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治疗药物监测与合理用药
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     一.何为治疗药物监测?治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,简称TDM)是最近二十多年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科,其目的是通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理和公司使给药方案个体化,以提高药物的疗效,避免或减少毒副反应;同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。

    二.开展TDM有何意义?给药方案个体化是临床药理学的重要原则之一,TDM的开展已开始越来越多地改变着基本上按常规剂量用药的传统做法。有些药物(如降压药、降糖药)有可能根据临床观察的或生物化学的指标判断药物的效应,但还有很多药物仍缺乏衡量药物效应的客观指标。血药浓度测定能向临床提供判断药物效应的另一个客观指标。现已公认,许多药物的疗效和不良反应与血药浓度相关的程度明显地大于与药物剂量相关的程度,因此有可能利用血药浓度来调整给药剂量,以达到提高疗效和减少不良反应的目的,使医生在用药时能够“心中有数”,在很大程度上减少用药(包括加量、减量、换药、加药、停药等)的盲目性。 TDM的开展不仅在提高医疗质量方面发挥了积极的作用,并且带动和促进了一些相关学科的发展和提高。TDM是临床治疗学中极为活跃并有广泛发展前景的新领域,深受临床医学、临床药理学和临床化学界的重视,已经作了很多有关体液药浓度测定的方法学、临床药代动力学和药效学方面的研究工作,取得了具有临床实用价值的成果;同时也促使遗传药理学和受体药理学有了新的发展。为了满足日益增长的临床需要,测定体液药浓度的仪器和试剂的生产和研制发展迅速。为适应临床药代动力学的发展和调整给药方案的需要,计算机软件的开发也取得了可喜的成绩。因此,TDM被认为是近年来现代医学中一个很大的进展。
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    三.TDM的历史及我国的现状早在1927年Wuth就在临床检验工作中,建立了为精神病患者测血清内溴化物浓度的试验,但治疗药物监测的兴起还是近二十多年来随着科学技术的迅猛发展而发展起来的。精确的检测手段和分析技术渗入到医学领域,使治疗药物监测的临床应用才得以实现,并为临床医师的合理用药和避免药物的毒副作用提供了科学依据,并在实践中取得了明显的效果。治疗药物监测在发达国家已广泛应用,有的测定还作为临床检验的急诊化验项目。1983年以来,卫生部临床检验中心开展了治疗药物监测并已列为常规工作。二十年来在实际工作中,为保护患者健康和挽救生命做出了贡献。治疗药物监测在我国已开展近20年,但发展不平衡,发展速度缓慢,开展TDM工作的主要为大城市的部分大型医院。

    主要原因是:

    1.宣传力度不够,许多医务人员及政府主管部门对它都比较生疏;对TDM的作用和重要性了解不够;

    2.实验室条件不够,缺乏相关硬件和技术人员(香港有14台TDx,全中国只有TDx60余台);
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    3.中国为发展中国家,经济条件尚有所限制(使用TDx监测,每测定一次血药浓度大约需人民币100元),监测的品种数有限。国外对大约100种药物进行监测,国内目前常规监测的大约不到20种。

    四、合理用药的重要性药物是防治疾病的物质基础,在疾病的治疗中绝大部分疗效是通过药物治疗而获得的,可见药物在防治疾病中占有重要地位。但是,如果不合理地使用药物,就不但不能解除病人的痛苦,达不到防治疾病的目的,反而会给病人带来危害。对于药物的作用,要一分为二地看,药物有其治疗疾病的有利的一面,同时也有产生不良反应的有害一面,因此,我们在医疗实践中,不仅要掌握药物的作用、用法、适应证,也要熟悉药物的不良反应和禁忌症,以防止和减少不良反应的出现。药物可以诱发药源性疾病,已为近代医药界所注意。实践证明,能诱致疾病的药物不少,其中有很多还是临床上常用的药物。例如氯霉素所引起的粒细胞减少及再生障碍性贫血。用庆大霉素等所引起的耳聋等已很普遍。据报道,近年肝脏疾患中约有1/5为药物所引起。文献中已出现了“呋喃坦啶肺”、“非那西丁肾”、“阿司匹林胃”和“四环素牙”等等一系列药源性疾病的病名。甚至某些治疗该疾患的药物本身也可以引起这种疾病,如氮芥及其衍生物、更生霉素等抗癌药本身就可以致癌;包括地塞米松等糖皮质激素制剂及安泰乐等在内的抗过敏药,也可招致过敏反应。因此,药物诱发疾病的后果是严重的,发生率也是很高的,我们要密切注意。在治疗中,发现了一些症状,究竟是原有疾病的加重,还是药物所诱发的新疾病,我们一定要注意鉴别,如果是药物所致而继续用药,就会导致更严重的后果甚至危及生命。这是临床用药中不可忽视的问题。
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    五、合理用药包括哪些内容?对于医生来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予正确的病人。当医生为病人处方药物时应考虑下列问题:

    1.所处方药物名称(包括国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确

    2.处方2种或2种以上药物时,药物间是否有相互作用

    3.了解药物的药代动力学参数(以确定给药剂量及给药间隔)

    4.了解药物的安权性(如治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离,是否需要进行血药浓度监测)

    5.确定药物的最佳给药途径及服用(使用)时间(餐前、餐后、吞服、含服等)

    6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应,应知道如何避免或减少不良反应,出现不良反应后如何处理
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    7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响

    8.药物病人是否为老人或儿童(如是,应考虑换药或是否调整剂量)

    9.病人是否正在妊娠或哺乳(如是,应考虑对胎儿或婴幼儿的安权性)

    10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史

    11.病人目前伴有的其他疾病,所用药物可能加重哪些药物

    12.病人目前正服用的其他药物(是否与处方所开药物有相互作用)

    13.病人的肝肾功能情况(若有损害,是否需要调整给药剂量)

    14.了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法(口服)或用法(外用)
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    15.药物对化验结果的影响(以便于鉴别假阳性)

    16.药物对大便、尿液颜色的影响(给病人解释清楚,减少病人心理负担)

    17.注射用药物体外配制的配伍禁忌(选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等)

    18.明确药物治疗所需要的时间,即治疗疗程,也可以说是最佳停药时间。

    六.什么是药物的相互作用?药物相互作用(Drug Interaction)是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上药物时,有时一种药物的作用受另一种药物所影响或2种药物均受到影响。“药物”包括治疗药物、诊断药物、或者摄入的食物和饮料,甚至烟、酒和毒品等。由于它们之间或它们与机体之间的作用,改变了药物原有的理化性质、体内过程(吸收、分布、生物转化、排泄)和组织对药物的敏感性,从而改变了药物药理效应或毒性效应。
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    近年来药物种类日益增多,新药品种不断出现,用途交错。许多患者接受治疗时,常常联合应用2种或2种以上的药物。由药物相互作用带来的问题,特别是相互作用引起的不良反应,愈来愈受到医药人员及患者的关注。药物相互作用已成为临床药理学和临床药学的重要研究对象,得到广泛重视,在临床研究和实验研究方面都有重大的发展,对避免不良反应,增加疗效,提高临床用药水平起了重要作用。

    药物相互作用多种多样,但主要有两种:有益的和有害的(不良)相互作用。不少药物相互作用是有益的,使疗效提高或毒性降低。抗高血压药和利尿药伍用治疗高血压,磺胺甲恶唑和甲氧苄啶合用(复方新诺明)治疗细菌感染,效果都比单用好。但也有许多相互作用是有害的,使疗效降低或毒性增大,有时会带来严重的,甚至危及生命的后果。如服华法林的患者,加用阿扎丙宗或保泰松,如果华法林未适当减量,很可能发生出血;服用抑制单胺氧化酶的抗抑郁药,再吃富含酪胺的食物,可能发生急剧的,甚至致命的高血压危象;抗酸药和奶类食品可明显减少四环素的抗菌作用,因此应避免伍用;服用华法林的患者,给利福平时,需增加华法林的剂量,才能保持适当的抗凝作用。有益和不良的相互作用机理十分类似。药物相互作用有药代动力学方面的相互作用、药效学方面的相互作用以及在体外的相互作用。后者指注射剂之间,或向静脉输液瓶中加入药物,由于相互作用使药物发生变化,产生沉淀、结晶,或者效价降低和失效。对于这种情况,通常用早已确认的、十分明确的药物配伍禁忌(incompatibility)表进行指导。体外相互作用的另一种情况是固体制剂成分中所用赋型剂不同影响药物的生物利用度(bioavailability).还有人把药物对体液生化和其他检查时产生的干扰作用也称之为药物相互作用。, 百拇医药