治疗药物监测网络模型的建立
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药学之窗
王健康，高向东，于心亚，雷震，温守明(解放军空军总医院，北京市100036)
摘要：目的：充分地利用计算机网络这一现代化工具，高效系统地对患者的治疗药物进行监控，实现个体化给药。方法：依据治疗药物处方形咸的阶段性特点建立治疗药物监测的局域网网络模型。结果与结论：通过对治疗药物的监控和调整，提高治疗药物处方的 质量，更好地实现个体化给药。
关键词：治疗药物监测；个体化给药；计算机网络
Establishment of a Network Model for Monitoring Therapeutic RecipeWANG Jiankang， GAO Xiangdong， YU Xinya， LEI Zhen， WEN Shouming (GeneraI Hospital of Air Force， Be…ng 100036) ABSTRACT：OBJECTIVE ： To bring the computer network into full play in effectively monitoring therapeutic recipe for patien· ts to realize individualized administration of drugs。METHODS：According to the phasic characteristics of forming recipe， a local network model for monitoring therapeutic recipe has been set up.RESULTS ＆ CONCLUSION ： By computer and local neiwork monitoring，the quality of prescription can be improved and individualized administration of drugs will further be achieved。
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KEY WORDS ： monitoring therapeutic recipe； individualized administration of drug； computer network
随着计算机应用的普及，计算机及其网络已被众多医院所采用，参与医院的规范化管理工作。如“军卫1号工程”已在部队大型医院全面展开，同时部分地方医院也建立了相应的医院内部局域网。为了充分利用计算机及其网络这一现代化工具， 更好地开展个体化给药工作，深化医院临床药学工作，我院汇集了医院临床药师、临床医师、计算机工程师和医疗管理人员等相关专业人士，从临床实际需要出发，根据治疗药物处方形成的阶段性特点，建立了治疗药物处方监测的网络模型。
1 临床药师参与个体化给药工作中存在的不足
临床药师在其参与的血药浓度(TDM)监测和药品不良反应(ADRs)监测工作中都局限于被动地向临床医师提供患者相关药物信息，并没有积极主动地参与到给药方案的制定和临床治疗中去；多数个体化给药工作的开展还停留在TDM监测。ADRs监测和处方调查等方面，没有形成系统体系，这给个体化给药工作的深入进行带来了诸多不便；需要处理的信息量大，手工进行处方及药物的筛选工作效率低，差错率高；关于患者个体用药信息如药历等的信息量非常有限。
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2 治疗药物监测网络概念
治疗药物监测网络，是指在临床药师的监督和参与下，临床医师利用计算机处理网络递送的患者的个体信息，从而系统地制定和调整患者个体化的给药方案。临床药师主要是参与治疗药物处方的制定、调整和ADRs监测。由临床医师客户端初步形成治疗药物处方，此处方通过网络传递给临床药师客户端，经临床药师审核后生效并记录存储。治疗药物处方，一般包括如下几种：
2.1 急诊、门诊处方
急诊、门诊患者，大多病情极度不稳定，因此此阶段以迅速控制患者病情为主，临床医师根据经验制定急诊处方或由计算机给药系统迅速形成急诊处方，临床药师一般不参与。
2.2 住院治疗处方
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对于病情较稳定的患者，可根据各种检测、化验数据，由临床医师与临床药师共同制定住院治疗处方。其中，基于个体化的概念，临床药师主要负责的有以下工作：
2.2.1 药物处方组成是否合理：主要是处方组成药物的选择。如根据药敏实验、细菌耐药性实验等，选择该菌的敏感药物或根据特殊炎症部位采用具有相应药理作用的抗生素等。
2.2.2 药物处方剂量是否合理：依据老、幼、孕等特殊个体及患者脏器检查报告来制定较合理的个体给药剂量。
2.2.3 药物治疗处方的时效性：针对特殊个体及监测报告制定相应的疗程。
2.2.4 药物处方是否出现配伍禁忌：包括药理、物理、化学等方面的配伍禁忌。
2.3 调鳖住院治疗处方
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患者治疗处方的形成，主要是医师根据经验制定，但每个患者都可能因自身因素而影响治疗效果。对患者TDM和生理、生化等指标进行监测，服药后，根据测得的患者个体数据， 参考住院治疗处方的疗效，调整治疗处方中的药物组成和剂量，形成调整处方。调整治疗处方可分为短期调整治疗处方和长期调整治疗处方。
2.3.1 短期调整住院治疗处方：在一段时间内，对住院病人用药后的反应进行监测，尤其是对怀疑为药物不良反应的监测形成监测报告，此报告应递交给临床药师，由临床药师审核，形成药物不良反应监测报告，同时反馈给临床医师，以便及时调整治疗处方的药物组成和剂量。
2.3.2 长期调整住院治疗处方：对需长期服药的患者，应形成长期治疗处方，在按此处方服药期间，若有条件，应监测患者长期服药的情况，以便临床医师随时掌握患者病情，并有针对性地对此处方进行调整。
2.4 形成药历
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将患者的用药情况累积记录，形成药历。药历应作为病历的一部分，为临床治疗和应付突发紧急事件提供参考。
3 治疗药物监测网络模型建立的墓础
3.1 医院多已经建立了内部的局域网
目前，大多数的医院已经架设了医院内部局域网用于医院常规工作的管理。局域网采用的网络结构多为客户机/服务器的形式。
3.2 医院内部局域网实现规范化的数据形式
规范化的辅诊科室报告单和医嘱可直接被数据库采用和存储，节省输入的人力，同时能减少报告单在传递过程中出现的人为差错。
3.3 医院内部局域网实现数据资源并享
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给各客户端设置相应的权限，实现数据资源共享。共享的数据资源可最大限度的提供患者个体信息，为治疗方案的形成提供参考。
4 治疗药物监测网络模型
根据上述治疗药物监测网络概念，建立治疗药物监测网络模型。模型交互示意图见图1。处方的初步形成、审核及调整由临床医师客户端和临床药师客户端的交互作用实现，患者个体信息是以作为电子邮件附件的规范化报告的形式传递的，共享数据及形成的数据存储在主机服务器上的大型数据库中。此网络模型由以下部分组成：
4.1 主机端
服务器是整个网络的核心，为了提高网络的兼容性及稳定性，目前多数服务器安装的是NT Server 4.0。其数据库是在Oracle数据库的基础上用PowerBuild开发而成，提供数据存储功能和各种服务，建议网络通讯协议中至少应包括TCP/IP协议，其中主机服务器至少应提供有下列服务：
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4.1.1 WWW(超文本方式的信息测览)服务：使医院内部局域网的客户端可以测览以超文本的web页面形式存在的信息。
4.1.2 E-mail(电子邮件)服务：使医院内部的各科室之间可通过E-mail的方式进行信息交流。在此建议，辅诊科室的检查结果报告单都应以规范化的E-mail的附件的形式进行传递， 寻此报告单直接载人数据库保存。这样既减少了人为传递时可能产生的差错，又可以规定统一规范的格式，并且还可以利用基于E-mail的分级、答复、转发等网络功能。
4.1.3 Chat-room(聊天室)服务：医院内部局域网提供聊天室服务，以供各科室的医师、药师对典型病例进行在线交流讨论。
4.1.4 Netmeeting(网络会议)服务：专题讨论、会诊等可通过风络会议的形式，在局域网内部或局域网与广域网之间进行。
4.1.5 BBS(电子白版)服务：通过电子白版的形式，医师、药师和患者可进行局域网内部或局域网与广域网之间的广泛的在线沟通。
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4.2 临床药师(临床医师)客户端
临床药师(临床医师)客户端微机运行的平台为win98或 Win95，其被赋予的权限应包括：病人的医嘱病历的查阅权；各种化验报告单的查阅权；医嘱药方形成的参与权与质疑权；药物ADRs记录的查看权和修改权；药历记录的查看权和修改权。
4.3 客户端雳遏行相应的软件
4.3.1 处方的形成软件：有限的个人药学知识和繁多的药物种类，都给处方的制定带来困难。在最短的时间内选择针对患者病情的最佳药物处方，提高临床医师和药师的工作效率和减少错误率，这部分工作可交由计算机高效地完成，即通常所说的“计算机看病”。此部分工作需要一个药物处方形成软件。该软件应针对临床医师，提高多种查询形式，如按敏感菌查询、按炎症部位查询、按药理作用查询、按疗效查询、按常规经验查询等。临床医师或药师输入相关信息，可迅速形成统一规格的合理处方。同时，该软件可调用作为电子邮件附件的化验报告单， 并有开放式接口，可随时添加新的药物资料信息。目前尚无关于比较成熟的此类软件的报道，治疗药物处方仍由临床医师手工完成。
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4.3.2 处方的筛选软件：实际因素错综复杂，因此需要临床药师按实际需要审核上述处方，检查药物处方的组成、剂量和是否违反配伍禁忌等。此部分工作也可运行相应的软件，由计算机自动完成。此类软件目前已有市售，如由美国First DataBank lnc研制，四川美康医药软件研究开发有限公司代理销售的药物处方计算机审查系统DTSS(Drug Therapy Screening System)。
4.3.3 个体化给药软件：根据临床检查反馈的信息，按照药代动力学原理，结合患者个体因素，制定个体化给药方案，这对一些治疗浓度和中毒浓度十分接近的药物更有现实意义。目前 应用最多的是建立在群体药代动力学原理基础上的NONMEM软件。此类软件，可为一个软件，如NONMEM软件；也可由多个独立的小软件组成，如由单独计算地高辛的软件，单独计算环孢素A的软件等组成。并且，该软件应可形成统一规格的给药方案，并可将该方案以数据的形式存入数据库。
4.4 ADRs监测的记录
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由临床医师客户端以电子邮件的形式发出，经临床药师客户端审核后，归入患者药历，并统一收集全院的药物ADRs监测报表，形成群体ADRs监测报表，为宏观控制用药提供参考。
4.5 长用给药后的监测
住院期间，可进行ADRs监测，及时反馈信息，及时调整药物处方的组成和剂量；若有条件，可进行长期跟踪监测，或要求由患者以电子邮件的方式，定期传递用药信息，临床药师根据此信息调整药物处方的组成和剂量。
4.6 药历的形成
将患者医嘱中药物的应用情况自动记录，形成药历。此功能可通过对数据库中特定病历中医嘱的筛选来实现。
5 信息的发布
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对于典型病例或紧急情况可通过E-mail的方式进行发布，并可设定E-mail相应的紧急级别。发布可以是在医院内部进行，也可通过国际互联网进行院间信息的发布。
6 讨论
主机服务器上的数据库中所储存的数据可作为患者个人信息，也可从大量个体中提取分析出群体信息，从宏观上指导医院用药工作。
本文讨论的情况主要是针对医院内部局域网。在主机服务 器的网络通信协议中添加TCP/ IP协议是为了在条件允许的情 况下，通过服务器将局域网连接到Internet广域网上，即可实现广域网的功能。若将多家医院的局域网连人Internet网，统一数据存储格式，则可实现地方性的个体化给药网络，最大限度地实现多家医院的信息资源的共享。院内、院间的信息共享可通过两种方式实现：(1)各医院都在国际互联网申请各自的域名，建立各自的对外网站，给相应的客户提供相应的查询权限。这样院间数据的查询和交换即可通过国际互联网，登陆对方网站主页，输入相应的查询密码确定身份后完成。(2)在本院主机服务器上设置对方主机服务器的IP地址和DNS地址，赋予对方主机相应的权限。这样院间数据的查询和交换即可在终端提出申请后，由本院主机自动链接对方主机服务器，完成数据的查询和交换。
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若通过连入广域网，在聊天室或BBS中建立虚拟诊室，开展网上用药咨询，则可以产生较大的社会效应。
个体化给药网络模型中需运行的软件若无法获得，此部分工作也可手工完成。
数据由查询获得后，可利用Office 97等常用软件，完成一些后续工作。如用Word 97进行统一格式的数据输出；用Excel 97完成对数据的筛选、统计分析、作图等工作；用Access 97 对一些典型数据建立小型数据库存储；用Outlook 97对典型病例或紧急通报进行发布(院内和院间)。
参考文献：
[1] 同峻. 客户机/服务器体系结构数据库管理系统的应用技术[J].PC Word,1995，12：47.
[2] 潭立湘. 客户机/服务器技术的应用[J].计算机工程与应用，1995，31(4)：9.
[3] 王本年. 药物信息咨询服务系统简析[J].中国药房，2000， 11(2)：69., 百拇医药
摘要：目的：充分地利用计算机网络这一现代化工具，高效系统地对患者的治疗药物进行监控，实现个体化给药。方法：依据治疗药物处方形咸的阶段性特点建立治疗药物监测的局域网网络模型。结果与结论：通过对治疗药物的监控和调整，提高治疗药物处方的 质量，更好地实现个体化给药。
关键词：治疗药物监测；个体化给药；计算机网络
Establishment of a Network Model for Monitoring Therapeutic RecipeWANG Jiankang， GAO Xiangdong， YU Xinya， LEI Zhen， WEN Shouming (GeneraI Hospital of Air Force， Be…ng 100036) ABSTRACT：OBJECTIVE ： To bring the computer network into full play in effectively monitoring therapeutic recipe for patien· ts to realize individualized administration of drugs。METHODS：According to the phasic characteristics of forming recipe， a local network model for monitoring therapeutic recipe has been set up.RESULTS ＆ CONCLUSION ： By computer and local neiwork monitoring，the quality of prescription can be improved and individualized administration of drugs will further be achieved。
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KEY WORDS ： monitoring therapeutic recipe； individualized administration of drug； computer network
随着计算机应用的普及，计算机及其网络已被众多医院所采用，参与医院的规范化管理工作。如“军卫1号工程”已在部队大型医院全面展开，同时部分地方医院也建立了相应的医院内部局域网。为了充分利用计算机及其网络这一现代化工具， 更好地开展个体化给药工作，深化医院临床药学工作，我院汇集了医院临床药师、临床医师、计算机工程师和医疗管理人员等相关专业人士，从临床实际需要出发，根据治疗药物处方形成的阶段性特点，建立了治疗药物处方监测的网络模型。
1 临床药师参与个体化给药工作中存在的不足
临床药师在其参与的血药浓度(TDM)监测和药品不良反应(ADRs)监测工作中都局限于被动地向临床医师提供患者相关药物信息，并没有积极主动地参与到给药方案的制定和临床治疗中去；多数个体化给药工作的开展还停留在TDM监测。ADRs监测和处方调查等方面，没有形成系统体系，这给个体化给药工作的深入进行带来了诸多不便；需要处理的信息量大，手工进行处方及药物的筛选工作效率低，差错率高；关于患者个体用药信息如药历等的信息量非常有限。
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2 治疗药物监测网络概念
治疗药物监测网络，是指在临床药师的监督和参与下，临床医师利用计算机处理网络递送的患者的个体信息，从而系统地制定和调整患者个体化的给药方案。临床药师主要是参与治疗药物处方的制定、调整和ADRs监测。由临床医师客户端初步形成治疗药物处方，此处方通过网络传递给临床药师客户端，经临床药师审核后生效并记录存储。治疗药物处方，一般包括如下几种：
2.1 急诊、门诊处方
急诊、门诊患者，大多病情极度不稳定，因此此阶段以迅速控制患者病情为主，临床医师根据经验制定急诊处方或由计算机给药系统迅速形成急诊处方，临床药师一般不参与。
2.2 住院治疗处方
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对于病情较稳定的患者，可根据各种检测、化验数据，由临床医师与临床药师共同制定住院治疗处方。其中，基于个体化的概念，临床药师主要负责的有以下工作：
2.2.1 药物处方组成是否合理：主要是处方组成药物的选择。如根据药敏实验、细菌耐药性实验等，选择该菌的敏感药物或根据特殊炎症部位采用具有相应药理作用的抗生素等。
2.2.2 药物处方剂量是否合理：依据老、幼、孕等特殊个体及患者脏器检查报告来制定较合理的个体给药剂量。
2.2.3 药物治疗处方的时效性：针对特殊个体及监测报告制定相应的疗程。
2.2.4 药物处方是否出现配伍禁忌：包括药理、物理、化学等方面的配伍禁忌。
2.3 调鳖住院治疗处方
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患者治疗处方的形成，主要是医师根据经验制定，但每个患者都可能因自身因素而影响治疗效果。对患者TDM和生理、生化等指标进行监测，服药后，根据测得的患者个体数据， 参考住院治疗处方的疗效，调整治疗处方中的药物组成和剂量，形成调整处方。调整治疗处方可分为短期调整治疗处方和长期调整治疗处方。
2.3.1 短期调整住院治疗处方：在一段时间内，对住院病人用药后的反应进行监测，尤其是对怀疑为药物不良反应的监测形成监测报告，此报告应递交给临床药师，由临床药师审核，形成药物不良反应监测报告，同时反馈给临床医师，以便及时调整治疗处方的药物组成和剂量。
2.3.2 长期调整住院治疗处方：对需长期服药的患者，应形成长期治疗处方，在按此处方服药期间，若有条件，应监测患者长期服药的情况，以便临床医师随时掌握患者病情，并有针对性地对此处方进行调整。
2.4 形成药历
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将患者的用药情况累积记录，形成药历。药历应作为病历的一部分，为临床治疗和应付突发紧急事件提供参考。
3 治疗药物监测网络模型建立的墓础
3.1 医院多已经建立了内部的局域网
目前，大多数的医院已经架设了医院内部局域网用于医院常规工作的管理。局域网采用的网络结构多为客户机/服务器的形式。
3.2 医院内部局域网实现规范化的数据形式
规范化的辅诊科室报告单和医嘱可直接被数据库采用和存储，节省输入的人力，同时能减少报告单在传递过程中出现的人为差错。
3.3 医院内部局域网实现数据资源并享
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给各客户端设置相应的权限，实现数据资源共享。共享的数据资源可最大限度的提供患者个体信息，为治疗方案的形成提供参考。
4 治疗药物监测网络模型
根据上述治疗药物监测网络概念，建立治疗药物监测网络模型。模型交互示意图见图1。处方的初步形成、审核及调整由临床医师客户端和临床药师客户端的交互作用实现，患者个体信息是以作为电子邮件附件的规范化报告的形式传递的，共享数据及形成的数据存储在主机服务器上的大型数据库中。此网络模型由以下部分组成：
4.1 主机端
服务器是整个网络的核心，为了提高网络的兼容性及稳定性，目前多数服务器安装的是NT Server 4.0。其数据库是在Oracle数据库的基础上用PowerBuild开发而成，提供数据存储功能和各种服务，建议网络通讯协议中至少应包括TCP/IP协议，其中主机服务器至少应提供有下列服务：
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4.1.1 WWW(超文本方式的信息测览)服务：使医院内部局域网的客户端可以测览以超文本的web页面形式存在的信息。
4.1.2 E-mail(电子邮件)服务：使医院内部的各科室之间可通过E-mail的方式进行信息交流。在此建议，辅诊科室的检查结果报告单都应以规范化的E-mail的附件的形式进行传递， 寻此报告单直接载人数据库保存。这样既减少了人为传递时可能产生的差错，又可以规定统一规范的格式，并且还可以利用基于E-mail的分级、答复、转发等网络功能。
4.1.3 Chat-room(聊天室)服务：医院内部局域网提供聊天室服务，以供各科室的医师、药师对典型病例进行在线交流讨论。
4.1.4 Netmeeting(网络会议)服务：专题讨论、会诊等可通过风络会议的形式，在局域网内部或局域网与广域网之间进行。
4.1.5 BBS(电子白版)服务：通过电子白版的形式，医师、药师和患者可进行局域网内部或局域网与广域网之间的广泛的在线沟通。
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4.2 临床药师(临床医师)客户端
临床药师(临床医师)客户端微机运行的平台为win98或 Win95，其被赋予的权限应包括：病人的医嘱病历的查阅权；各种化验报告单的查阅权；医嘱药方形成的参与权与质疑权；药物ADRs记录的查看权和修改权；药历记录的查看权和修改权。
4.3 客户端雳遏行相应的软件
4.3.1 处方的形成软件：有限的个人药学知识和繁多的药物种类，都给处方的制定带来困难。在最短的时间内选择针对患者病情的最佳药物处方，提高临床医师和药师的工作效率和减少错误率，这部分工作可交由计算机高效地完成，即通常所说的“计算机看病”。此部分工作需要一个药物处方形成软件。该软件应针对临床医师，提高多种查询形式，如按敏感菌查询、按炎症部位查询、按药理作用查询、按疗效查询、按常规经验查询等。临床医师或药师输入相关信息，可迅速形成统一规格的合理处方。同时，该软件可调用作为电子邮件附件的化验报告单， 并有开放式接口，可随时添加新的药物资料信息。目前尚无关于比较成熟的此类软件的报道，治疗药物处方仍由临床医师手工完成。
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4.3.2 处方的筛选软件：实际因素错综复杂，因此需要临床药师按实际需要审核上述处方，检查药物处方的组成、剂量和是否违反配伍禁忌等。此部分工作也可运行相应的软件，由计算机自动完成。此类软件目前已有市售，如由美国First DataBank lnc研制，四川美康医药软件研究开发有限公司代理销售的药物处方计算机审查系统DTSS(Drug Therapy Screening System)。
4.3.3 个体化给药软件：根据临床检查反馈的信息，按照药代动力学原理，结合患者个体因素，制定个体化给药方案，这对一些治疗浓度和中毒浓度十分接近的药物更有现实意义。目前 应用最多的是建立在群体药代动力学原理基础上的NONMEM软件。此类软件，可为一个软件，如NONMEM软件；也可由多个独立的小软件组成，如由单独计算地高辛的软件，单独计算环孢素A的软件等组成。并且，该软件应可形成统一规格的给药方案，并可将该方案以数据的形式存入数据库。
4.4 ADRs监测的记录
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由临床医师客户端以电子邮件的形式发出，经临床药师客户端审核后，归入患者药历，并统一收集全院的药物ADRs监测报表，形成群体ADRs监测报表，为宏观控制用药提供参考。
4.5 长用给药后的监测
住院期间，可进行ADRs监测，及时反馈信息，及时调整药物处方的组成和剂量；若有条件，可进行长期跟踪监测，或要求由患者以电子邮件的方式，定期传递用药信息，临床药师根据此信息调整药物处方的组成和剂量。
4.6 药历的形成
将患者医嘱中药物的应用情况自动记录，形成药历。此功能可通过对数据库中特定病历中医嘱的筛选来实现。
5 信息的发布
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对于典型病例或紧急情况可通过E-mail的方式进行发布，并可设定E-mail相应的紧急级别。发布可以是在医院内部进行，也可通过国际互联网进行院间信息的发布。
6 讨论
主机服务器上的数据库中所储存的数据可作为患者个人信息，也可从大量个体中提取分析出群体信息，从宏观上指导医院用药工作。
本文讨论的情况主要是针对医院内部局域网。在主机服务 器的网络通信协议中添加TCP/ IP协议是为了在条件允许的情 况下，通过服务器将局域网连接到Internet广域网上，即可实现广域网的功能。若将多家医院的局域网连人Internet网，统一数据存储格式，则可实现地方性的个体化给药网络，最大限度地实现多家医院的信息资源的共享。院内、院间的信息共享可通过两种方式实现：(1)各医院都在国际互联网申请各自的域名，建立各自的对外网站，给相应的客户提供相应的查询权限。这样院间数据的查询和交换即可通过国际互联网，登陆对方网站主页，输入相应的查询密码确定身份后完成。(2)在本院主机服务器上设置对方主机服务器的IP地址和DNS地址，赋予对方主机相应的权限。这样院间数据的查询和交换即可在终端提出申请后，由本院主机自动链接对方主机服务器，完成数据的查询和交换。
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若通过连入广域网，在聊天室或BBS中建立虚拟诊室，开展网上用药咨询，则可以产生较大的社会效应。
个体化给药网络模型中需运行的软件若无法获得，此部分工作也可手工完成。
数据由查询获得后，可利用Office 97等常用软件，完成一些后续工作。如用Word 97进行统一格式的数据输出；用Excel 97完成对数据的筛选、统计分析、作图等工作；用Access 97 对一些典型数据建立小型数据库存储；用Outlook 97对典型病例或紧急通报进行发布(院内和院间)。
参考文献：
[1] 同峻. 客户机/服务器体系结构数据库管理系统的应用技术[J].PC Word,1995，12：47.
[2] 潭立湘. 客户机/服务器技术的应用[J].计算机工程与应用，1995，31(4)：9.
[3] 王本年. 药物信息咨询服务系统简析[J].中国药房，2000， 11(2)：69., 百拇医药