噎膈
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《中医内科学2》
一、概述
1.定义
噎膈是因气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，使食管狭窄，或因津枯血燥，食道失润，以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。
噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。
2.历史沿革
《内经》认为本病与津液及情志有关，并指出本病病位在胃。《太平圣惠方·第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或忿怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机，《医学心悟·噎隔》认为是由于“胃脘干槁”，《临证指南医案·噎膈反胃》提出“脘管窄隘”。关于本病的治疗，《景岳全书·噎膈》言：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主，盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”
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3.范围
现代医学中的食管癌、贲门癌，以及食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。
三、病因病机
(一)病因
1七情内伤 情志不舒，忧思恼怒，忧思则伤脾，脾伤则气结，津液失于输布，酿生痰浊，痰气交阻于食道；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血行不畅，瘀血阻滞食道，终至气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。
2饮食所伤 嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣炙烤腌制或发霉之物，或助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道，使食管窄隘，湿热可损伤津血，津伤血燥，失于濡润，食道干涩，均可妨碍食道咽食而引起咽下噎塞而成噎膈。另外，饮食过热，食物粗糙既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，使气滞血瘀阻于食道而成噎膈。
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3年老肾虚 本病多发于中老人，年老肾气渐衰，或纵欲太甚，耗伤真阴，或久病伤阴，阴虚则食道失于濡润，食道干涩而成噎膈。若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，致痰瘀互结，阻于食道而成噎膈。
(二)病机
1.基本病机
噎膈是因内伤饮食、情志、年老肾虚等原因致肝脾肾功能失调，形成气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，津枯血燥，而致食管狭窄，食道干涩。
2.病位
噎膈病位在食道，属胃气所主，所以其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系，因为三者均与胃、食道有经络联系，生理上相互协调，病理上相互影响，在噎膈的形成中共同发生作用。脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的滋养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩，可发为噎膈。可见，噎膈由轻转重，常病及脾、肝、肾，此时常变证丛生。
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3.病理性质
病理性质为本虚标实，标实即气滞、痰阻、血瘀，本虚即津枯血燥，阳气衰微。标本之间相互影响，促进病情的深入发展，但因阶段不同，标本虚实的轻重各有所异。
4.病机转化
本病若失治误治，则气、血、痰积聚日深，正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳，病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候，病情危笃。
三、诊 断
1.临床表现 初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错，精神疲惫等。起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。
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2.辅助检查 食管、胃的钡餐X线检查，内窥镜及病理组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期明确诊断。
四、鉴别诊断
1.反胃 两者均有食入复吐出的症状，但反胃多系阳虚有寒，饮食能顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后良好。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。
2.梅核气 两者均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气滞痰阻于咽喉，为无形之邪。噎膈自觉咽中噎塞，饮食咽下梗噎不顺，甚则食饮不下，为痰、气、血瘀阻食道，乃有形之邪。
3.关格 关格是由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。因呕吐而不能进食,并无吞咽困难。而噎膈以吞咽食物时梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主症，若水饮能进，则一般无小便不通。以此不难鉴别。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨明虚实 因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血痰，痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨虚实主次。
2.分别标本 噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血痰等标实之证。初起以标实为主，气郁可见梗塞不顺，胸膈胀满，嗳气频作等；瘀血可见胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等；痰阻可见胸膈满闷，泛吐痰涎等表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津等津亏血燥之候；或面色白光白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。
(二)治疗原则
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本病应权衡标本虚实，辨证论治，初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为主，并可少佐滋阴养血润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，滋阴养血，益气温阳为主，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。
但治标时应注意，时时应注意顾护胃气胃阴，不可过用辛散香燥之品以伤胃阴，忌过用滋腻之剂以滞胃气，忌过用苦寒之属以伤胃阳，投药当以清润和降为顺。胃气一振，则化源充足，脏腑皆得其养而病可缓解。
(三)分型论治
1痰气交阻
[症状]吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌质红，苔薄腻。脉弦滑。
[证候分析] 痰气交阻，食道不利，则吞咽困难，胸膈痞满，甚则疼痛。遇情绪舒畅则气机调畅，故病情稍可减轻。气结津液不能上承，且郁热伤津，故口燥咽于。舌质偏红，脉弦滑，为气郁痰阻，兼有郁热伤津之象。
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[治法]开郁化痰，润燥降气。
[方药]启膈散。
方中丹参、郁金、砂仁壳理气化痰以解郁；沙参、贝母、茯苓润燥化痰，荷叶蒂、杵头糠和胃降逆。
加减：
1)可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。
2)若郁久化热，心烦口干者，可加栀子、黄连、山豆根清热除烦解毒。
3)若津伤便秘可配增液汤加白蜜，以助生津润燥之力。
4)若胃失和降，泛吐痰涎者加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。
还可辨证选用四七汤、温胆汤、导痰汤等方。
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2津亏热结
[症状]吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结。舌红而干，或有裂纹。脉弦细数。
[证候分析]胃津亏耗，食道失于濡润，故吞咽时梗涩作痛，尤以进食固体食物为甚。口干咽燥，大便干结，亦为胃肠津亏热结所致。五心烦热，形体消瘦，为化源不足，累及肝肾，肝血肾精亏虚，阴虚而生内热。渴喜冷饮，舌质红而干，或带裂纹，脉弦细数，均属津亏内热之候。
[治法]滋养津液，泄热散结。
[方药]沙参麦冬汤。
方中沙参、麦冬、玉竹滋养津液，桑叶、天花粉养阴泻热，扁豆、甘草安中和胃。
加减：
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1)可加玄参、生地、石斛以助养阴之力，加栀子、黄连、黄芩以清肺胃之热。
2)若肠燥失润，大便干结，可加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌润肠通便。
3)若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴，但应中病即止，以免重伤津液。
4)食道干涩，口燥咽干者，亦可用五汁安中饮频频呷服，以生津养胃，和胃降逆。
3瘀血内结
[症状]吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。 舌质紫暗，或舌红少津。 脉细涩。
[证候分析]瘀血内结，阻于食道，因而痛有定处，食入即吐，甚至水饮难下，滴水难下。由于病程较久，阴血更伤，肠失润泽，故大便干结，坚如羊屎。瘀血阻滞，血不循经，血溢脉外，则吐出物如赤豆汁，或便血。长期饮食不入，化源告竭，必形体更为消瘦，肌肤枯燥。面色暗黑。舌红或带青紫，或舌红少苔，脉细涩，为血亏瘀结之候。
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[治法]破结行瘀，滋阴养血。
[方药]通幽汤。
方中桃仁、红花活血化瘀，破结行血为君药；当归、生地、熟地滋阴养血润燥；槟榔下行而破气滞，升麻升清而降浊阴，一升一降，其气乃通，噎膈得开。
加减：
1)可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀，加海藻、昆布、瓜蒌、贝母、玄参化痰软坚，加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。
2)若气滞血瘀，胸膈胀痛者可用血府逐瘀汤。
3)若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，或用烟斗盛该药，点燃吸入，以开膈降逆，其后再服汤剂。
4)若呕吐物如赤豆汁者，可服云南白药以化瘀止血。
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4气虚阳微
[症状]长期吞咽受阻，饮食不下，泛吐清涎、面色白光白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，腹胀便溏。 舌淡苔白。脉细弱。
[证候分析] 病情发展，阴损及阳，脾胃之阳气衰微，饮食无以受纳和运化，津液输布无权，故长期饮食不下，泛吐清涎，精神疲惫。面浮、足肿、腹胀便溏，均为脾肾俱败，阳气无以化津之象。面色白光白，形寒气短，舌淡苔白，脉细弱，亦属气微阳虚之征。
[治法]温补脾肾，益气回阳。
[方药]温脾用补气运脾汤加减；温肾用右归丸。
前方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补脾益气；砂仁、陈皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止呕；加附子、干姜温补脾阳；若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。后方用附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子补肾助阳，熟地、山萸肉、山药、枸杞子、当归补肾滋阴。
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加减：
1)若中气下陷，少气懒言可用补中益气汤。
2)若脾虚血亏、心悸气短可用十全大补汤加减。
噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。
六、预防与调护
养成良好的饮食习惯，如进食不可太快，宜细嚼慢咽，不吃过烫、过硬、辛辣、变质食物，忌烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；进食营养丰富的食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等；树立战胜疾病的信心；注意休息，不宜做超体力的各项活动。后期汤水难下时，为维持生命，可配合支持治疗。
【附】反胃
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反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出的病证。张仲景《金匮要略·呕吐哆下利病脉证治》中说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《太平圣惠方·第四十七卷》则称之为“反胃”，后世也多以反胃名之。本病多因饮食不当，饥饱无时，恣食生冷，损伤脾阳，或忧愁思虑，损伤肝脾，或房室劳倦，损伤脾肾，均可导致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，停滞胃中，终至尽吐而出。若反复呕吐，致津气并虚，日久不愈，则脾虚及肾，导致肾阳亦虚，命门火衰，则病情更为严重。现代医学中的幽门痉挛、幽门梗阻等疾病，可参考反胃辨证论治。
[症状]食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少。舌淡苔白滑。脉细缓无力。
[证候分析] 脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，可致食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。吐则宿食得去，故吐后转舒。神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少，舌淡苔白滑，脉细缓无力，均为脾胃虚寒之象。
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[治法]温中健脾，降气和胃。
[方药]丁香透膈散。
方中人参、白术、炙甘草健脾益气，丁香、半夏、木香、香附降气和胃，砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。
加减：
1)若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止呕。
2)若脾胃虚寒，四肢不温者加附于、干姜温运脾阳，或用附子理中丸加吴茱萸、丁香温中降逆。
3)若面色白光白，四肢清冷，腰膝酸软，肾阳不足者可用右归丸之类。
附录:
1.病案举例
, http://www.100md.com 1.常××，男，38岁。经北京某医院检查，诊断为食道癌半年余。近来每日只能进流食，喉间堵闷，胃部胀满，泛酸嗳气，口中痰涎多，背痛，精神倦怠，舌苔厚腻，脉细软。医院拟手术治疗，患者不愿手术，故延中医治疗。辨证属痰气交结，气血运行受阻，久则气血痰结，阻滞食道胸膈，遂成噎膈之证。拟化痰解郁，调理气血为治。处方：桃杏仁各6g大力于6g法半夏6g淮牛膝10g紫厚朴5g苦桔梗5g薤白头10g莱菔子6g代赭石(旋覆花6g同布包)12g全瓜萎20g莱菔英6g茜草根10g米丹参16g广皮炭6g。
二诊：服上方药八剂，噎减轻，泛酸、嗳气及背痛均稍好，已能食馒头及挂面等物，但食后不易消化。处方：薤白头l0g全瓜蒌25g桃杏仁各6g紫油朴5g法半夏6g代赭石(旋覆花6g同布包)12g茜草根10g丹参(米炒)15g淮牛膝6g大力子6g山慈姑10g绿萼梅6g。
三诊：月余后患者由山西家乡带信来云：第二次方药又服十剂，现在每顿饭可吃一个馒头一碗面条，咽下慢，饮食在入胃时感到滞涩，不易消化，有时吐白沫，背仍常痛，精神觉比前强些。复信嘱其将二诊方加三倍量，研极细末分成二百小包，每日早、午、晚各服一包，白开水冲服。
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[按语]食道癌目前尚无特殊疗法，如能早期诊断，采用手术、放化疗等方法疗效尚好。晚期则难愈，施氏每用茜草、牛膝、旋覆花、代赭石等药物，咽下困难者可得缓解，能得进食则可暂时维持生命，可供参考(董建华.中国现代名中医医案精华,北京出版社,1990：1542～1543施金墨医案)。
2.陈某，男，44岁。
患者自觉咽中有异物梗塞感2月余。经某医院确诊为食道癌，病灶在食道下段三分之一处，3次钡剂检查，所见为进行性发展。患者食道病灶宽0.8cm，长9cm。形体消瘦，食道梗塞，卧则更甚，大便于结，脉弦数。按食道下连胃之上口，属阳明经。吞咽困难，食入复吐，形体干瘦，便如羊粪者为噎膈病。治当滋阴益胃，在生津润燥剂中加软坚散结之品。
南沙参15g，玉竹15g，麦冬9g，淮山药24g，旋复花(包)9g，白茅根60g，白花蛇舌草60g，蜂蜜(另兑)120g。
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另外，5～7天饮白鹅血1次。鹅肉煨汤食。又取鹅尾烧研极细末，调米汤或稀饭食。如无白鹅。可用白鸭代之。患者经上方随证加减，连服3月，症状大减，于某医院复查，食道上中段正常，下段扩张良好。仍按上方加减，以巩固疗效，随后走访。7年以来，体质壮健如昔，劳动已能负重〔《新中医》，1973；(4)：22〕。
[按语]患者以咽中有异物梗塞感为主症，大便干结如羊屎，脉弦数。辨证为阴亏胃燥；瘀血阻隔。治疗以滋阴益胃为主，加用软坚散结活血祛瘀之品。选用沙参麦门冬汤以滋阴养胃，加白鹅血化瘀软坚，又重用白花蛇舌草抗癌解毒。由于辨证用药恰当，使患者康复如初。且7年以来身体健康。方中应用白鹅血以激发胃中宿滞，以血攻血，既能化痰软坚，又能养血润燥，攻其积而无损于胃，标本兼治，可作参考。
2.研究进展
中医药治疗食管癌积累了丰富的经验，尤其是在辅助放化疗，食管癌切除手术前后，以及非手术适应症患者，对减少放化疗副作用，提高生存质量等方面发挥着一定作用。
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王氏报道食管癌437例临床观察，发现中药与化疗同时应用，近期疗效最好。并认为冬凌草、山豆根等可以长期使用且疗效持久，无明显毒副作用，但消瘤作用较弱，中药与化疗合用有一定增效作用。中药有延长生存时间的作用，使部分患者长期带瘤生存﹝中西医结合杂志1989；9(12)：740﹞。
刘氏以中药结合化疗治疗晚期食管癌60例，均选择手术及放疗后复发转移或不宜手术及放疗的晚期食管癌患者。治疗组采用中药治疗加常规化疗，中药基本方：绞股蓝、黄芪、石见穿、石打穿、藤梨根、白术、炙甘草，并随证加减。对照组单纯应用化学疗法。结果：治疗组中位生存期为9.4个月，对照组5.6个月，存活时间明显延长，且消化道反应、白细胞及血红蛋白下降程度明显减轻。说明加用中药后对化疗有较好的增效作用，同时能减轻化疗的毒副反应，提高生存质量﹝中国中西医结合杂志1993；13(8)：487﹞
侯氏用复方苍豆丸治疗食管癌癌前病变，对于普查出的648例食管上皮细胞重度增生患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组服用复方苍豆丸(主要药物组成：苍术、山豆根、绿茶，按3：3：1比例，共研细末制成水丸。每日服7g，每月服药3周，休息1周，连服2年。对照组服用安慰剂。2年后复查，治疗组食管癌癌变率为1.5%，对照组为4.2%，治疗组重度增生好转率为79.5%，对照组为50.2%，均有显著差异。说明该方具有一定的防癌作用﹝中国中西医结合杂志1992；12(10)：604)。
参考复习题
1.噎膈如何与反胃、梅核气相鉴别？
2.试述噎膈的治疗，应注意哪些？
3.试述痰气交阻证、瘀血内结证在症状、治法及方药上的不同？
4.试述津亏热结证、气虚阳微证在症状、治法及方药上有何不同？
(张润顺), 百拇医药
1.定义
噎膈是因气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，使食管狭窄，或因津枯血燥，食道失润，以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。
噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，食物不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。
2.历史沿革
《内经》认为本病与津液及情志有关，并指出本病病位在胃。《太平圣惠方·第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或忿怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”对其病因进行了确切的描述。关于其病机，《医学心悟·噎隔》认为是由于“胃脘干槁”，《临证指南医案·噎膈反胃》提出“脘管窄隘”。关于本病的治疗，《景岳全书·噎膈》言：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主，盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径矣。”
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3.范围
现代医学中的食管癌、贲门癌，以及食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。
三、病因病机
(一)病因
1七情内伤 情志不舒，忧思恼怒，忧思则伤脾，脾伤则气结，津液失于输布，酿生痰浊，痰气交阻于食道；恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁则血行不畅，瘀血阻滞食道，终至气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。
2饮食所伤 嗜酒无度，过食肥甘，恣食辛辣炙烤腌制或发霉之物，或助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道，使食管窄隘，湿热可损伤津血，津伤血燥，失于濡润，食道干涩，均可妨碍食道咽食而引起咽下噎塞而成噎膈。另外，饮食过热，食物粗糙既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，使气滞血瘀阻于食道而成噎膈。
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3年老肾虚 本病多发于中老人，年老肾气渐衰，或纵欲太甚，耗伤真阴，或久病伤阴，阴虚则食道失于濡润，食道干涩而成噎膈。若阴损及阳，命门火衰，脾胃失于温煦，脾胃阳虚，运化无力，致痰瘀互结，阻于食道而成噎膈。
(二)病机
1.基本病机
噎膈是因内伤饮食、情志、年老肾虚等原因致肝脾肾功能失调，形成气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，津枯血燥，而致食管狭窄，食道干涩。
2.病位
噎膈病位在食道，属胃气所主，所以其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系，因为三者均与胃、食道有经络联系，生理上相互协调，病理上相互影响，在噎膈的形成中共同发生作用。脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的滋养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩，可发为噎膈。可见，噎膈由轻转重，常病及脾、肝、肾，此时常变证丛生。
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3.病理性质
病理性质为本虚标实，标实即气滞、痰阻、血瘀，本虚即津枯血燥，阳气衰微。标本之间相互影响，促进病情的深入发展，但因阶段不同，标本虚实的轻重各有所异。
4.病机转化
本病若失治误治，则气、血、痰积聚日深，正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳，病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候，病情危笃。
三、诊 断
1.临床表现 初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错，精神疲惫等。起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。
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2.辅助检查 食管、胃的钡餐X线检查，内窥镜及病理组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期明确诊断。
四、鉴别诊断
1.反胃 两者均有食入复吐出的症状，但反胃多系阳虚有寒，饮食能顺利咽下入胃，经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，病证较轻，预后良好。噎膈初起无呕吐，后期格拒，系食管狭窄而致，吞咽食物阻塞不下，食入即吐。噎膈至食入即吐的格拒阶段，病情较重，预后不良。
2.梅核气 两者均见咽中梗塞不舒的症状。梅核气自觉咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，但饮食咽下顺利，无噎塞感，系气滞痰阻于咽喉，为无形之邪。噎膈自觉咽中噎塞，饮食咽下梗噎不顺，甚则食饮不下，为痰、气、血瘀阻食道，乃有形之邪。
3.关格 关格是由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。因呕吐而不能进食,并无吞咽困难。而噎膈以吞咽食物时梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主症，若水饮能进，则一般无小便不通。以此不难鉴别。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨明虚实 因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血痰，痰浊内阻者为实；因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少；久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实；食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨虚实主次。
2.分别标本 噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血痰等标实之证。初起以标实为主，气郁可见梗塞不顺，胸膈胀满，嗳气频作等；瘀血可见胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等；痰阻可见胸膈满闷，泛吐痰涎等表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津等津亏血燥之候；或面色白光白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。
(二)治疗原则
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本病应权衡标本虚实，辨证论治，初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为主，并可少佐滋阴养血润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，滋阴养血，益气温阳为主，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。
但治标时应注意，时时应注意顾护胃气胃阴，不可过用辛散香燥之品以伤胃阴，忌过用滋腻之剂以滞胃气，忌过用苦寒之属以伤胃阳，投药当以清润和降为顺。胃气一振，则化源充足，脏腑皆得其养而病可缓解。
(三)分型论治
1痰气交阻
[症状]吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌质红，苔薄腻。脉弦滑。
[证候分析] 痰气交阻，食道不利，则吞咽困难，胸膈痞满，甚则疼痛。遇情绪舒畅则气机调畅，故病情稍可减轻。气结津液不能上承，且郁热伤津，故口燥咽于。舌质偏红，脉弦滑，为气郁痰阻，兼有郁热伤津之象。
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[治法]开郁化痰，润燥降气。
[方药]启膈散。
方中丹参、郁金、砂仁壳理气化痰以解郁；沙参、贝母、茯苓润燥化痰，荷叶蒂、杵头糠和胃降逆。
加减：
1)可加瓜蒌、半夏、天南星以助化痰之力，加麦冬、玄参、天花粉以增润燥之效。
2)若郁久化热，心烦口干者，可加栀子、黄连、山豆根清热除烦解毒。
3)若津伤便秘可配增液汤加白蜜，以助生津润燥之力。
4)若胃失和降，泛吐痰涎者加半夏、陈皮、旋覆花以和胃降逆。
还可辨证选用四七汤、温胆汤、导痰汤等方。
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2津亏热结
[症状]吞咽梗涩而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲冷饮，大便干结。舌红而干，或有裂纹。脉弦细数。
[证候分析]胃津亏耗，食道失于濡润，故吞咽时梗涩作痛，尤以进食固体食物为甚。口干咽燥，大便干结，亦为胃肠津亏热结所致。五心烦热，形体消瘦，为化源不足，累及肝肾，肝血肾精亏虚，阴虚而生内热。渴喜冷饮，舌质红而干，或带裂纹，脉弦细数，均属津亏内热之候。
[治法]滋养津液，泄热散结。
[方药]沙参麦冬汤。
方中沙参、麦冬、玉竹滋养津液，桑叶、天花粉养阴泻热，扁豆、甘草安中和胃。
加减：
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1)可加玄参、生地、石斛以助养阴之力，加栀子、黄连、黄芩以清肺胃之热。
2)若肠燥失润，大便干结，可加火麻仁、瓜蒌仁、何首乌润肠通便。
3)若腹中胀满，大便不通，胃肠热盛，可用大黄甘草汤泻热存阴，但应中病即止，以免重伤津液。
4)食道干涩，口燥咽干者，亦可用五汁安中饮频频呷服，以生津养胃，和胃降逆。
3瘀血内结
[症状]吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。 舌质紫暗，或舌红少津。 脉细涩。
[证候分析]瘀血内结，阻于食道，因而痛有定处，食入即吐，甚至水饮难下，滴水难下。由于病程较久，阴血更伤，肠失润泽，故大便干结，坚如羊屎。瘀血阻滞，血不循经，血溢脉外，则吐出物如赤豆汁，或便血。长期饮食不入，化源告竭，必形体更为消瘦，肌肤枯燥。面色暗黑。舌红或带青紫，或舌红少苔，脉细涩，为血亏瘀结之候。
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[治法]破结行瘀，滋阴养血。
[方药]通幽汤。
方中桃仁、红花活血化瘀，破结行血为君药；当归、生地、熟地滋阴养血润燥；槟榔下行而破气滞，升麻升清而降浊阴，一升一降，其气乃通，噎膈得开。
加减：
1)可加乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术破结行瘀，加海藻、昆布、瓜蒌、贝母、玄参化痰软坚，加沙参、麦冬、白芍滋阴养血。
2)若气滞血瘀，胸膈胀痛者可用血府逐瘀汤。
3)若服药即吐，难于下咽，可先服玉枢丹，或用烟斗盛该药，点燃吸入，以开膈降逆，其后再服汤剂。
4)若呕吐物如赤豆汁者，可服云南白药以化瘀止血。
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4气虚阳微
[症状]长期吞咽受阻，饮食不下，泛吐清涎、面色白光白，精神疲惫，形寒气短，面浮足肿，腹胀便溏。 舌淡苔白。脉细弱。
[证候分析] 病情发展，阴损及阳，脾胃之阳气衰微，饮食无以受纳和运化，津液输布无权，故长期饮食不下，泛吐清涎，精神疲惫。面浮、足肿、腹胀便溏，均为脾肾俱败，阳气无以化津之象。面色白光白，形寒气短，舌淡苔白，脉细弱，亦属气微阳虚之征。
[治法]温补脾肾，益气回阳。
[方药]温脾用补气运脾汤加减；温肾用右归丸。
前方以人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补脾益气；砂仁、陈皮、半夏和胃降逆。可加旋覆花、代赭石降逆止呕；加附子、干姜温补脾阳；若气阴两虚加石斛、麦冬、沙参以滋阴生津。后方用附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、菟丝子补肾助阳，熟地、山萸肉、山药、枸杞子、当归补肾滋阴。
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加减：
1)若中气下陷，少气懒言可用补中益气汤。
2)若脾虚血亏、心悸气短可用十全大补汤加减。
噎膈至脾肾俱败阶段，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待能稍进饮食与药物，再以暖脾温肾之方，汤丸并进，或两方交替服用。
六、预防与调护
养成良好的饮食习惯，如进食不可太快，宜细嚼慢咽，不吃过烫、过硬、辛辣、变质食物，忌烈性酒；多吃新鲜蔬菜、水果；进食营养丰富的食物，如牛奶、羊奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等；树立战胜疾病的信心；注意休息，不宜做超体力的各项活动。后期汤水难下时，为维持生命，可配合支持治疗。
【附】反胃
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反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出的病证。张仲景《金匮要略·呕吐哆下利病脉证治》中说：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”《太平圣惠方·第四十七卷》则称之为“反胃”，后世也多以反胃名之。本病多因饮食不当，饥饱无时，恣食生冷，损伤脾阳，或忧愁思虑，损伤肝脾，或房室劳倦，损伤脾肾，均可导致脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，停滞胃中，终至尽吐而出。若反复呕吐，致津气并虚，日久不愈，则脾虚及肾，导致肾阳亦虚，命门火衰，则病情更为严重。现代医学中的幽门痉挛、幽门梗阻等疾病，可参考反胃辨证论治。
[症状]食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少。舌淡苔白滑。脉细缓无力。
[证候分析] 脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，可致食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化。吐则宿食得去，故吐后转舒。神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少，舌淡苔白滑，脉细缓无力，均为脾胃虚寒之象。
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[治法]温中健脾，降气和胃。
[方药]丁香透膈散。
方中人参、白术、炙甘草健脾益气，丁香、半夏、木香、香附降气和胃，砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽醒脾化食。
加减：
1)若吐甚可加旋覆花、代赭石降逆止呕。
2)若脾胃虚寒，四肢不温者加附于、干姜温运脾阳，或用附子理中丸加吴茱萸、丁香温中降逆。
3)若面色白光白，四肢清冷，腰膝酸软，肾阳不足者可用右归丸之类。
附录:
1.病案举例
, http://www.100md.com 1.常××，男，38岁。经北京某医院检查，诊断为食道癌半年余。近来每日只能进流食，喉间堵闷，胃部胀满，泛酸嗳气，口中痰涎多，背痛，精神倦怠，舌苔厚腻，脉细软。医院拟手术治疗，患者不愿手术，故延中医治疗。辨证属痰气交结，气血运行受阻，久则气血痰结，阻滞食道胸膈，遂成噎膈之证。拟化痰解郁，调理气血为治。处方：桃杏仁各6g大力于6g法半夏6g淮牛膝10g紫厚朴5g苦桔梗5g薤白头10g莱菔子6g代赭石(旋覆花6g同布包)12g全瓜萎20g莱菔英6g茜草根10g米丹参16g广皮炭6g。
二诊：服上方药八剂，噎减轻，泛酸、嗳气及背痛均稍好，已能食馒头及挂面等物，但食后不易消化。处方：薤白头l0g全瓜蒌25g桃杏仁各6g紫油朴5g法半夏6g代赭石(旋覆花6g同布包)12g茜草根10g丹参(米炒)15g淮牛膝6g大力子6g山慈姑10g绿萼梅6g。
三诊：月余后患者由山西家乡带信来云：第二次方药又服十剂，现在每顿饭可吃一个馒头一碗面条，咽下慢，饮食在入胃时感到滞涩，不易消化，有时吐白沫，背仍常痛，精神觉比前强些。复信嘱其将二诊方加三倍量，研极细末分成二百小包，每日早、午、晚各服一包，白开水冲服。
, 百拇医药
[按语]食道癌目前尚无特殊疗法，如能早期诊断，采用手术、放化疗等方法疗效尚好。晚期则难愈，施氏每用茜草、牛膝、旋覆花、代赭石等药物，咽下困难者可得缓解，能得进食则可暂时维持生命，可供参考(董建华.中国现代名中医医案精华,北京出版社,1990：1542～1543施金墨医案)。
2.陈某，男，44岁。
患者自觉咽中有异物梗塞感2月余。经某医院确诊为食道癌，病灶在食道下段三分之一处，3次钡剂检查，所见为进行性发展。患者食道病灶宽0.8cm，长9cm。形体消瘦，食道梗塞，卧则更甚，大便于结，脉弦数。按食道下连胃之上口，属阳明经。吞咽困难，食入复吐，形体干瘦，便如羊粪者为噎膈病。治当滋阴益胃，在生津润燥剂中加软坚散结之品。
南沙参15g，玉竹15g，麦冬9g，淮山药24g，旋复花(包)9g，白茅根60g，白花蛇舌草60g，蜂蜜(另兑)120g。
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另外，5～7天饮白鹅血1次。鹅肉煨汤食。又取鹅尾烧研极细末，调米汤或稀饭食。如无白鹅。可用白鸭代之。患者经上方随证加减，连服3月，症状大减，于某医院复查，食道上中段正常，下段扩张良好。仍按上方加减，以巩固疗效，随后走访。7年以来，体质壮健如昔，劳动已能负重〔《新中医》，1973；(4)：22〕。
[按语]患者以咽中有异物梗塞感为主症，大便干结如羊屎，脉弦数。辨证为阴亏胃燥；瘀血阻隔。治疗以滋阴益胃为主，加用软坚散结活血祛瘀之品。选用沙参麦门冬汤以滋阴养胃，加白鹅血化瘀软坚，又重用白花蛇舌草抗癌解毒。由于辨证用药恰当，使患者康复如初。且7年以来身体健康。方中应用白鹅血以激发胃中宿滞，以血攻血，既能化痰软坚，又能养血润燥，攻其积而无损于胃，标本兼治，可作参考。
2.研究进展
中医药治疗食管癌积累了丰富的经验，尤其是在辅助放化疗，食管癌切除手术前后，以及非手术适应症患者，对减少放化疗副作用，提高生存质量等方面发挥着一定作用。
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王氏报道食管癌437例临床观察，发现中药与化疗同时应用，近期疗效最好。并认为冬凌草、山豆根等可以长期使用且疗效持久，无明显毒副作用，但消瘤作用较弱，中药与化疗合用有一定增效作用。中药有延长生存时间的作用，使部分患者长期带瘤生存﹝中西医结合杂志1989；9(12)：740﹞。
刘氏以中药结合化疗治疗晚期食管癌60例，均选择手术及放疗后复发转移或不宜手术及放疗的晚期食管癌患者。治疗组采用中药治疗加常规化疗，中药基本方：绞股蓝、黄芪、石见穿、石打穿、藤梨根、白术、炙甘草，并随证加减。对照组单纯应用化学疗法。结果：治疗组中位生存期为9.4个月，对照组5.6个月，存活时间明显延长，且消化道反应、白细胞及血红蛋白下降程度明显减轻。说明加用中药后对化疗有较好的增效作用，同时能减轻化疗的毒副反应，提高生存质量﹝中国中西医结合杂志1993；13(8)：487﹞
侯氏用复方苍豆丸治疗食管癌癌前病变，对于普查出的648例食管上皮细胞重度增生患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组服用复方苍豆丸(主要药物组成：苍术、山豆根、绿茶，按3：3：1比例，共研细末制成水丸。每日服7g，每月服药3周，休息1周，连服2年。对照组服用安慰剂。2年后复查，治疗组食管癌癌变率为1.5%，对照组为4.2%，治疗组重度增生好转率为79.5%，对照组为50.2%，均有显著差异。说明该方具有一定的防癌作用﹝中国中西医结合杂志1992；12(10)：604)。
参考复习题
1.噎膈如何与反胃、梅核气相鉴别？
2.试述噎膈的治疗，应注意哪些？
3.试述痰气交阻证、瘀血内结证在症状、治法及方药上的不同？
4.试述津亏热结证、气虚阳微证在症状、治法及方药上有何不同？
(张润顺), 百拇医药