呕吐
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《中医内科学2》
一、概述
1.定义
呕吐系因胃失和降，胃气上逆，而出现以胃内容物经口吐出为主要临床表现的病证。
一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。
2.历史沿革
《内经》对呕吐的病因论述颇详，阐述了外感六淫皆可引起呕吐。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《素问。六元正纪大论》曰：“火郁之发，……疡痱呕逆”。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热”等。另外，尚指出呕吐与饮食停滞有关，同时对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂，且指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，如《金匮要赂·呕吐哕下利病脉证治》曰：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。并提出这类呕吐不可止呕，邪去呕吐自止，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈"。
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3.范围
呕吐是临床上的常见症状，可以出现于多种疾病中，尤其是胃肠疾病。现代医学的急性胃炎、神经性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。
二、病因病机
(一)病因
1外邪犯胃 感受风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，则发生呕吐。然外邪之中，以寒邪所致者居多。
2饮食不节 暴饮暴食，或温凉失宜，或过食肥甘、醇酒辛辣，或误食不洁之物，伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，则发生呕吐。饮食不节日久，还可损伤脾胃，胃失和降而发生呕吐。
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3情志失调 郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降则呕吐。或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。若脾胃素弱，偶因恼怒，食随气逆则致呕吐。
4脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，或病后体虚，或劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，胃失和降，则上逆成呕。脾阳不振，中焦虚寒，胃失温养，胃气上逆而呕吐。过用温燥，或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不能润降，亦可成呕吐。
可见，呕吐的病因是多方面的，外感六淫，内伤饮食，情志不调，脾胃虚弱均可致胃气上逆而发生呕吐，且常相互影响，兼杂致病，如气滞可以导致食停，脾虚可以合并食积等。
(二)病机
1.基本病机
发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。
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2.病位
主要在胃，与肝脾有关，亦可涉及胆腑。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃腑，导致胃失和降，均可发为呕吐，所以呕吐病位在胃。除胃以外，尚与肝脾相关，胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。另外，胆与肝相表里，胆气亦主降，胆腑的功能正常，对脾的运化及胃的和降均有很重要的调节作用，因此，若胆气上逆，亦可导致胃气上逆而发生呕吐。
3.病理性质
有虚实之别，实者由于邪气干胃，胃失和降，虚者由于胃虚气逆，胃失和降。
4.病机转化
一是寒热转化，寒呕日久，可郁而化热，形成热呕，热呕日久，或过用寒凉、阳气受伤，则转为寒呕；二是虚实转化，初病暴呕，多属于实证，呕吐日久，损伤脾胃,中气不足，则由实转虚，如气滞、食积日久，可以损伤脾胃，导致脾胃虚弱。若脾胃素虚，或酿生痰饮，或复为饮食所伤，形成食滞，因虚致实，出现虚实夹杂之证。
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三、诊 断
1临床表现 呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症状。多有感受外邪、饮食不节，劳倦过度及情志刺激等诱发因素，或有服用化学药物，误食毒物史等。体检可见上腹部压痛或振水声，肠鸣音增强或减弱。
2辅助检查 胃肠X线检查及内窥镜检查可明确病变部位及性质。检查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。
四、鉴别诊断
1.反胃 亦属胃部病变，系胃失和降、气逆于上而成，也有呕吐的临床表现，所以广义地讲，可属呕吐范畴，但因又有其特殊的表现和病机，因此又当与呕吐相区别。反胃多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现为食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。而呕吐是因邪气干胃，或胃虚不降所致，一般吐无定时，实者食入即吐，或不食亦吐，虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。
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2.噎膈 虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐为主要表现，是指咽食不能入胃，随即吐出。呕吐病在胃，噎膈在食道。呕吐一般病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈伴有食入即吐时，则病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。
五、辨证论治
(一)辨证要点
1辨虚实 实证呕吐，多因外邪、饮食、七情等因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。虚证呕吐，常为脾胃虚寒、胃阴不足致胃虚不降而成，起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。
2辨呕吐物 呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等，所以临证时应仔细询问并亲自观察呕吐物。如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；粘沫量少，多属胃阴不足。
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3辨可吐与止呕 呕吐一证，多为病理反应，一般可用止呕法。但呕吐也是机体的保护性反应，不可见呕止呕，有的呕吐，如胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物等有害之物时，是去邪的表现，邪去则呕吐自止，甚至当呕吐不畅时，尚可用吐法，不可见呕止呕，以免留邪。
4辨可下与禁下 呕吐之病一般不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚能排除积食、败脓等，若属虚者更不宜下，兼表证下之亦误。然而并非是绝对的，若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。可见呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应审因论治。
(二)治疗原则
呕吐病机总由胃失和降，胃气上逆，所以治疗当以和胃降逆为本。但应分虚实辨证论治，在审因论治的基础之上，辅以和胃降逆之品，则胃气自和，呕吐即止。实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药。
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(三)分型论治
1外邪犯胃
[症状]突然呕吐，起病较急。常伴有发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，不思饮食。舌苔白或白腻。脉濡缓。
[证候分析]外受风寒之邪，或夏令暑湿秽浊之气，内扰胃府，浊气上逆，故突然呕吐。邪犯肌表，营卫失和，故发热恶寒，头身疼痛。湿浊中阻，气机不利，故不思饮食，胸脘满闷。苔白或白腻，脉濡缓。皆是湿浊中阻之征。
[治法]解表疏邪，和胃降逆。
[方药]藿香正气散。
方中藿香、紫苏、白芷芳香化浊，疏解表邪；大腹皮、厚朴理气除满；白术、茯苓、甘草健脾化湿，陈皮、半夏和胃降逆，共奏疏解表邪，和胃止呕之功。
, 百拇医药 加减：
1)风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以琉风散寒。
2)风热犯胃，头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提，加橘皮、竹茹清热和胃。
3)暑湿犯胃，身热汗出不畅，可用新加香薷饮解暑化湿。
4)如秽浊之邪犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕。
5)若兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞。
6)若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。
2饮食停滞
[症状]呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽。苔厚腻。脉滑实。
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[证候分析]食滞内阻，浊气上逆，故呕吐酸腐。食滞中焦，气机不利，故脘腹胀满，嗳气厌食。内有食积，故得食愈甚；吐后食滞减少，故吐后反快；食滞于中，升降失常，传导失司，则大便不正常。苔厚腻，脉滑实，为食潞内停之候。
[治法]消食化滞，和胃降逆。
[方药]保和丸。
方中神曲、山楂、莱菔于消食化滞，陈皮、半夏、茯苓和胃降逆，连翘清热散结。
加减：
1)若食已即吐，口臭干渴，为胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆。
2)若因误食不洁、酸腐馊物，而见腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。
3)若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止，亦可选用枳实导滞丸。
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3痰饮内停
[症状]呕吐多为清水痰涎，胸脘痞闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣有声。苔白赋。脉滑。
[证候分析]]脾失运化，痰饮内生。停于中焦，致胃失和降，则胸脘痞闷，不思饮食，呕吐清水痰涎。痰饮内动则肠鸣有声。水饮上犯，清阳之气不展，故头眩。水气凌心则心悸。苔白腻，脉滑，为痰饮内停之征。
[治法]温化痰饮，和胃降逆。
[方药]小半夏汤合苓桂术甘汤。方中生姜、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白术、甘草温脾化饮。
加减：
1)气滞腹痛者，可加厚朴、枳壳行气除满。
2)若脾气受因，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾。
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3)若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤。
4)若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤清热化痰。
本型还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。
4肝气犯胃
[症状]呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚。舌边红，苔薄腻。脉弦。
[证候分析]肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，因而呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁闷满。舌边红，苔薄腻，脉弦，为气滞肝旺之征。
[治法]疏肝理气，和胃止呕。
[方药]四逆散合半夏厚朴汤。
前方用中柴胡、枳壳、白芍琉肝理气，甘草和中。后方用厚朴、紫苏行气开郁，半夏、茯苓、生姜和胃降逆止呕。
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加减：
1)若气郁化火，心烦口苦咽干，可合左金丸清热止呕。
2)若兼腑气不通，大便秘结，可用大柴胡汤清热通腑。
3)若久病由气及血，气滞血瘀，胁肋刺涌，可用膈下逐瘀汤活血化痰。
还可辨证选用越鞠丸、柴胡疏肝散等。
5脾胃虚弱
[症状]饮食稍有不慎则发生呕吐，时作时止，胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄。舌质淡，苔薄白。脉濡弱。
[证候分析]脾胃虚弱，中阳不振，水谷熟腐运化无力，故饮食稍有不慎即吐，时作时止，胃纳不佳，脘腹痞闷。阳虚失于温煦；则面色少华，四肢不湿，倦怠乏力。中焦虚寒，气不化津，故口淡不渴。脾虚生湿，下注大肠，故大便溏薄。舌质淡，脉濡弱，乃脾阳不足之象。
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[治法]益气健脾，和胃降逆。
[方药]香砂六君子汤。
方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气，砂仁、木香理气和中，陈皮、半夏和胃降逆。
加减：
1)若脾阳不振，畏寒肢冷，可加附子、干姜，或用附子理中丸温中健脾。
2)若胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤降逆止呕。
3)若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气。
4)若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。
还可辨证选用参苓白术散、七味白术散等。
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6胃阴不足
[症状]呕吐反复发作，但呕量不多，或仅唾吐涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数。
[证候分析]胃阴亏虚，胃失濡养，则失于和降，所以呕吐反复发作，似饥而不欲食。阴虚无物可呕，故呕吐量不多，或仅唾吐涎沫，时作干呕。津液不能上承，因而口燥咽干。虚火扰胃，胃气不利，故胃中嘈杂。舌红津少，脉细数，为津液耗伤，阴虚有有热之象。
[治法]滋养胃阴，降逆止呕。
[方药]麦门冬汤。
方中人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴，半夏降逆止呕。
加减：
1)若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热。
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2)若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇把叶。
3)若便秘明显，可加火麻仁、栝蒌仁、白蜜润肠通便。
还可辨证选用益胃汤、竹叶石膏汤等。
六、预防与调护
患者需注意避免进食腥秽不洁之物，不可暴饮暴食，忌食生冷、辛辣之品；避免感受风寒暑湿或秽浊之邪；避免精神刺激。呕吐剧烈者应卧床休息。
附录:
1.病案举例
1.王某，男，干部。恶心呕吐，嗳气泛酸，头晕不适已有两月余。尚有气短，纳谷不香，口淡无味，厌油腻食物，睡眠尚可，二便通畅。曾求治某医院，经钡餐照影响、头颅部拍片检查等，均未发现异常，西医诊断：神经性呕吐。经西药治疗无效。患者形体尚可，脉象小弦滑，舌苔腻。血压15/10kpa。此系湿滞中宫，胃气上逆，而致恶心呕吐。拟芳香化浊，和胃降逆为法。处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，藿香15g，佩兰15g，茯苓15g，枳壳15g，竹茹15g，生姜10g，甘草5g。
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二诊：服上方2剂，呕吐止，口已不苦，恶心亦有好转，气短减轻，大便日行，但不实，小没黄，舌根苔黄。拟：原方加黄芩5g，砂仁4g，继服3剂。服后诸证遂愈。〔中医杂志，1965；(3)：34〕
[按]此案乃湿浊滞中之证。脾胃居中，主运化，腐熟水谷，是气机升降出入之枢纽。湿浊中阻，脾胃功能失常，胃气上逆，故发生呕吐。治以以芳香化浊，降逆止呕，恰中病机，故能取效。
2.林某，青年木工。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进，常感胃脘满胀，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧，因来就诊。切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食难入，小便不利。此乃胃内停水，水不化气，故水入则吐；水不上布而化津则渴；水潴于中而不降，州都乏液分利则尿少，病理至为明确。《伤寒论》有云：“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；又：“渴欲饮水，水入则吐者，……五苓散主之”。本证为水气内阻，津液不生，而非由于胃中之燥热所致，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕剂而不效者，良由仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止 (《治验回忆录》)。
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2.研究进展
近年来对于引起呕吐的常见疾病，进行了许多临床研究，取得了一定的疗效。
王氏治疗神经性呕吐40例，其中肝胃不和型26例，胃阴不足型8例，肝胆火盛型6例。治疗基本方为：伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、鸡内金。每剂以伏龙肝60g布包先煎20分钟代水，后下诸药煎煮300m1药液，早晚各1剂。连续服用10日为1个疗程，并随证略有加减。结果临床治愈31例(77.5%)，好转7例(17.5%)，无效2例(5%)﹝天津中医1991；(6)：17﹞。
赵氏以中西医结合方法治疗幽门不全梗阻，38例内科保守治疗无效者服用旋覆代赭汤合半夏甘遂汤：姜半夏、旋覆花、代赭石、党参、甘草、生姜、黄芪、柴胡、附子、怀山药、杭芍、甘遂粉(分2次冲服)，加水500ml，文火煎至250m1，早晚2次分服，每日1剂，必要时结合西医的一般对症处理。结果：治愈20例(52.63%)，好转14例(36.84%)，无效4例(10.53%)，总有效率89.47%﹝北京中医1992；(4)：26﹞。
参考复习题
1.呕吐的病因病机有哪些？
2.呕吐如何辨虚实？
呕吐、反胃、噎膈的鉴别要点分别是什么？
4.试述实证呕吐的主症、治法及主方。
5.脾胃虚弱、胃阴亏虚证呕吐如何鉴别，二者在症状、治法及方药上有何差别？
(张润顺), 百拇医药
1.定义
呕吐系因胃失和降，胃气上逆，而出现以胃内容物经口吐出为主要临床表现的病证。
一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。
2.历史沿革
《内经》对呕吐的病因论述颇详，阐述了外感六淫皆可引起呕吐。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《素问。六元正纪大论》曰：“火郁之发，……疡痱呕逆”。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热”等。另外，尚指出呕吐与饮食停滞有关，同时对肝、胆、脾在呕吐发生中的作用等都有论述，奠定了本病的理论基础。仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今行之有效的方剂，且指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，如《金匮要赂·呕吐哕下利病脉证治》曰：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。并提出这类呕吐不可止呕，邪去呕吐自止，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈"。
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3.范围
呕吐是临床上的常见症状，可以出现于多种疾病中，尤其是胃肠疾病。现代医学的急性胃炎、神经性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。
二、病因病机
(一)病因
1外邪犯胃 感受风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，气机不利，胃失和降，水谷随逆气上出，则发生呕吐。然外邪之中，以寒邪所致者居多。
2饮食不节 暴饮暴食，或温凉失宜，或过食肥甘、醇酒辛辣，或误食不洁之物，伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，则发生呕吐。饮食不节日久，还可损伤脾胃，胃失和降而发生呕吐。
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3情志失调 郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，肝胃不和，胃失和降则呕吐。或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。若脾胃素弱，偶因恼怒，食随气逆则致呕吐。
4脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，或病后体虚，或劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，胃失和降，则上逆成呕。脾阳不振，中焦虚寒，胃失温养，胃气上逆而呕吐。过用温燥，或热病伤阴，或久呕不愈，以致胃阴不足，胃失濡养，不能润降，亦可成呕吐。
可见，呕吐的病因是多方面的，外感六淫，内伤饮食，情志不调，脾胃虚弱均可致胃气上逆而发生呕吐，且常相互影响，兼杂致病，如气滞可以导致食停，脾虚可以合并食积等。
(二)病机
1.基本病机
发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。
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2.病位
主要在胃，与肝脾有关，亦可涉及胆腑。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪、饮食、情志、脏腑失和，干于胃腑，导致胃失和降，均可发为呕吐，所以呕吐病位在胃。除胃以外，尚与肝脾相关，胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。另外，胆与肝相表里，胆气亦主降，胆腑的功能正常，对脾的运化及胃的和降均有很重要的调节作用，因此，若胆气上逆，亦可导致胃气上逆而发生呕吐。
3.病理性质
有虚实之别，实者由于邪气干胃，胃失和降，虚者由于胃虚气逆，胃失和降。
4.病机转化
一是寒热转化，寒呕日久，可郁而化热，形成热呕，热呕日久，或过用寒凉、阳气受伤，则转为寒呕；二是虚实转化，初病暴呕，多属于实证，呕吐日久，损伤脾胃,中气不足，则由实转虚，如气滞、食积日久，可以损伤脾胃，导致脾胃虚弱。若脾胃素虚，或酿生痰饮，或复为饮食所伤，形成食滞，因虚致实，出现虚实夹杂之证。
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三、诊 断
1临床表现 呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症状。多有感受外邪、饮食不节，劳倦过度及情志刺激等诱发因素，或有服用化学药物，误食毒物史等。体检可见上腹部压痛或振水声，肠鸣音增强或减弱。
2辅助检查 胃肠X线检查及内窥镜检查可明确病变部位及性质。检查肝、肾功能，电解质，血气分析，B超探查肝、胆、胰等有助于鉴别诊断。
四、鉴别诊断
1.反胃 亦属胃部病变，系胃失和降、气逆于上而成，也有呕吐的临床表现，所以广义地讲，可属呕吐范畴，但因又有其特殊的表现和病机，因此又当与呕吐相区别。反胃多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化所致。表现为食饮入胃，滞停胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。古人称“朝食暮吐，暮食朝吐”。而呕吐是因邪气干胃，或胃虚不降所致，一般吐无定时，实者食入即吐，或不食亦吐，虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。
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2.噎膈 虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐为主要表现，是指咽食不能入胃，随即吐出。呕吐病在胃，噎膈在食道。呕吐一般病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈伴有食入即吐时，则病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。
五、辨证论治
(一)辨证要点
1辨虚实 实证呕吐，多因外邪、饮食、七情等因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。虚证呕吐，常为脾胃虚寒、胃阴不足致胃虚不降而成，起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。
2辨呕吐物 呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等，所以临证时应仔细询问并亲自观察呕吐物。如酸腐难闻，多为食积内腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；粘沫量少，多属胃阴不足。
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3辨可吐与止呕 呕吐一证，多为病理反应，一般可用止呕法。但呕吐也是机体的保护性反应，不可见呕止呕，有的呕吐，如胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物等有害之物时，是去邪的表现，邪去则呕吐自止，甚至当呕吐不畅时，尚可用吐法，不可见呕止呕，以免留邪。
4辨可下与禁下 呕吐之病一般不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚能排除积食、败脓等，若属虚者更不宜下，兼表证下之亦误。然而并非是绝对的，若确属胃肠实热，大便秘结，腑气不通，而致浊气上逆，气逆作呕者，可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。可见呕吐原则上禁下，但在辨证上有灵活性，应审因论治。
(二)治疗原则
呕吐病机总由胃失和降，胃气上逆，所以治疗当以和胃降逆为本。但应分虚实辨证论治，在审因论治的基础之上，辅以和胃降逆之品，则胃气自和，呕吐即止。实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品；虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药。
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(三)分型论治
1外邪犯胃
[症状]突然呕吐，起病较急。常伴有发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，不思饮食。舌苔白或白腻。脉濡缓。
[证候分析]外受风寒之邪，或夏令暑湿秽浊之气，内扰胃府，浊气上逆，故突然呕吐。邪犯肌表，营卫失和，故发热恶寒，头身疼痛。湿浊中阻，气机不利，故不思饮食，胸脘满闷。苔白或白腻，脉濡缓。皆是湿浊中阻之征。
[治法]解表疏邪，和胃降逆。
[方药]藿香正气散。
方中藿香、紫苏、白芷芳香化浊，疏解表邪；大腹皮、厚朴理气除满；白术、茯苓、甘草健脾化湿，陈皮、半夏和胃降逆，共奏疏解表邪，和胃止呕之功。
, 百拇医药 加减：
1)风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以琉风散寒。
2)风热犯胃，头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提，加橘皮、竹茹清热和胃。
3)暑湿犯胃，身热汗出不畅，可用新加香薷饮解暑化湿。
4)如秽浊之邪犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕。
5)若兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞。
6)若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。
2饮食停滞
[症状]呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽。苔厚腻。脉滑实。
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[证候分析]食滞内阻，浊气上逆，故呕吐酸腐。食滞中焦，气机不利，故脘腹胀满，嗳气厌食。内有食积，故得食愈甚；吐后食滞减少，故吐后反快；食滞于中，升降失常，传导失司，则大便不正常。苔厚腻，脉滑实，为食潞内停之候。
[治法]消食化滞，和胃降逆。
[方药]保和丸。
方中神曲、山楂、莱菔于消食化滞，陈皮、半夏、茯苓和胃降逆，连翘清热散结。
加减：
1)若食已即吐，口臭干渴，为胃中积热上冲，可用竹茹汤清胃降逆。
2)若因误食不洁、酸腐馊物，而见腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。
3)若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止，亦可选用枳实导滞丸。
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3痰饮内停
[症状]呕吐多为清水痰涎，胸脘痞闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣有声。苔白赋。脉滑。
[证候分析]]脾失运化，痰饮内生。停于中焦，致胃失和降，则胸脘痞闷，不思饮食，呕吐清水痰涎。痰饮内动则肠鸣有声。水饮上犯，清阳之气不展，故头眩。水气凌心则心悸。苔白腻，脉滑，为痰饮内停之征。
[治法]温化痰饮，和胃降逆。
[方药]小半夏汤合苓桂术甘汤。方中生姜、半夏和胃降逆，茯苓、桂枝、白术、甘草温脾化饮。
加减：
1)气滞腹痛者，可加厚朴、枳壳行气除满。
2)若脾气受因，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾。
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3)若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤。
4)若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤清热化痰。
本型还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤等。
4肝气犯胃
[症状]呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚。舌边红，苔薄腻。脉弦。
[证候分析]肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，因而呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁闷满。舌边红，苔薄腻，脉弦，为气滞肝旺之征。
[治法]疏肝理气，和胃止呕。
[方药]四逆散合半夏厚朴汤。
前方用中柴胡、枳壳、白芍琉肝理气，甘草和中。后方用厚朴、紫苏行气开郁，半夏、茯苓、生姜和胃降逆止呕。
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加减：
1)若气郁化火，心烦口苦咽干，可合左金丸清热止呕。
2)若兼腑气不通，大便秘结，可用大柴胡汤清热通腑。
3)若久病由气及血，气滞血瘀，胁肋刺涌，可用膈下逐瘀汤活血化痰。
还可辨证选用越鞠丸、柴胡疏肝散等。
5脾胃虚弱
[症状]饮食稍有不慎则发生呕吐，时作时止，胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄。舌质淡，苔薄白。脉濡弱。
[证候分析]脾胃虚弱，中阳不振，水谷熟腐运化无力，故饮食稍有不慎即吐，时作时止，胃纳不佳，脘腹痞闷。阳虚失于温煦；则面色少华，四肢不湿，倦怠乏力。中焦虚寒，气不化津，故口淡不渴。脾虚生湿，下注大肠，故大便溏薄。舌质淡，脉濡弱，乃脾阳不足之象。
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[治法]益气健脾，和胃降逆。
[方药]香砂六君子汤。
方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气，砂仁、木香理气和中，陈皮、半夏和胃降逆。
加减：
1)若脾阳不振，畏寒肢冷，可加附子、干姜，或用附子理中丸温中健脾。
2)若胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤降逆止呕。
3)若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气。
4)若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。
还可辨证选用参苓白术散、七味白术散等。
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6胃阴不足
[症状]呕吐反复发作，但呕量不多，或仅唾吐涎沫，时作干呕，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数。
[证候分析]胃阴亏虚，胃失濡养，则失于和降，所以呕吐反复发作，似饥而不欲食。阴虚无物可呕，故呕吐量不多，或仅唾吐涎沫，时作干呕。津液不能上承，因而口燥咽干。虚火扰胃，胃气不利，故胃中嘈杂。舌红津少，脉细数，为津液耗伤，阴虚有有热之象。
[治法]滋养胃阴，降逆止呕。
[方药]麦门冬汤。
方中人参、麦冬、粳米、甘草滋养胃阴，半夏降逆止呕。
加减：
1)若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热。
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2)若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇把叶。
3)若便秘明显，可加火麻仁、栝蒌仁、白蜜润肠通便。
还可辨证选用益胃汤、竹叶石膏汤等。
六、预防与调护
患者需注意避免进食腥秽不洁之物，不可暴饮暴食，忌食生冷、辛辣之品；避免感受风寒暑湿或秽浊之邪；避免精神刺激。呕吐剧烈者应卧床休息。
附录:
1.病案举例
1.王某，男，干部。恶心呕吐，嗳气泛酸，头晕不适已有两月余。尚有气短，纳谷不香，口淡无味，厌油腻食物，睡眠尚可，二便通畅。曾求治某医院，经钡餐照影响、头颅部拍片检查等，均未发现异常，西医诊断：神经性呕吐。经西药治疗无效。患者形体尚可，脉象小弦滑，舌苔腻。血压15/10kpa。此系湿滞中宫，胃气上逆，而致恶心呕吐。拟芳香化浊，和胃降逆为法。处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，藿香15g，佩兰15g，茯苓15g，枳壳15g，竹茹15g，生姜10g，甘草5g。
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二诊：服上方2剂，呕吐止，口已不苦，恶心亦有好转，气短减轻，大便日行，但不实，小没黄，舌根苔黄。拟：原方加黄芩5g，砂仁4g，继服3剂。服后诸证遂愈。〔中医杂志，1965；(3)：34〕
[按]此案乃湿浊滞中之证。脾胃居中，主运化，腐熟水谷，是气机升降出入之枢纽。湿浊中阻，脾胃功能失常，胃气上逆，故发生呕吐。治以以芳香化浊，降逆止呕，恰中病机，故能取效。
2.林某，青年木工。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进，常感胃脘满胀，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧，因来就诊。切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食难入，小便不利。此乃胃内停水，水不化气，故水入则吐；水不上布而化津则渴；水潴于中而不降，州都乏液分利则尿少，病理至为明确。《伤寒论》有云：“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”；又：“渴欲饮水，水入则吐者，……五苓散主之”。本证为水气内阻，津液不生，而非由于胃中之燥热所致，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕剂而不效者，良由仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止 (《治验回忆录》)。
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2.研究进展
近年来对于引起呕吐的常见疾病，进行了许多临床研究，取得了一定的疗效。
王氏治疗神经性呕吐40例，其中肝胃不和型26例，胃阴不足型8例，肝胆火盛型6例。治疗基本方为：伏龙肝、代赭石、半夏、竹茹、茵陈、枳壳、木香、生麦芽、山药、鸡内金。每剂以伏龙肝60g布包先煎20分钟代水，后下诸药煎煮300m1药液，早晚各1剂。连续服用10日为1个疗程，并随证略有加减。结果临床治愈31例(77.5%)，好转7例(17.5%)，无效2例(5%)﹝天津中医1991；(6)：17﹞。
赵氏以中西医结合方法治疗幽门不全梗阻，38例内科保守治疗无效者服用旋覆代赭汤合半夏甘遂汤：姜半夏、旋覆花、代赭石、党参、甘草、生姜、黄芪、柴胡、附子、怀山药、杭芍、甘遂粉(分2次冲服)，加水500ml，文火煎至250m1，早晚2次分服，每日1剂，必要时结合西医的一般对症处理。结果：治愈20例(52.63%)，好转14例(36.84%)，无效4例(10.53%)，总有效率89.47%﹝北京中医1992；(4)：26﹞。
参考复习题
1.呕吐的病因病机有哪些？
2.呕吐如何辨虚实？
呕吐、反胃、噎膈的鉴别要点分别是什么？
4.试述实证呕吐的主症、治法及主方。
5.脾胃虚弱、胃阴亏虚证呕吐如何鉴别，二者在症状、治法及方药上有何差别？
(张润顺), 百拇医药