用于中到重度肾功能不全病人。
六、急性创伤病人延迟性液体复苏好
创伤专家认为，创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制并将它们冲走。另一方面由于大量输液使凝血因子稀释被稀释的红细胞也会减少组织氧供。由于血液粘稠度下降，可使更多液体沿早期凝块周围漏出，把凝块冲走。多发性创伤病人一般入院后有一段稳定时间，虽有低血压但无明显活动出血，如果此时用晶体液提升血压，就会使出血加重甚至危及生命。
Bickekk等对598例躯干穿透伤的低血压患者进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究结果发现延迟补液者死亡率低(30%对38%),脏器功能不全少(23%对30%),且住院时间短。虽然有人对该研究提出批评，但在止血前限制补液(仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在50～60 mmHg)已得到人们很大程度的认可。, 百拇医药(四川大学华西医院麻醉科 邓硕曾 危重病人的血液保护尤为重要，因为其贫血的比例比一般病人高，诊)