明确慢性咳嗽病因哪种检查手段最有诊断价值
本报讯 英国Bekfast皇后大学 Mcgarvey等在4月的Thorax杂志上发表文章，对目前用于诊断慢性咳嗽的检查方法进行了系统评价。研究者认为，慢性咳嗽患者均应首先接受X线胸片和肺功能检查，根据结果决定进一步的检查。有胃食管反流或鼻后滴漏综合征症状的患者，首先应接受经验性治疗。(Thorax 2004，59∶342)
咳嗽是呼吸科患者就诊的最常见原因，仅有慢性咳嗽症状的患者占就诊患者总数的10%，但各个医院的诊断水平有很大差别。慢性咳嗽曾被定义为咳嗽持续3周以上，但上呼吸道感染后的咳嗽症状也可持续很长时间，因此定义为8周以上可能更恰当。目前诊断慢性咳嗽仍沿用20年前Irwin等提出的方法，即基于咳嗽反射途径的“解剖学诊断”，采用这一方法，90%以上的患者可以明确诊断。
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哮喘、胃食管反流病和鼻炎是不吸烟者慢性咳嗽的最常见病因，40%以上的患者存在两种以上病因，因此需采取联合治疗，经验性治疗在诊断中十分重要。
首先，仔细询问病史和查体仍是诊断慢性咳嗽的第一步，病史中可有鼻炎、消化不良、咳嗽等特点，胸部听诊可有哮鸣音、爆裂音，查体可发现鼻道炎症和阻塞体征等，但常常也无任何异常发现。
临床检查
对咳嗽患者必须进行X线胸片检查，可发现一些明显的异常病变。肺功能检查也是必须的，在诊断气道阻塞性疾病中有很大帮助。
支气管激发试验发现气道高反应者，可能为咳嗽变异性哮喘，但必须在使用支气管扩张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断；上呼吸道感染后咳嗽和气道高反应也可持续数周，此时支气管激发试验阳性可能会误诊为哮喘；胃食管反流患者也会出现气道高反应，但患者无呼吸道主诉。激发试验阴性可除外哮喘，但不能除外激素治疗有效的咳嗽，如嗜酸性粒细胞性支气管炎。
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鼻窦影像学检查(包括平片和CT)的诊断意义十分有限，其价值甚至低于耳鼻喉科体检，因此仅在难治性病例考虑手术治疗时才需行CT检查。
有咳嗽和胃灼热症状的患者首选诊断方法是经验性抗反流治疗，只有在咳嗽是唯一症状或经验性治疗无效时，才考虑进行胃食管反流相关检查。钡餐检查的敏感性和特异性都很低，24小时食管pH监测是目前最好的诊断方法，但应注意到，1/3的胃食管反流是非酸性反流，可能出现假阴性结果。
胸部高分辨CT可发现X线胸片无法发现的实质性肺病和支气管扩张，但不主张将其作为常规检查。
慢性咳嗽需行支气管镜检查的比例很低，约5%，主要用于已排除常见原因的咳嗽患者，这类患者中1/4可通过支气管镜明确诊断，包括支气管结石病、气管支气管病、咽部运动障碍、吸入异物等。
评价气道炎症
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诱导痰中嗜酸性粒细胞升高可见于哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎，痰中嗜酸性粒细胞计数大于3%，提示嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断，目前认为，该病是引起慢性咳嗽的常见原因之一，采用吸入激素治疗有效。
非哮喘患者呼出气一氧化氮水平低于哮喘患者，可将该指标用于鉴别诊断，另外测定呼出气冷凝液中不同炎性分子的水平，在将来的诊断中也可能占一席之地。
吸入气体激发咳嗽试验包括吸入柠檬酸、酒石酸、超声雾化蒸馏水等，该方法不能用于诊断，主要用于观察止咳药物的效果。
需要记录的要素包括咳嗽的声音、气流的形式、频率等，可用于咳嗽的鉴别诊断和严重程度的评估，目前已有移动式记录仪器。
心理性咳嗽必须在完全除外其他病因的基础上才能诊断，因此心理治疗后症状减轻是最准确的诊断方法。
点评 慢性咳嗽是呼吸科医师临床工作中经常遇到的问题，只要给予系统缜密的检查常可明确病因，采取针对性治疗可获得较好效果。本文对主要的相关检查进行了评价，并指出了常见病因的特点和诊治思路，对临床工作很有帮助。
朱元珏, 百拇医药(王孟昭)