高血压治疗过去、现在与未来
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Jan A Staessen教授领导和参与了许多大规模临床研究，著名的Syst-Eur临床研究就是在他的领导下进行的，他还帮助中国进行了Syst-China临床研究。今天，他就高血压治疗研究作了专题报告。
高血压治疗的过去——从流行病学调查到安慰剂对照临床研究
收缩压是高血压患者心血管疾病最重要的危险因素。流行病学资料显示，对于各个年龄段的高血压患者，收缩压均与卒中或缺血性心脏病引起的死亡呈线性相关，特别是与卒中引起的死亡关系更为密切。这种线性相关不仅表现在收缩压高于140 mmHg的高血压患者中，更重要的是，它还表现在收缩压在120～140mmHg的正常人群中。
针对中国老年收缩期高血压患者安慰剂对照的Syst-China研究结果显示，以钙拮抗剂为基础的降压治疗可有效降低卒中及心血管事件的发生率。多个安慰剂对照临床研究的荟萃分析结果表明，降压治疗使致死性和非致死性卒中降低1/3。而且在这些研究中，治疗组收缩压仅平均下降10 mmHg，随访期也仅有3～4年，如果收缩压下降更多、随访期更长或患者终生服药，降压治疗将使患者获益更大。
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高血压治疗的现在 ——抗高血治疗临床研究
降压治疗应尽早进行
Syst-Eur研究是一项针对老年高血压患者的安慰剂对照研究。在该项研究中，患者被随机双盲分为以钙拮抗剂为基础的降压治疗组和安慰剂对照组，安慰剂对照研究进行4年后结束。在此以后，两组患者均接受降压治疗，并对其又进行4年的开放随访研究。
在4年的安慰剂对照研究期内，安慰剂组与治疗组的收缩压差异较大(约10 mmHg)。在研究结束后的4年开放式随访期内，两组患者收缩压的差异愈来愈小，最后均为140 mmHg左右。
在安慰剂对照研究期内，降压治疗组的致死性和非致死性卒中发病率较安慰剂组低42%(P＝0.002)；在整个研究期内(包括安慰剂对照期和开放式随访期)，治疗组较安慰剂对照组低30%(P＝0.006)；但在开放式随访期内，两组患者的发病率相似。这表明，治疗组卒中发病率在整个研究期间的降低来源于安慰剂对照研究期内的42%。由此可见，高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要。
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临床转归与降压幅度有关
在ALLHAT研究中，能否坚持单药治疗取决于疗效和患者的耐受性，如果疗效不满意和(或)因不良反应不能耐受，将会换药或进行联合治疗。在整个研究期间，接受单药降压治疗患者逐渐减少，联合降压治疗患者逐渐增多。其中，络活喜组和氯噻酮组单药治疗患者的比例显著高于其他两组，赖诺普利组接受联合治疗患者的比例显著高于其他三组。
除赖诺普利组和多沙噻嗪组的卒中发生率显著高于氯噻酮组外(P值分别为0.02和0.04)，在其他临床终点事件方面，络活喜组、赖诺普利组和多沙噻酮组与氯噻酮组无显著差异。
在随访期内，各组患者血压存在差异，氯噻酮组降压幅度最大，患者收缩压最低，其次络活喜组，赖诺普利组与多沙噻酮组患者收缩压相对稍高，这可能与并发症发生上的差异有关。
钙拮抗剂在预防卒中方面有优势
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在一些活性药物对照的抗高血压大型临床研究中，除了在CONVINCE研究中，钙拮抗剂在预防致死性和非致死性卒中发生方面较利尿剂和β阻滞剂差以外(该项研究观察的是氢氯噻嗪，而不是二氢吡啶钙拮抗剂)，钙拮抗剂均有明显的优势。将这些研究进行综合分析的结果显示，所有钙拮抗剂的卒中发生率较利尿剂和β阻滞剂低7.2%(P＝0.09)，如果将CONVINCE研究结果排除在外，仅分析二氢吡啶钙拮抗剂，则可达9.8%(P＝0.03)。(图)
图
钙拮抗剂预防卒中发生方面的荟萃分析
有关ACEI与利尿剂和β阻滞剂比较的临床研究荟萃结果表明，在预防致死性和非致死性卒中方面，ACEI较利尿剂和β阻滞剂差，ACEI的卒中发生率高10.9%，有统计学意义(P＝0.03)。
血压是决定并发症最基本的因素
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需要特别强调的是，在降压治疗中，血压是决定并发症发生率的一个最基本因素。在发表于2001年Lancet上的一篇临床荟萃分析报告中，研究者对发表的27个前瞻性、随机、活性药物对照的抗高血压临床研究、共纳入13余万例高血压患者的资料进行荟萃分析。结果显示，卒中发生危险与患者收缩压有关，即使降压幅度差别很小，也会显著影响卒中的发生危险。而且，钙拮抗剂在预防卒中发生方面更有优势。因此，控制血压对于预防并发症的发生十分重要。
近期还相继公布了一些前瞻性、随机、活性药物对照的抗高血药临床研究结果，如LIFE研究等。对这些研究进行综合分析，同样也可以得出各类降压药在预防并发症方面的差异与患者血压密切相关的结论。
总之，患者血压与并发症的发生关系密切。高血压诊断一旦确立，就应该及时进行降压治疗；即使很小的降压幅度差异，也会显著影响心血管并发症的发生，因此，严格的血压控制至关重要。
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高血压治疗的未来——从临床研究到临床实践
把抗高血压临床研究结果应用于临床实践，将有助于提高高血压控制率。在临床实践中，除了在高血压诊断一旦确立，必须立即进行抗高血压治疗外，要达到理想控制血压的目的，个体化用药和联合用药十分重要。在欧洲心脏学会与欧洲心脏病学会高血压治疗指南中，对如何进行联合用药提出了建议，根据患者情况，或从单药治疗开始，增加剂量或增加其他药物；或从两个低剂量药物联合使用开始，增加药物剂量或增加第三种药物。最终将有70%左右的患者需接受两种或三种药物的联合治疗。
总 结
在最近的临床研究中，患者转归的绝大部分差异主要是由血压下降的幅度不同所致；
尽管尚不能确定应将血压降低多少，但荟萃分析结果证实了严格控制血压的重要性；
严格控制血压是预防心血管并发症的关键；
一旦高血压诊断确立，应立即进行降压治疗；
个体化治疗有利于血压的控制，对于大多数患者，必须进行联合治疗。, 百拇医药(比利时鲁汶天主教大学医学院高血压研究中心 Jan A Staessen Jan A Staessen教授领导和参与了许多)