关于设立医疗损害赔付基金的建议和思考
鉴于医疗服务行业存在着发生医源性疾病和医疗损害的事实，损害赔付工作也应正式纳入医疗行政管理的常规工作之中。损害赔付有赖于赔付基金作为保障，这是一个很大的课题，赔付细则等都要进行科学的论证和可行性研究。笔者在这里就设立医疗损害赔付基金的相关问题，提出建议和思考。
基金的含义及来源
按照“损害赔付”和“专款专用”的原则，基金的来源和支付就应该很明确。基金的来源不应该是府，而应是在医药行业内，即可以造成医疗损害风险的行业、单位和个人。基金的支出不是用于就医治疗，而是用于在就医治疗过程中发生医疗损害的患者。
谈到基金来源，首先要谈医疗风险都来自何处?
造成医源性损害的原因是多方面的，责任不一定都是案例的具体诊治者。比方说《健康报》2001年12月11日报道的接骨钢板在体内断裂案例，患者向医院索赔，而实际问题是由于钢板质量不合格造成，厂家应负首责。近两年，已不断发生国外医疗器械厂家将血透机、心脏起搏器收回事件，原因都是质量有问题，而且在他们本国已发生了医源性损害。含PPA的抗感冒药相继在国内外遭到封杀，可是我们已经使用了十几年，由于理论上不了解，使用后发生了多少损害，根本无从谈起，即便认识到某些损害与用此类药物有关，患者的矛头也是指向具体实施诊治的医务人员，从未有向药厂起诉的法律纠纷和案例。许多药物过敏和药物损害是由于药品质量或药品生产过程中原料或辅料中杂质引发，生产和出售假药的情况也时有发生。所以，医疗风险不仅来自医院和医院的医务人员，还来自生产医药产品的企业，同样也来自医药产品的经销商。因此，医疗损害风险应由这一群体共同承担。从事医疗工作的医务人员承担行医过程中由于经验、技术水准和其他意外情况下发生的治疗失误责任；所有从事医疗服务的医疗机构承担综合管理因素引发的医源性损害，以及该单位整体医疗水准包括现有医学条件下必然会发生医源性损害的行业风险；所有从事与医疗相关产品、药品的企业承担由于产品、药品质量和技术缺陷等问题引发的损害风险；所有从事医疗产品经销业务的经销商和代理商承担经销产品缺陷的风险。另外，有些医源性损害还与患者自身情况有关。由于每个人体质、年龄、身体功能和脏器承受治疗打击的储备力量有别，同样的药物和治疗方法产生的治疗结果会大不相同，损害也因人而异，所以，作为就医的主体，每一位患者也应承担一部分风险。就像我们外出旅游或乘飞机要买保险一样，在就医和接受治疗之前按照病种和治疗费用的比例，交纳一定的医疗风险金。
, 百拇医药
基金的使用原则
一、有限补偿原则：基金的建立是用于医疗损害赔付，每一项赔付都应做出具体的规定，即根据病人的风险指数、采取的治疗方法、损害的严重程度等多方面因素确定出赔付的限额。近年有不少医疗赔付司法仲裁见诸报端，提出了各自不同的索赔计算方法，动辄上百万、上千万。基金赔付数额的限定与这些要求相比可能会有较大的悬殊，在一定意义上讲只能采用补偿原则。
二、部分损害赔付原则：前面已经谈到基金是用于赔付在就医过程中遭受损害的病人。我们都知道，医源性问题和医源性疾病根本不可能完全避免，有时候也不以医生的意志为转移，损害可能发生在医疗活动的任何一个环节。比方说药物引起的发热、转氨酶升高、皮疹，手术导致的出血，甚至发生出血性休克、感染，还有误伤器官等，但只要及时发现和治愈了，达到了预期目的，就不存在赔付问题。赔付原则应确定在“非疾病自然演变，由医疗因素造成的严重后果，包括致残、致死或给某一组织器官造成了不可逆的慢性损害”范围之内。如果有问题就赔付，则医疗活动无法进行。
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三、特殊病种的拒付原则：医学的发展对某些疾病还不能完全认识和真正找到有效治疗的办法，有很多现阶段还不能治愈的疾病，比如艾滋病、晚期癌症等，目前采取的都是姑息或对症治疗。还有一些疾病，当脏器损害到晚期即完全失代偿期时，也没有完美的治疗方法，如肾病发展到尿毒症期，只能采用替代治疗，常规的办法就是肾移植和血液透析治疗。但肾移植受供体的限制不能人人都采用。透析治疗是最有效的、可以延缓生命的办法，但是血液透析会引发诸多疾病，如首次使用综合征、高血压、低血压、失衡综合征、骨营养不良、骨软化症、心衰、心包炎、空气栓塞、溶血、出血、痉挛等，甚至发生猝死。慢性病变和治疗损害交互致病，由于医学水平所限，很难做到两全。癌症更是如此，放射治疗和药物化疗都有副反应，甚至带有杀伤力，治疗时间愈长，问题愈多，病人情况愈差，死亡往往是癌细胞广泛转移和治疗损伤共同造成。这一类疾病的预后不良和医源性损害必然要发生，是无法避免的残酷现实，所以不应在赔付的范围之内。
四、损害和责任的分开原则：医源性损害的发生原因非常复杂，很多损害的发生都无法找到直接责任人。比如心脏手术后发生的低心排综合征，就是医源性疾病，处理不好也可以导致病人死亡。责任在谁呢?其发生可能与病人心肌对手术打击储备能力小、手术对心肌的打击强、麻醉对机体的影响、体外循环辅助转流过程中操作失误或机器自身存在设计缺陷等各个方面的影响有关。还有血液透析治疗引发的一系列问题，其原因也是多方面的，可能是水质的软硬及电解质比例失衡，可能是机器设计上的某种缺陷，可能是透析程度掌握的失度，还可能是病人对透析治疗的不适应或不能耐受。正确用药情况下因个体差异引起的过敏性猝死，医务人员并没有直接责任，但是死亡确系医源性损害所致，所以应该赔付。将赔付和责任分开，以发生的损害和损害的严重程度作为赔付的原则，赔付的认定工作会容易进行。
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责任分开不等于不追究责任。基金管理部门要对基金的支出负责，在每一笔赔付工作之后，都应有一个损害责任的调查和认证，包括不可避免的损害、无责任意外、院方管理责任、医务人员责任、药品质量及销售环节问题等。通过调查认证的总结，明确各环节的责任。如为产品引发的重大问题，应及时向消费者通报。国外产品有重大问题，不管是在我国发现、提出，或是他们自行收回，都应由基金管理者代替消费者向其所在国索赔。基金管理者应该是广大患者的保护者或是“消费者协会”。一方面，应尽快将赔偿发给受损害者；另一方面，为避免损害的再次发生和保护更多的患者不受损害，应尽力查找原因，并酌情对直接责任者给予相应的经济、行政及法律方面的制裁。
基金的赔付程序
一、患方：病人在入院前为自己交纳了医疗风险金后，发生了损害，本人或家属就可以提出赔付申请。
二、院方：只要是参加了医疗损害赔付保险的医疗单位，对于病人提出的损害赔付申请，必须给病人提供病历文书影印件及与之有关的资料证明，院方要拿出初步意见，包括损害是否成立、损害严重程度和责任分析等。
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三、专家认证：基金管理机构的医学专家小组对院方提供的所有资料进行认证。首先确定病人是否发生了医源性损害，以及该损害对病人今后生活质量的影响。如能确立就应在限定的时间内根据赔付细则的规定将赔付款交到病人或家属手中。第二步应进行责任的认定，包括医院的意见是否属实，疑有产品或药品质量问题应通知有关商家或厂家做进—步的检验和认证，最终写出包括损害成立与否以及损害程度、损害责任和防范意见的认证报告。
四、后续工作：如果认证的结果是医源性损害不成立，但病人或家属仍有不同意见，基金管理部门应指定有关专业人员协助或帮助医疗单位进一步处理，包括法律诉讼在内的后续工作。
基金管理中应注意的几个问题
一、基金赔付应有一定时限：对医疗损害的赔付应有一定的时间限制。比如某病人在幼年曾因头癣在某医院接受放射治疗，因治疗剂量的问题引发了完全性脱发和皮肤损害，当时除给责任人行政处分外，—也给予病人一定的经济补偿。事发后40余年，该病人又发生了脑瘤，—由于头皮遭受过放射性损害，皮肤弹性消失，皮下组织机化，手术后伤口的愈合有很大难度，发生感染的机会也较正常人多。而且，按照现代医学的观点，今天发生的脑瘤很可能与当年的放射治疗有关。为此，病人再次找到该医院要求经济赔偿。今天出现的问题肯定是和40年前的放射治疗有关，但是由于时间跨度太长，医学水平、经济水准都有了太大的变化，当时的医学水平不可能认识和预见到今天的问题，参与治疗和处理该案例的当事人都已不在医院，医学不可能对所有历史旧账和不可预见的未来负全责，因此赔付应限制在一定的时间内。
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二、赔付细则应通过法律确认：医疗损害的赔付应有具体的规定，应根据病人入院前就医风险指数、医源性损害类型、损害伤残等级、投保金额的多少等综合因素统一制定出细则，包括精神赔付的范围和限额。最重要的是细则应经过充分论证，通过法律程序的确认，改变目前赔付和索赔数额悬殊、无章—可循的混乱状况。
三、其他有关问题：围绕“基金”话题，还有很多细节要逐一提出、研究和讨论，如基金管理的资格认证、管理的区域划分、超额度赔付的行政处理等，还有法律和经济、保险方面的专业问题。笔者只是根据当前医疗纠纷或医患纠纷难以处理的部分原因，提出了上述意见。医务人员也是病人，而且人人都会因为患病和接受治疗而成为病人，从某种意义上讲，医疗消费面对的是一个很大的消费群体，设立医疗赔付基金是保证医疗消费公平、公正的基础，有必要就这一问题展开进一步讨论。, 百拇医药(李小平)
基金的含义及来源
按照“损害赔付”和“专款专用”的原则，基金的来源和支付就应该很明确。基金的来源不应该是府，而应是在医药行业内，即可以造成医疗损害风险的行业、单位和个人。基金的支出不是用于就医治疗，而是用于在就医治疗过程中发生医疗损害的患者。
谈到基金来源，首先要谈医疗风险都来自何处?
造成医源性损害的原因是多方面的，责任不一定都是案例的具体诊治者。比方说《健康报》2001年12月11日报道的接骨钢板在体内断裂案例，患者向医院索赔，而实际问题是由于钢板质量不合格造成，厂家应负首责。近两年，已不断发生国外医疗器械厂家将血透机、心脏起搏器收回事件，原因都是质量有问题，而且在他们本国已发生了医源性损害。含PPA的抗感冒药相继在国内外遭到封杀，可是我们已经使用了十几年，由于理论上不了解，使用后发生了多少损害，根本无从谈起，即便认识到某些损害与用此类药物有关，患者的矛头也是指向具体实施诊治的医务人员，从未有向药厂起诉的法律纠纷和案例。许多药物过敏和药物损害是由于药品质量或药品生产过程中原料或辅料中杂质引发，生产和出售假药的情况也时有发生。所以，医疗风险不仅来自医院和医院的医务人员，还来自生产医药产品的企业，同样也来自医药产品的经销商。因此，医疗损害风险应由这一群体共同承担。从事医疗工作的医务人员承担行医过程中由于经验、技术水准和其他意外情况下发生的治疗失误责任；所有从事医疗服务的医疗机构承担综合管理因素引发的医源性损害，以及该单位整体医疗水准包括现有医学条件下必然会发生医源性损害的行业风险；所有从事与医疗相关产品、药品的企业承担由于产品、药品质量和技术缺陷等问题引发的损害风险；所有从事医疗产品经销业务的经销商和代理商承担经销产品缺陷的风险。另外，有些医源性损害还与患者自身情况有关。由于每个人体质、年龄、身体功能和脏器承受治疗打击的储备力量有别，同样的药物和治疗方法产生的治疗结果会大不相同，损害也因人而异，所以，作为就医的主体，每一位患者也应承担一部分风险。就像我们外出旅游或乘飞机要买保险一样，在就医和接受治疗之前按照病种和治疗费用的比例，交纳一定的医疗风险金。
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基金的使用原则
一、有限补偿原则：基金的建立是用于医疗损害赔付，每一项赔付都应做出具体的规定，即根据病人的风险指数、采取的治疗方法、损害的严重程度等多方面因素确定出赔付的限额。近年有不少医疗赔付司法仲裁见诸报端，提出了各自不同的索赔计算方法，动辄上百万、上千万。基金赔付数额的限定与这些要求相比可能会有较大的悬殊，在一定意义上讲只能采用补偿原则。
二、部分损害赔付原则：前面已经谈到基金是用于赔付在就医过程中遭受损害的病人。我们都知道，医源性问题和医源性疾病根本不可能完全避免，有时候也不以医生的意志为转移，损害可能发生在医疗活动的任何一个环节。比方说药物引起的发热、转氨酶升高、皮疹，手术导致的出血，甚至发生出血性休克、感染，还有误伤器官等，但只要及时发现和治愈了，达到了预期目的，就不存在赔付问题。赔付原则应确定在“非疾病自然演变，由医疗因素造成的严重后果，包括致残、致死或给某一组织器官造成了不可逆的慢性损害”范围之内。如果有问题就赔付，则医疗活动无法进行。
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三、特殊病种的拒付原则：医学的发展对某些疾病还不能完全认识和真正找到有效治疗的办法，有很多现阶段还不能治愈的疾病，比如艾滋病、晚期癌症等，目前采取的都是姑息或对症治疗。还有一些疾病，当脏器损害到晚期即完全失代偿期时，也没有完美的治疗方法，如肾病发展到尿毒症期，只能采用替代治疗，常规的办法就是肾移植和血液透析治疗。但肾移植受供体的限制不能人人都采用。透析治疗是最有效的、可以延缓生命的办法，但是血液透析会引发诸多疾病，如首次使用综合征、高血压、低血压、失衡综合征、骨营养不良、骨软化症、心衰、心包炎、空气栓塞、溶血、出血、痉挛等，甚至发生猝死。慢性病变和治疗损害交互致病，由于医学水平所限，很难做到两全。癌症更是如此，放射治疗和药物化疗都有副反应，甚至带有杀伤力，治疗时间愈长，问题愈多，病人情况愈差，死亡往往是癌细胞广泛转移和治疗损伤共同造成。这一类疾病的预后不良和医源性损害必然要发生，是无法避免的残酷现实，所以不应在赔付的范围之内。
四、损害和责任的分开原则：医源性损害的发生原因非常复杂，很多损害的发生都无法找到直接责任人。比如心脏手术后发生的低心排综合征，就是医源性疾病，处理不好也可以导致病人死亡。责任在谁呢?其发生可能与病人心肌对手术打击储备能力小、手术对心肌的打击强、麻醉对机体的影响、体外循环辅助转流过程中操作失误或机器自身存在设计缺陷等各个方面的影响有关。还有血液透析治疗引发的一系列问题，其原因也是多方面的，可能是水质的软硬及电解质比例失衡，可能是机器设计上的某种缺陷，可能是透析程度掌握的失度，还可能是病人对透析治疗的不适应或不能耐受。正确用药情况下因个体差异引起的过敏性猝死，医务人员并没有直接责任，但是死亡确系医源性损害所致，所以应该赔付。将赔付和责任分开，以发生的损害和损害的严重程度作为赔付的原则，赔付的认定工作会容易进行。
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责任分开不等于不追究责任。基金管理部门要对基金的支出负责，在每一笔赔付工作之后，都应有一个损害责任的调查和认证，包括不可避免的损害、无责任意外、院方管理责任、医务人员责任、药品质量及销售环节问题等。通过调查认证的总结，明确各环节的责任。如为产品引发的重大问题，应及时向消费者通报。国外产品有重大问题，不管是在我国发现、提出，或是他们自行收回，都应由基金管理者代替消费者向其所在国索赔。基金管理者应该是广大患者的保护者或是“消费者协会”。一方面，应尽快将赔偿发给受损害者；另一方面，为避免损害的再次发生和保护更多的患者不受损害，应尽力查找原因，并酌情对直接责任者给予相应的经济、行政及法律方面的制裁。
基金的赔付程序
一、患方：病人在入院前为自己交纳了医疗风险金后，发生了损害，本人或家属就可以提出赔付申请。
二、院方：只要是参加了医疗损害赔付保险的医疗单位，对于病人提出的损害赔付申请，必须给病人提供病历文书影印件及与之有关的资料证明，院方要拿出初步意见，包括损害是否成立、损害严重程度和责任分析等。
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三、专家认证：基金管理机构的医学专家小组对院方提供的所有资料进行认证。首先确定病人是否发生了医源性损害，以及该损害对病人今后生活质量的影响。如能确立就应在限定的时间内根据赔付细则的规定将赔付款交到病人或家属手中。第二步应进行责任的认定，包括医院的意见是否属实，疑有产品或药品质量问题应通知有关商家或厂家做进—步的检验和认证，最终写出包括损害成立与否以及损害程度、损害责任和防范意见的认证报告。
四、后续工作：如果认证的结果是医源性损害不成立，但病人或家属仍有不同意见，基金管理部门应指定有关专业人员协助或帮助医疗单位进一步处理，包括法律诉讼在内的后续工作。
基金管理中应注意的几个问题
一、基金赔付应有一定时限：对医疗损害的赔付应有一定的时间限制。比如某病人在幼年曾因头癣在某医院接受放射治疗，因治疗剂量的问题引发了完全性脱发和皮肤损害，当时除给责任人行政处分外，—也给予病人一定的经济补偿。事发后40余年，该病人又发生了脑瘤，—由于头皮遭受过放射性损害，皮肤弹性消失，皮下组织机化，手术后伤口的愈合有很大难度，发生感染的机会也较正常人多。而且，按照现代医学的观点，今天发生的脑瘤很可能与当年的放射治疗有关。为此，病人再次找到该医院要求经济赔偿。今天出现的问题肯定是和40年前的放射治疗有关，但是由于时间跨度太长，医学水平、经济水准都有了太大的变化，当时的医学水平不可能认识和预见到今天的问题，参与治疗和处理该案例的当事人都已不在医院，医学不可能对所有历史旧账和不可预见的未来负全责，因此赔付应限制在一定的时间内。
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二、赔付细则应通过法律确认：医疗损害的赔付应有具体的规定，应根据病人入院前就医风险指数、医源性损害类型、损害伤残等级、投保金额的多少等综合因素统一制定出细则，包括精神赔付的范围和限额。最重要的是细则应经过充分论证，通过法律程序的确认，改变目前赔付和索赔数额悬殊、无章—可循的混乱状况。
三、其他有关问题：围绕“基金”话题，还有很多细节要逐一提出、研究和讨论，如基金管理的资格认证、管理的区域划分、超额度赔付的行政处理等，还有法律和经济、保险方面的专业问题。笔者只是根据当前医疗纠纷或医患纠纷难以处理的部分原因，提出了上述意见。医务人员也是病人，而且人人都会因为患病和接受治疗而成为病人，从某种意义上讲，医疗消费面对的是一个很大的消费群体，设立医疗赔付基金是保证医疗消费公平、公正的基础，有必要就这一问题展开进一步讨论。, 百拇医药(李小平)