论医院药学服务的多学科支撑性及其有效开展
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药学之窗
陈 玉 文 1， 史 国 兵 2， 李 秀 娟 1 1 沈 阳 药 科 大 学 工 商 管 理 学 院 ， 沈 阳 市 110016； 2 沈 阳 军 区 总 医 院 药 剂 科 ， 沈 阳 市 110015
中图分类号: R952 文献标志码: C 文章编号: 1001- 0408( 2003) 04- 0196- 03
摘要:促 进 我 国 医 院 药 学 服 务 工 作 的 有 效 开 展 。 方 法 ： 对 与 药 学 服 务 密 切 相 关 的 各 学 科 分 别 加 以 分 析 。 结 果 与 结 论 ： 多 学 科 支 撑 性 是 医 院 药 学 服 务 的 基 本 特 性 ， 这 一 性 质 决 定 了 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 需 要 多 种 技 术 人 才 的 通 力 协 作 。
关键词:药 学 服 务 ； 多 学 科 支 撑 性 ； 协 作
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On the Multidisciplinary Support and Effective Development of Hospital Pharmaceutical Care
英文摘要:To promote the effective development of hospital pharmaceutical care in China METHODS： To analyse the disciplines closely related to hospital pharmaceutical care separately RESULTS ＆ CONCLUSION： Multidisciplinary support is the basic feature of hospital pharmaceutical care The cooperation among various technical persons is a decisive factor in effective development of hospital pharmaceutical care
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英文关键词:pharmaceutical care； multidisciplinary support； cooperation
1987年 ， 美 国 Minnesota大 学 药 学 院 的 Hepler教 授 提 出 了 药 学 服 务 ( pharmaceutical care) 的 初 步 概 念 [1]， 认 为 药 学 服 务 的 核 心 思 想 是 ： 药 师 通 过 对 患 者 用 药 结 果 负 责 ， 改 善 患 者 的 治 疗 效 果 ， 最 终 提 高 患 者 的 生 活 质 量 (quality of life)。 1990年 ， Hepler教 授 和 该 学 院 的 Strand教 授 又 进 一 步 明 确 了 药 学 服 务 的 定 义 [2]， 他 们 认 为 ， 药 学 服 务 是 提 供 负 责 的 药 物 治 疗 ， 目 的 在 于 实 现 改 善 患 者 生 活 质 量 的 既 定 结 果 ， 这 些 结 果 包 括 治 愈 疾 病 、 消 除 或 减 轻 症 状 、 阻 止 或 延 缓 疾 病 进 程 及 防 止 疾 病 或 症 状 的 发 生 。 药 师 至 少 应 对 药 物 治 疗 结 果 承 担 3个 方 面 的 责 任 ： ( 1) 发 现 潜 在 的 或 实 际 存 在 的 用 药 问 题 ； ( 2) 解 决 实 际 发 生 的 用 药 问 题 ； ( 3) 防 止 潜 在 的 用 药 问 题 发 生 。
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国 内 学 者 较 认 同 的 药 学 服 务 的 概 念 [3]是 ： 药 师 应 用 药 学 专 业 知 识 向 公 众 ( 含 医 务 人 员 、 患 者 及 其 家 属 ) 提 供 直 接 的 、 负 责 任 的 、 与 药 物 应 用 有 关 的 服 务 ( 包 括 药 物 选 择 、 药 物 应 用 知 识 和 信 息 ) ， 以 期 提 高 药 物 治 疗 的 安 全 性 、 有 效 性 与 经 济 性 ， 实 现 改 善 与 提 高 人 类 生 活 质 量 的 理 想 目 标 。 在 这 一 概 念 中 ， 突 出 、 强 化 了 药 师 在 药 学 服 务 中 的 作 用 。 的 确 ， 药 师 在 药 学 服 务 中 扮 演 着 主 要 角 色 ， 是 药 学 服 务 的 主 体 ， 这 也 是 目 前 我 国 学 者 在 讨 论 医 院 药 学 服 务 开 展 策 略 时 往 往 主 要 集 中 在 培 养 药 师 技 能 和 规 范 药 师 职 责 方 面 的 主 要 原 因 。 但 这 种 突 出 、 强 化 结 果 却 引 申 出 了 一 种 错 误 认 识 ， 即 药 学 服 务 是 药 师 的 事 情 ， 与 医 院 医 疗 等 其 他 活 动 无 关 或 关 系 不 大 。 这 种 错 误 认 识 影 响 了 我 国 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 ， 是 目 前 我 国 医 院 开 展 药 学 服 务 的 根 本 障 碍 。 正 像 Hepler和 Strand两 位 教 授 所 言 ， 药 师 确 实 应 对 药 物 治 疗 结 果 承 担 上 述 3个 方 面 的 责 任 。 但 我 们 还 应 看 到 ， 药 师 对 药 物 治 疗 结 果 责 任 的 承 担 并 不 是 药 学 服 务 的 全 部 。 因 为 药 学 服 务 的 结 果 还 包 括 治 愈 疾 病 、 消 除 或 减 轻 症 状 、 阻 止 或 延 缓 疾 病 进 程 、 防 止 疾 病 或 症 状 的 发 生 等 ， 甚 至 还 应 包 括 药 物 应 用 对 社 会 和 个 人 的 经 济 性 及 人 文 方 面 的 与 药 物 经 济 学 相 关 的 结 果 ， 综 合 在 一 起 才 得 到 改 善 患 者 生 活 质 量 的 这 一 结 果 ， 这 才 是 药 学 服 务 的 本 质 ， 即 全 面 改 善 或 提 高 患 者 的 生 活 质 量 [2]。 如 果 没 有 形 成 这 样 一 种 认 识 ， 而 是 片 面 地 认 为 药 学 服 务 只 是 药 师 的 事 情 ， 只 是 药 物 应 用 的 问 题 ， 显 然 缩 小 了 药 学 服 务 的 内 涵 ， 加 之 基 于 目 前 药 师 在 我 国 医 院 中 的 地 位 和 影 响 ， 这 一 认 识 也 不 利 于 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 。
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为 了 促 进 我 国 医 院 药 学 服 务 工 作 的 顺 利 开 展 ， 推 进 我 国 医 院 药 学 服 务 工 作 的 进 程 ， 对 药 学 服 务 的 性 质 进 行 深 入 探 讨 显 得 尤 为 重 要 。 本 文 重 点 讨 论 药 学 服 务 的 一 个 突 出 特 性 — — 多 学 科 支 撑 性 ， 旨 在 通 过 对 这 一 性 质 的 探 讨 明 确 药 学 服 务 的 涵 义 ， 从 而 进 一 步 明 确 医 院 药 学 服 务 工 作 的 开 展 不 是 药 师 单 方 面 的 事 情 ， 而 是 需 要 医 院 管 理 者 、 医 护 人 员 和 药 师 等 各 级 各 类 人 员 的 通 力 协 作 。
1 药 物 治 疗 学 是 开 展 药 学 服 务 的 基 础
药 物 治 疗 (drug therapy)是 应 用 药 物 对 疾 病 进 行 治 疗 ， 是 临 床 医 学 的 基 本 手 段 ， 在 各 种 治 疗 方 法 中 应 用 最 广 泛 。 药 物 治 疗 学 的 主 要 内 容 [3]包 括 ： ( 1) 机 体 对 药 物 作 用 的 药 代 动 力 学 过 程 ； ( 2) 药 物 对 机 体 作 用 的 药 效 学 过 程 ； ( 3) 药 物 通 过 其 药 理 作 用 对 病 变 部 位 或 疾 病 的 病 理 生 理 过 程 产 生 影 响 ， 从 而 转 变 为 治 疗 效 应 ， 产 生 治 疗 作 用 的 治 疗 学 过 程 。
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在 治 疗 过 程 中 ， 医 师 根 据 患 者 的 临 床 表 现 进 行 疾 病 的 诊 断 ， 确 定 病 因 、 病 症 和 治 疗 方 案 ， 这 是 医 师 的 基 本 职 责 ； 而 临 床 药 师 则 根 据 诊 断 结 果 、 患 者 的 病 情 以 及 通 过 对 患 者 个 体 差 异 的 判 断 、 用 药 史 的 了 解 ， 结 合 不 同 药 物 的 作 用 机 理 等 因 素 来 确 定 给 药 方 案 。 因 此 ， 从 理 论 上 讲 ， 在 诊 断 及 确 诊 、 确 定 治 疗 方 案 和 确 定 用 药 方 案 这 一 连 续 过 程 中 ， 医 师 和 药 师 的 职 责 可 以 作 出 区 分 。 但 是 ， 医 师 在 确 定 治 疗 方 案 时 要 考 虑 的 一 个 基 本 因 素 是 药 物 以 及 药 物 对 疾 病 的 作 用 ， 这 就 使 得 用 药 的 问 题 延 伸 到 诊 断 环 节 ， 也 就 使 医 院 药 学 服 务 工 作 体 现 在 诊 断 及 治 疗 方 案 选 择 这 一 环 节 中 。 在 这 一 环 节 中 ， 医 师 和 临 床 药 师 的 合 作 好 与 否 对 治 疗 结 果 显 然 将 产 生 重 大 影 响 。
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20世 纪 中 叶 以 来 ， 医 药 工 业 迅 速 发 展 ， 新 药 层 出 不 穷 ， 药 物 治 疗 学 也 从 原 来 公 式 化 的 常 规 用 药 、 经 验 用 药 向 个 体 化 用 药 方 向 发 展 ， 也 就 是 要 根 据 患 者 的 具 体 病 情 和 个 体 差 异 选 择 药 物 ， 制 订 给 药 方 案 ， 进 行 安 全 、 有 效 的 治 疗 。 药 物 治 疗 学 为 疾 病 的 治 疗 提 供 了 可 靠 的 方 法 ， 通 过 一 系 列 有 效 的 对 因 治 疗 与 对 症 治 疗 ， 实 现 治 愈 疾 病 或 改 善 临 床 症 状 ， 最 终 达 到 提 高 患 者 生 活 质 量 的 目 的 。 在 药 物 治 疗 过 程 中 ， 药 学 服 务 集 中 体 现 在 ： ( 1) 根 据 疾 病 的 临 床 表 现 、 分 类 和 此 类 药 物 作 用 特 点 制 订 相 应 治 疗 方 案 。 对 于 每 一 位 患 者 ， 应 根 据 其 疾 病 的 危 险 程 度 、 伴 随 疾 病 和 社 会 经 济 因 素 等 选 择 药 物 ， 进 行 个 体 化 治 疗 ； ( 2) 了 解 药 物 作 用 机 制 及 特 点 ， 依 据 药 物 选 用 原 则 进 行 安 全 、 有 效 的 药 物 选 择 ； ( 3) 把 握 药 物 应 用 中 的 注 意 事 项 及 不 良 反 应 ； ( 4) 治 疗 药 物 的 疗 效 评 价 。
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2 临 床 药 学 是 开 展 药 学 服 务 的 主 体 内 容
临 床 药 学 (clinical pharmacy)是 指 在 临 床 中 探 讨 药 物 应 用 规 律 ， 促 进 临 床 用 药 合 理 化 的 一 门 药 学 分 支 学 科 。 临 床 药 学 的 主 要 任 务 [3]就 是 运 用 现 代 医 学 和 药 学 科 学 知 识 ， 围 绕 合 理 用 药 这 个 核 心 问 题 ， 不 断 提 高 临 床 药 物 治 疗 水 平 ， 以 保 证 患 者 用 药 安 全 、 有 效 、 经 济 。 因 此 ， 研 究 和 指 导 合 理 用 药 是 其 核 心 。 临 床 药 学 表 现 在 药 学 服 务 方 面 的 具 体 任 务 有 ： ( 1) 药 师 深 入 临 床 ， 参 与 给 药 治 疗 ； ( 2) 治 疗 药 物 监 测 (therapeutic drug monitoring， TDM)； ( 3) 提 供 药 学 信 息 服 务 ； ( 4) 药 物 不 良 反 应 (adverse drug reactions， ADRs)监 测 ； ( 5) 开 展 处 方 分 析 ； ( 6) 药 物 利 用 研 究 (studies of drug utilization)； ( 7) 新 制 剂 、 新 剂 型 的 研 究 。 因 此 ， 临 床 药 学 是 开 展 药 学 服 务 的 主 体 内 容 ， 或 者 说 ， 药 学 服 务 的 开 展 进 一 步 拓 展 了 临 床 药 学 的 内 容 。
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3 药 物 经 济 学 是 开 展 药 学 服 务 的 方 法 学 工 具
长 期 以 来 ， 人 们 对 药 物 本 身 的 治 疗 结 果 的 评 价 主 要 从 安 全 性 和 有 效 性 两 个 方 面 考 虑 ， 有 效 性 通 常 指 临 床 疗 效 ， 即 药 物 对 疾 病 的 预 防 或 治 疗 所 产 生 的 积 极 效 果 ； 安 全 性 通 常 指 药 物 在 预 防 或 治 疗 疾 病 过 程 中 不 能 发 生 不 良 的 后 果 。 近 年 来 ， 随 着 社 会 医 学 模 式 的 改 变 ， 人 们 对 药 物 治 疗 评 价 越 来 越 注 重 患 者 自 身 的 感 受 ， 如 经 济 承 受 能 力 和 生 活 质 量 方 面 的 改 善 。 因 此 ， 药 物 治 疗 评 价 开 始 由 仅 注 重 有 效 性 和 安 全 性 两 个 方 面 转 向 安 全 、 有 效 、 经 济 几 方 面 并 重 ， 即 药 物 治 疗 的 评 价 不 应 只 体 现 在 医 疗 质 量 上 ， 还 应 体 现 为 医 疗 的 价 值 。 国 外 学 者 为 此 定 义 了 3类 结 果 [3]： 临 床 的 、 经 济 学 的 和 人 文 主 义 的 结 果 (clinical， economical and humanistic outcomes， CEHO)， 形 成 了 评 价 药 物 治 疗 合 理 性 新 的 标 准 ， 弥 补 了 过 去 临 床 药 物 治 疗 评 价 标 准 的 不 足 。 总 的 说 来 ， 药 物 疗 效 评 价 不 只 是 从 某 个 侧 面 描 述 药 物 治 疗 结 果 ， 而 是 在 经 济 学 、 临 床 和 人 文 主 义 结 果 之 间 寻 找 平 衡 点 ， 在 药 物 治 疗 综 合 结 果 上 定 位 。 从 此 人 们 开 始 关 注 药 物 对 社 会 和 个 人 的 经 济 性 和 人 文 方 面 的 影 响 。
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药 物 经 济 学 (pharmacoeconomics)是 将 经 济 学 的 原 理 和 方 法 应 用 于 评 价 药 物 利 用 过 程 ， 研 究 如 何 合 理 选 择 和 利 用 药 物 ， 使 药 物 高 效 、 安 全 、 经 济 、 合 理 地 应 用 于 卫 生 服 务 项 目 ， 提 高 患 者 生 活 质 量 的 学 科 [3]。 可 见 ， 药 物 经 济 学 与 药 学 服 务 在 达 成 的 目 标 上 具 有 高 度 的 一 致 性 ， 而 且 也 为 开 展 药 学 服 务 提 供 了 方 法 学 工 具 。 同 时 ， 药 物 经 济 学 通 过 经 济 分 析 的 方 法 来 评 定 和 获 得 最 佳 药 物 治 疗 方 案 ， 合 理 地 分 配 和 利 用 有 限 的 卫 生 资 源 和 医 疗 经 费 ， 使 社 会 获 得 最 大 收 益 ， 并 努 力 为 患 者 提 供 合 理 用 药 和 防 治 措 施 科 学 化 的 依 据 [4]。
4 管 理 学 是 开 展 药 学 服 务 的 组 织 、 制 度 和 人 力 资 源 保 障
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管 理 工 作 是 任 何 组 织 进 行 有 效 协 作 的 根 本 保 障 ， 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 也 是 医 院 各 方 面 分 工 与 协 作 的 结 果 。 管 理 学 为 医 院 开 展 药 学 服 务 工 作 提 供 了 理 论 指 导 ， 同 时 也 提 供 了 开 展 药 学 服 务 的 计 划 、 组 织 、 领 导 、 控 制 、 激 励 等 技 术 手 段 。 医 院 如 果 要 有 效 开 展 药 学 服 务 ， 必 须 利 用 管 理 学 所 提 供 的 手 段 和 方 法 建 立 有 利 于 开 展 药 学 服 务 的 组 织 体 系 ， 建 立 、 健 全 药 学 服 务 的 制 度 体 系 ， 建 立 和 完 善 激 励 与 分 配 机 制 ， 形 成 有 利 于 开 展 药 学 服 务 的 人 才 培 养 与 培 训 的 人 事 管 理 制 度 等 等 。 而 管 理 学 为 医 院 药 学 服 务 的 开 展 提 供 了 组 织 上 、 制 度 上 及 人 力 资 源 开 发 和 利 用 上 的 保 障 ， 这 些 保 障 具 体 体 现 在 以 下 几 个 方 面 ： ( 1) 加 强 对 医 院 开 展 药 学 服 务 的 认 识 ， 转 变 药 师 观 念 和 工 作 职 能 ； ( 2) 建 立 、 健 全 医 院 药 学 服 务 的 组 织 保 障 体 系 ； ( 3) 加 强 药 学 服 务 的 规 章 制 度 建 设 ， 制 订 开 展 药 学 服 务 的 计 划 和 措 施 ； ( 4) 制 订 药 学 服 务 的 岗 位 职 责 和 工 作 标 准 ； ( 5) 改 变 分 配 制 度 ， 建 立 有 效 开 展 药 学 服 务 的 激 励 制 度 ； ( 6) 变 革 医 院 药 学 工 作 的 现 状 ， 使 其 工 作 重 点 由 药 品 转 移 到 患 者 身 上 来 ； ( 7) 加 强 医 院 药 学 人 才 培 养 与 梯 队 建 设 ； ( 8) 加 强 药 物 信 息 、 咨 询 工 作 以 及 开 展 信 息 资 料 交 流 和 咨 询 服 务 的 管 理 ； ( 9) 提 高 医 院 药 学 科 研 水 平 ， 为 药 学 服 务 打 下 坚 实 的 基 础 。
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5 为 药 学 服 务 提 供 辅 助 支 持 的 其 它 学 科
医 院 药 学 服 务 的 开 展 也 需 要 运 用 经 济 学 的 理 论 与 方 法 研 究 药 品 的 经 济 效 益 和 社 会 效 益 ， 促 使 医 院 药 品 管 理 由 服 务 型 转 变 为 经 营 服 务 型 ， 由 以 满 足 临 床 用 药 为 目 的 转 变 为 既 要 满 足 临 床 用 药 又 要 讲 求 效 益 与 效 率 。 特 别 是 要 掌 握 在 开 展 药 学 服 务 时 所 进 行 的 药 物 经 济 学 研 究 的 方 法 ， 以 使 患 者 能 够 以 最 小 的 成 本 获 得 最 好 的 生 活 质 量 。
计 算 机 科 学 在 医 院 药 学 服 务 中 的 应 用 正 日 益 广 泛 ， 计 算 机 技 术 也 已 成 为 药 学 人 员 的 必 修 课 程 [5]。 药 学 服 务 人 员 要 学 会 利 用 计 算 机 技 术 进 行 临 床 用 药 资 料 的 统 计 与 分 析 、 加 工 与 处 理 ， 还 要 学 会 利 用 网 络 知 识 获 取 Internet上 丰 富 的 用 药 信 息 。 同 时 ， 药 学 服 务 人 员 还 需 要 学 会 用 信 息 学 、 统 计 学 所 提 供 的 方 法 和 技 术 对 所 获 取 的 用 药 情 况 、 处 方 情 况 、 患 者 资 料 等 数 据 进 行 加 工 处 理 。
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心 理 学 在 医 院 药 学 服 务 中 也 将 得 到 越 来 越 多 的 应 用 ， 药 学 服 务 人 员 应 具 备 基 本 的 交 流 技 巧 ， 能 根 据 不 同 的 场 合 、 交 流 对 象 ， 充 分 利 用 听 、 说 、 读 、 写 等 方 式 清 晰 、 准 确 地 表 达 自 己 的 观 点 和 看 法 。 在 与 患 者 的 交 流 中 ， 药 学 服 务 人 员 应 充 分 了 解 患 者 的 文 化 背 景 、 受 教 育 程 度 ， 采 取 形 象 生 动 的 表 达 方 式 使 患 者 理 解 比 较 专 业 的 与 其 病 情 相 关 的 医 学 和 药 学 知 识 ； 通 过 对 病 历 的 查 阅 了 解 病 情 ， 并 通 过 对 检 验 指 标 的 判 断 ， 更 好 地 与 医 师 和 患 者 沟 通 ， 配 合 医 护 人 员 顺 利 完 成 治 疗 任 务 。
综 上 所 述 ， 临 床 药 师 作 为 药 学 方 面 的 专 门 人 才 不 可 能 完 全 具 备 多 学 科 的 知 识 和 技 能 ， 而 多 学 科 支 撑 性 是 医 院 药 学 服 务 的 基 本 特 性 ， 这 一 性 质 决 定 了 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 不 只 是 临 床 药 师 的 任 务 ， 而 是 需 要 多 种 技 术 人 才 的 共 同 协 作 。 在 我 国 目 前 特 定 的 条 件 下 ， 医 院 药 学 服 务 工 作 能 否 有 效 开 展 并 不 单 单 取 决 于 临 床 药 师 ， 而 是 更 多 地 取 决 于 医 院 管 理 层 对 医 院 药 学 服 务 的 认 识 程 度 和 重 视 程 度 ， 取 决 于 医 院 开 展 药 学 服 务 的 管 理 体 制 和 管 理 机 制 。 因 此 ， 必 须 充 分 调 动 包 括 临 床 药 师 在 内 的 各 级 各 类 工 作 人 员 开 展 药 学 服 务 的 积 极 性 与 主 动 性 ， 才 能 更 好 地 推 进 我 国 的 医 院 药 学 服 务 工 作 。
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参 考 文 献
[1] Hepler CD The third wave in pharmaceutical education：
the clinical movement[J] Am J Pharm Educ， 1987， 51
(4)： 369
[2] Hepler CD， Strand LM Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J] Am J Hosp Pharm， 1990，47： 533
[3] 胡 晋 红 主 编 全 程 化 药 学 服 务 [M] 上 海 ： 第 二 军 医 大 学
出 版 社 ， 2001： 10
[4] 郭 涛 ， 史 国 兵 更 新 观 念 适 应 医 院 药 学 服 务 模 式 的 转 变
[J] 辽 宁 药 物 与 临 床 ， 2000， 3(1)： 11
[5] 刘 跃 林 试 论 医 院 药 学 人 才 的 知 识 结 构 [J] 中 国 药 事 ，2000， 14(4)： 239, 百拇医药
中图分类号: R952 文献标志码: C 文章编号: 1001- 0408( 2003) 04- 0196- 03
摘要:促 进 我 国 医 院 药 学 服 务 工 作 的 有 效 开 展 。 方 法 ： 对 与 药 学 服 务 密 切 相 关 的 各 学 科 分 别 加 以 分 析 。 结 果 与 结 论 ： 多 学 科 支 撑 性 是 医 院 药 学 服 务 的 基 本 特 性 ， 这 一 性 质 决 定 了 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 需 要 多 种 技 术 人 才 的 通 力 协 作 。
关键词:药 学 服 务 ； 多 学 科 支 撑 性 ； 协 作
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On the Multidisciplinary Support and Effective Development of Hospital Pharmaceutical Care
英文摘要:To promote the effective development of hospital pharmaceutical care in China METHODS： To analyse the disciplines closely related to hospital pharmaceutical care separately RESULTS ＆ CONCLUSION： Multidisciplinary support is the basic feature of hospital pharmaceutical care The cooperation among various technical persons is a decisive factor in effective development of hospital pharmaceutical care
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英文关键词:pharmaceutical care； multidisciplinary support； cooperation
1987年 ， 美 国 Minnesota大 学 药 学 院 的 Hepler教 授 提 出 了 药 学 服 务 ( pharmaceutical care) 的 初 步 概 念 [1]， 认 为 药 学 服 务 的 核 心 思 想 是 ： 药 师 通 过 对 患 者 用 药 结 果 负 责 ， 改 善 患 者 的 治 疗 效 果 ， 最 终 提 高 患 者 的 生 活 质 量 (quality of life)。 1990年 ， Hepler教 授 和 该 学 院 的 Strand教 授 又 进 一 步 明 确 了 药 学 服 务 的 定 义 [2]， 他 们 认 为 ， 药 学 服 务 是 提 供 负 责 的 药 物 治 疗 ， 目 的 在 于 实 现 改 善 患 者 生 活 质 量 的 既 定 结 果 ， 这 些 结 果 包 括 治 愈 疾 病 、 消 除 或 减 轻 症 状 、 阻 止 或 延 缓 疾 病 进 程 及 防 止 疾 病 或 症 状 的 发 生 。 药 师 至 少 应 对 药 物 治 疗 结 果 承 担 3个 方 面 的 责 任 ： ( 1) 发 现 潜 在 的 或 实 际 存 在 的 用 药 问 题 ； ( 2) 解 决 实 际 发 生 的 用 药 问 题 ； ( 3) 防 止 潜 在 的 用 药 问 题 发 生 。
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国 内 学 者 较 认 同 的 药 学 服 务 的 概 念 [3]是 ： 药 师 应 用 药 学 专 业 知 识 向 公 众 ( 含 医 务 人 员 、 患 者 及 其 家 属 ) 提 供 直 接 的 、 负 责 任 的 、 与 药 物 应 用 有 关 的 服 务 ( 包 括 药 物 选 择 、 药 物 应 用 知 识 和 信 息 ) ， 以 期 提 高 药 物 治 疗 的 安 全 性 、 有 效 性 与 经 济 性 ， 实 现 改 善 与 提 高 人 类 生 活 质 量 的 理 想 目 标 。 在 这 一 概 念 中 ， 突 出 、 强 化 了 药 师 在 药 学 服 务 中 的 作 用 。 的 确 ， 药 师 在 药 学 服 务 中 扮 演 着 主 要 角 色 ， 是 药 学 服 务 的 主 体 ， 这 也 是 目 前 我 国 学 者 在 讨 论 医 院 药 学 服 务 开 展 策 略 时 往 往 主 要 集 中 在 培 养 药 师 技 能 和 规 范 药 师 职 责 方 面 的 主 要 原 因 。 但 这 种 突 出 、 强 化 结 果 却 引 申 出 了 一 种 错 误 认 识 ， 即 药 学 服 务 是 药 师 的 事 情 ， 与 医 院 医 疗 等 其 他 活 动 无 关 或 关 系 不 大 。 这 种 错 误 认 识 影 响 了 我 国 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 ， 是 目 前 我 国 医 院 开 展 药 学 服 务 的 根 本 障 碍 。 正 像 Hepler和 Strand两 位 教 授 所 言 ， 药 师 确 实 应 对 药 物 治 疗 结 果 承 担 上 述 3个 方 面 的 责 任 。 但 我 们 还 应 看 到 ， 药 师 对 药 物 治 疗 结 果 责 任 的 承 担 并 不 是 药 学 服 务 的 全 部 。 因 为 药 学 服 务 的 结 果 还 包 括 治 愈 疾 病 、 消 除 或 减 轻 症 状 、 阻 止 或 延 缓 疾 病 进 程 、 防 止 疾 病 或 症 状 的 发 生 等 ， 甚 至 还 应 包 括 药 物 应 用 对 社 会 和 个 人 的 经 济 性 及 人 文 方 面 的 与 药 物 经 济 学 相 关 的 结 果 ， 综 合 在 一 起 才 得 到 改 善 患 者 生 活 质 量 的 这 一 结 果 ， 这 才 是 药 学 服 务 的 本 质 ， 即 全 面 改 善 或 提 高 患 者 的 生 活 质 量 [2]。 如 果 没 有 形 成 这 样 一 种 认 识 ， 而 是 片 面 地 认 为 药 学 服 务 只 是 药 师 的 事 情 ， 只 是 药 物 应 用 的 问 题 ， 显 然 缩 小 了 药 学 服 务 的 内 涵 ， 加 之 基 于 目 前 药 师 在 我 国 医 院 中 的 地 位 和 影 响 ， 这 一 认 识 也 不 利 于 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 。
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为 了 促 进 我 国 医 院 药 学 服 务 工 作 的 顺 利 开 展 ， 推 进 我 国 医 院 药 学 服 务 工 作 的 进 程 ， 对 药 学 服 务 的 性 质 进 行 深 入 探 讨 显 得 尤 为 重 要 。 本 文 重 点 讨 论 药 学 服 务 的 一 个 突 出 特 性 — — 多 学 科 支 撑 性 ， 旨 在 通 过 对 这 一 性 质 的 探 讨 明 确 药 学 服 务 的 涵 义 ， 从 而 进 一 步 明 确 医 院 药 学 服 务 工 作 的 开 展 不 是 药 师 单 方 面 的 事 情 ， 而 是 需 要 医 院 管 理 者 、 医 护 人 员 和 药 师 等 各 级 各 类 人 员 的 通 力 协 作 。
1 药 物 治 疗 学 是 开 展 药 学 服 务 的 基 础
药 物 治 疗 (drug therapy)是 应 用 药 物 对 疾 病 进 行 治 疗 ， 是 临 床 医 学 的 基 本 手 段 ， 在 各 种 治 疗 方 法 中 应 用 最 广 泛 。 药 物 治 疗 学 的 主 要 内 容 [3]包 括 ： ( 1) 机 体 对 药 物 作 用 的 药 代 动 力 学 过 程 ； ( 2) 药 物 对 机 体 作 用 的 药 效 学 过 程 ； ( 3) 药 物 通 过 其 药 理 作 用 对 病 变 部 位 或 疾 病 的 病 理 生 理 过 程 产 生 影 响 ， 从 而 转 变 为 治 疗 效 应 ， 产 生 治 疗 作 用 的 治 疗 学 过 程 。
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在 治 疗 过 程 中 ， 医 师 根 据 患 者 的 临 床 表 现 进 行 疾 病 的 诊 断 ， 确 定 病 因 、 病 症 和 治 疗 方 案 ， 这 是 医 师 的 基 本 职 责 ； 而 临 床 药 师 则 根 据 诊 断 结 果 、 患 者 的 病 情 以 及 通 过 对 患 者 个 体 差 异 的 判 断 、 用 药 史 的 了 解 ， 结 合 不 同 药 物 的 作 用 机 理 等 因 素 来 确 定 给 药 方 案 。 因 此 ， 从 理 论 上 讲 ， 在 诊 断 及 确 诊 、 确 定 治 疗 方 案 和 确 定 用 药 方 案 这 一 连 续 过 程 中 ， 医 师 和 药 师 的 职 责 可 以 作 出 区 分 。 但 是 ， 医 师 在 确 定 治 疗 方 案 时 要 考 虑 的 一 个 基 本 因 素 是 药 物 以 及 药 物 对 疾 病 的 作 用 ， 这 就 使 得 用 药 的 问 题 延 伸 到 诊 断 环 节 ， 也 就 使 医 院 药 学 服 务 工 作 体 现 在 诊 断 及 治 疗 方 案 选 择 这 一 环 节 中 。 在 这 一 环 节 中 ， 医 师 和 临 床 药 师 的 合 作 好 与 否 对 治 疗 结 果 显 然 将 产 生 重 大 影 响 。
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20世 纪 中 叶 以 来 ， 医 药 工 业 迅 速 发 展 ， 新 药 层 出 不 穷 ， 药 物 治 疗 学 也 从 原 来 公 式 化 的 常 规 用 药 、 经 验 用 药 向 个 体 化 用 药 方 向 发 展 ， 也 就 是 要 根 据 患 者 的 具 体 病 情 和 个 体 差 异 选 择 药 物 ， 制 订 给 药 方 案 ， 进 行 安 全 、 有 效 的 治 疗 。 药 物 治 疗 学 为 疾 病 的 治 疗 提 供 了 可 靠 的 方 法 ， 通 过 一 系 列 有 效 的 对 因 治 疗 与 对 症 治 疗 ， 实 现 治 愈 疾 病 或 改 善 临 床 症 状 ， 最 终 达 到 提 高 患 者 生 活 质 量 的 目 的 。 在 药 物 治 疗 过 程 中 ， 药 学 服 务 集 中 体 现 在 ： ( 1) 根 据 疾 病 的 临 床 表 现 、 分 类 和 此 类 药 物 作 用 特 点 制 订 相 应 治 疗 方 案 。 对 于 每 一 位 患 者 ， 应 根 据 其 疾 病 的 危 险 程 度 、 伴 随 疾 病 和 社 会 经 济 因 素 等 选 择 药 物 ， 进 行 个 体 化 治 疗 ； ( 2) 了 解 药 物 作 用 机 制 及 特 点 ， 依 据 药 物 选 用 原 则 进 行 安 全 、 有 效 的 药 物 选 择 ； ( 3) 把 握 药 物 应 用 中 的 注 意 事 项 及 不 良 反 应 ； ( 4) 治 疗 药 物 的 疗 效 评 价 。
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2 临 床 药 学 是 开 展 药 学 服 务 的 主 体 内 容
临 床 药 学 (clinical pharmacy)是 指 在 临 床 中 探 讨 药 物 应 用 规 律 ， 促 进 临 床 用 药 合 理 化 的 一 门 药 学 分 支 学 科 。 临 床 药 学 的 主 要 任 务 [3]就 是 运 用 现 代 医 学 和 药 学 科 学 知 识 ， 围 绕 合 理 用 药 这 个 核 心 问 题 ， 不 断 提 高 临 床 药 物 治 疗 水 平 ， 以 保 证 患 者 用 药 安 全 、 有 效 、 经 济 。 因 此 ， 研 究 和 指 导 合 理 用 药 是 其 核 心 。 临 床 药 学 表 现 在 药 学 服 务 方 面 的 具 体 任 务 有 ： ( 1) 药 师 深 入 临 床 ， 参 与 给 药 治 疗 ； ( 2) 治 疗 药 物 监 测 (therapeutic drug monitoring， TDM)； ( 3) 提 供 药 学 信 息 服 务 ； ( 4) 药 物 不 良 反 应 (adverse drug reactions， ADRs)监 测 ； ( 5) 开 展 处 方 分 析 ； ( 6) 药 物 利 用 研 究 (studies of drug utilization)； ( 7) 新 制 剂 、 新 剂 型 的 研 究 。 因 此 ， 临 床 药 学 是 开 展 药 学 服 务 的 主 体 内 容 ， 或 者 说 ， 药 学 服 务 的 开 展 进 一 步 拓 展 了 临 床 药 学 的 内 容 。
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3 药 物 经 济 学 是 开 展 药 学 服 务 的 方 法 学 工 具
长 期 以 来 ， 人 们 对 药 物 本 身 的 治 疗 结 果 的 评 价 主 要 从 安 全 性 和 有 效 性 两 个 方 面 考 虑 ， 有 效 性 通 常 指 临 床 疗 效 ， 即 药 物 对 疾 病 的 预 防 或 治 疗 所 产 生 的 积 极 效 果 ； 安 全 性 通 常 指 药 物 在 预 防 或 治 疗 疾 病 过 程 中 不 能 发 生 不 良 的 后 果 。 近 年 来 ， 随 着 社 会 医 学 模 式 的 改 变 ， 人 们 对 药 物 治 疗 评 价 越 来 越 注 重 患 者 自 身 的 感 受 ， 如 经 济 承 受 能 力 和 生 活 质 量 方 面 的 改 善 。 因 此 ， 药 物 治 疗 评 价 开 始 由 仅 注 重 有 效 性 和 安 全 性 两 个 方 面 转 向 安 全 、 有 效 、 经 济 几 方 面 并 重 ， 即 药 物 治 疗 的 评 价 不 应 只 体 现 在 医 疗 质 量 上 ， 还 应 体 现 为 医 疗 的 价 值 。 国 外 学 者 为 此 定 义 了 3类 结 果 [3]： 临 床 的 、 经 济 学 的 和 人 文 主 义 的 结 果 (clinical， economical and humanistic outcomes， CEHO)， 形 成 了 评 价 药 物 治 疗 合 理 性 新 的 标 准 ， 弥 补 了 过 去 临 床 药 物 治 疗 评 价 标 准 的 不 足 。 总 的 说 来 ， 药 物 疗 效 评 价 不 只 是 从 某 个 侧 面 描 述 药 物 治 疗 结 果 ， 而 是 在 经 济 学 、 临 床 和 人 文 主 义 结 果 之 间 寻 找 平 衡 点 ， 在 药 物 治 疗 综 合 结 果 上 定 位 。 从 此 人 们 开 始 关 注 药 物 对 社 会 和 个 人 的 经 济 性 和 人 文 方 面 的 影 响 。
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药 物 经 济 学 (pharmacoeconomics)是 将 经 济 学 的 原 理 和 方 法 应 用 于 评 价 药 物 利 用 过 程 ， 研 究 如 何 合 理 选 择 和 利 用 药 物 ， 使 药 物 高 效 、 安 全 、 经 济 、 合 理 地 应 用 于 卫 生 服 务 项 目 ， 提 高 患 者 生 活 质 量 的 学 科 [3]。 可 见 ， 药 物 经 济 学 与 药 学 服 务 在 达 成 的 目 标 上 具 有 高 度 的 一 致 性 ， 而 且 也 为 开 展 药 学 服 务 提 供 了 方 法 学 工 具 。 同 时 ， 药 物 经 济 学 通 过 经 济 分 析 的 方 法 来 评 定 和 获 得 最 佳 药 物 治 疗 方 案 ， 合 理 地 分 配 和 利 用 有 限 的 卫 生 资 源 和 医 疗 经 费 ， 使 社 会 获 得 最 大 收 益 ， 并 努 力 为 患 者 提 供 合 理 用 药 和 防 治 措 施 科 学 化 的 依 据 [4]。
4 管 理 学 是 开 展 药 学 服 务 的 组 织 、 制 度 和 人 力 资 源 保 障
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管 理 工 作 是 任 何 组 织 进 行 有 效 协 作 的 根 本 保 障 ， 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 也 是 医 院 各 方 面 分 工 与 协 作 的 结 果 。 管 理 学 为 医 院 开 展 药 学 服 务 工 作 提 供 了 理 论 指 导 ， 同 时 也 提 供 了 开 展 药 学 服 务 的 计 划 、 组 织 、 领 导 、 控 制 、 激 励 等 技 术 手 段 。 医 院 如 果 要 有 效 开 展 药 学 服 务 ， 必 须 利 用 管 理 学 所 提 供 的 手 段 和 方 法 建 立 有 利 于 开 展 药 学 服 务 的 组 织 体 系 ， 建 立 、 健 全 药 学 服 务 的 制 度 体 系 ， 建 立 和 完 善 激 励 与 分 配 机 制 ， 形 成 有 利 于 开 展 药 学 服 务 的 人 才 培 养 与 培 训 的 人 事 管 理 制 度 等 等 。 而 管 理 学 为 医 院 药 学 服 务 的 开 展 提 供 了 组 织 上 、 制 度 上 及 人 力 资 源 开 发 和 利 用 上 的 保 障 ， 这 些 保 障 具 体 体 现 在 以 下 几 个 方 面 ： ( 1) 加 强 对 医 院 开 展 药 学 服 务 的 认 识 ， 转 变 药 师 观 念 和 工 作 职 能 ； ( 2) 建 立 、 健 全 医 院 药 学 服 务 的 组 织 保 障 体 系 ； ( 3) 加 强 药 学 服 务 的 规 章 制 度 建 设 ， 制 订 开 展 药 学 服 务 的 计 划 和 措 施 ； ( 4) 制 订 药 学 服 务 的 岗 位 职 责 和 工 作 标 准 ； ( 5) 改 变 分 配 制 度 ， 建 立 有 效 开 展 药 学 服 务 的 激 励 制 度 ； ( 6) 变 革 医 院 药 学 工 作 的 现 状 ， 使 其 工 作 重 点 由 药 品 转 移 到 患 者 身 上 来 ； ( 7) 加 强 医 院 药 学 人 才 培 养 与 梯 队 建 设 ； ( 8) 加 强 药 物 信 息 、 咨 询 工 作 以 及 开 展 信 息 资 料 交 流 和 咨 询 服 务 的 管 理 ； ( 9) 提 高 医 院 药 学 科 研 水 平 ， 为 药 学 服 务 打 下 坚 实 的 基 础 。
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5 为 药 学 服 务 提 供 辅 助 支 持 的 其 它 学 科
医 院 药 学 服 务 的 开 展 也 需 要 运 用 经 济 学 的 理 论 与 方 法 研 究 药 品 的 经 济 效 益 和 社 会 效 益 ， 促 使 医 院 药 品 管 理 由 服 务 型 转 变 为 经 营 服 务 型 ， 由 以 满 足 临 床 用 药 为 目 的 转 变 为 既 要 满 足 临 床 用 药 又 要 讲 求 效 益 与 效 率 。 特 别 是 要 掌 握 在 开 展 药 学 服 务 时 所 进 行 的 药 物 经 济 学 研 究 的 方 法 ， 以 使 患 者 能 够 以 最 小 的 成 本 获 得 最 好 的 生 活 质 量 。
计 算 机 科 学 在 医 院 药 学 服 务 中 的 应 用 正 日 益 广 泛 ， 计 算 机 技 术 也 已 成 为 药 学 人 员 的 必 修 课 程 [5]。 药 学 服 务 人 员 要 学 会 利 用 计 算 机 技 术 进 行 临 床 用 药 资 料 的 统 计 与 分 析 、 加 工 与 处 理 ， 还 要 学 会 利 用 网 络 知 识 获 取 Internet上 丰 富 的 用 药 信 息 。 同 时 ， 药 学 服 务 人 员 还 需 要 学 会 用 信 息 学 、 统 计 学 所 提 供 的 方 法 和 技 术 对 所 获 取 的 用 药 情 况 、 处 方 情 况 、 患 者 资 料 等 数 据 进 行 加 工 处 理 。
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心 理 学 在 医 院 药 学 服 务 中 也 将 得 到 越 来 越 多 的 应 用 ， 药 学 服 务 人 员 应 具 备 基 本 的 交 流 技 巧 ， 能 根 据 不 同 的 场 合 、 交 流 对 象 ， 充 分 利 用 听 、 说 、 读 、 写 等 方 式 清 晰 、 准 确 地 表 达 自 己 的 观 点 和 看 法 。 在 与 患 者 的 交 流 中 ， 药 学 服 务 人 员 应 充 分 了 解 患 者 的 文 化 背 景 、 受 教 育 程 度 ， 采 取 形 象 生 动 的 表 达 方 式 使 患 者 理 解 比 较 专 业 的 与 其 病 情 相 关 的 医 学 和 药 学 知 识 ； 通 过 对 病 历 的 查 阅 了 解 病 情 ， 并 通 过 对 检 验 指 标 的 判 断 ， 更 好 地 与 医 师 和 患 者 沟 通 ， 配 合 医 护 人 员 顺 利 完 成 治 疗 任 务 。
综 上 所 述 ， 临 床 药 师 作 为 药 学 方 面 的 专 门 人 才 不 可 能 完 全 具 备 多 学 科 的 知 识 和 技 能 ， 而 多 学 科 支 撑 性 是 医 院 药 学 服 务 的 基 本 特 性 ， 这 一 性 质 决 定 了 医 院 药 学 服 务 的 有 效 开 展 不 只 是 临 床 药 师 的 任 务 ， 而 是 需 要 多 种 技 术 人 才 的 共 同 协 作 。 在 我 国 目 前 特 定 的 条 件 下 ， 医 院 药 学 服 务 工 作 能 否 有 效 开 展 并 不 单 单 取 决 于 临 床 药 师 ， 而 是 更 多 地 取 决 于 医 院 管 理 层 对 医 院 药 学 服 务 的 认 识 程 度 和 重 视 程 度 ， 取 决 于 医 院 开 展 药 学 服 务 的 管 理 体 制 和 管 理 机 制 。 因 此 ， 必 须 充 分 调 动 包 括 临 床 药 师 在 内 的 各 级 各 类 工 作 人 员 开 展 药 学 服 务 的 积 极 性 与 主 动 性 ， 才 能 更 好 地 推 进 我 国 的 医 院 药 学 服 务 工 作 。
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参 考 文 献
[1] Hepler CD The third wave in pharmaceutical education：
the clinical movement[J] Am J Pharm Educ， 1987， 51
(4)： 369
[2] Hepler CD， Strand LM Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J] Am J Hosp Pharm， 1990，47： 533
[3] 胡 晋 红 主 编 全 程 化 药 学 服 务 [M] 上 海 ： 第 二 军 医 大 学
出 版 社 ， 2001： 10
[4] 郭 涛 ， 史 国 兵 更 新 观 念 适 应 医 院 药 学 服 务 模 式 的 转 变
[J] 辽 宁 药 物 与 临 床 ， 2000， 3(1)： 11
[5] 刘 跃 林 试 论 医 院 药 学 人 才 的 知 识 结 构 [J] 中 国 药 事 ，2000， 14(4)： 239, 百拇医药