静脉输液技术的新进展
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静脉输液是临床常用的基础护理操作，也是医院治疗抢救病人的一个重要手段，如何稳、准、快、好地将治疗药物输注到病人体内，是护理工作研究的重要技术操作内容。近来，国内外护理学者对静脉输液的途径，静脉中微粒污染，成功的静脉穿刺与正确拔针等方面进行了多项研究，作者对此综述如下。
1 静脉输液途径增加
1.1 输液针的更新
1923年Florence Seibert发现致热原，因此，制成无热原液体，提高了静脉输液的安全性。1940年Alftedshohl等用结晶氨基酸溶液作静脉输液。1945年Bcrnard,Zimmerman应用下肢静脉输营养物质，输入高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。1952年Robere Aabenic报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液十年的经验。1957年使用头皮静脉针，为输液后固定针头，方便病人起到积极作用，至今大部分医院仍沿用头皮静脉针。1964年B-D公司用生物原材料制成套管针，在静脉内留置。我国在1971年也开始应用静脉内高价营养，1972年国内制成硅橡胶导管，采用静脉导管水射置管法。目前浅静脉和深静脉插管的技术已为许多护士掌握，解决了危重病人穿刺难，反复穿刺的痛苦，因此，静脉切开的方法也基本被取代。
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1.2 导管材料的进展
导管的材料有两种。
1.2.1 针内管(Needleover Catheter)是指经穿刺针内腔插入导管，直至管端达到预计的部位，然后拔出穿刺针，导管留在体内，外端接平头针固定，再连接输液装置。使用针内管应注意的是当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的针头割断导管，造成碎片栓子。
1.2.2 管内针(Catheter Overneedle)通常称为外套管穿刺针，套管由四聚氟乙烯制成，牢固强、弹性好，加工后导管尖端裹紧的穿刺针与外套管外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。德国产的Vasocanrbrauzuzer套管针，其优点是除末梢小血管外，直线走行5cm以上、富有弹性的血管都易穿刺成功，且易固定。其次，动静脉留置针输液其选择血管广泛，不易引起刺破血管形成血肿，且能多次使用同一根血管，维持输液时间长、速度快，是有效的补液通道。为解决静脉留置针经三通管或直接与输液器相连有不易固定、不便操作的问题，杨氏等人研制静脉留置针Y型配套管，易于固定，病人活动不受限，加药方便，减少了污染，使置管成功率从68%提高到100%。
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1.3 输液部位增多
从最初的皮下输液、周围静脉输液开始，到目前输液路径不断增加并各有利弊。
1.3.1 颈外静脉穿刺置管术。因此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛，施氏报道该院已使用近20年共18240例病人。并作为外科术前常规置管。但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。
1.3.2 颈内静脉置管。此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用于术中或术后大量输液、输血。
1.3.3 锁骨下静脉置管。该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、腹水、呼吸困难病人。
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1.3.4 股静脉置管。此静脉易定位，穿刺方法也易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用气管切开的病人，但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，下肢活动度大，硅胶管易滑出。
1.3.5 骨髓腔输液。骨髓腔输液并不是新技术，由于导管类型和质量的改进，在40年代后期不再应用。但最近在国外，又被用于门诊或住院儿童的急症抢救。一般宜选儿童胫骨的近端做穿刺部位，也有选股骨、胸骨或髂骨，针穿过骨皮质有落空感，证实已进入骨髓腔，液体也容易注入，并进入血循环。通常在1～2h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会。骨髓腔内输液并发症少见，但最常见的是液体渗漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓输液者资料，骨髓炎占0.6%，多因留置时间长或输入高涨液体或病人已有菌血症。
2 输液微粒的污染受到重视
我国1990年的药典规定，每毫升输液剂中直径>10μm的不溶微粒不能超过20个，直径>25μm的不溶微粒不能超过2个，输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。微粒进入人体，其危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、癌反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。为防止微粒污染，护理人员进行了以下研究。
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2.1 操作环境的净化
操作者除按常规要求穿衣、戴帽、流动水洗手、避免扫床和减少人员流动外，还强调为每名病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减少细菌微粒的污染。目前有的医院采取用100级净化工作台，它是由低、中、高效三组过滤器滤过清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而清除微粒污染。
2.2 玻璃安瓿的正确切割
首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施，经统计学分析，未经擦拭开启的安瓿与擦拭后开启的安瓿中药液微粒量差异有显著性。因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。有实验表明，割锯的安瓿用75%酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，操作简单，节省时间，经济实用。
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2.3 正确抽吸药液
抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽药的空针也不能反复多次使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。 抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。
2.4 输液配制针头的选择
经研究证实未使用过的注射针头与使用过1次、2次、3次后的针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关。提出临床配液最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。通常加药用的针头型号9～12号，其针径是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200μm，而人的毛细血管直径平均为7～9μm，最大的小静脉为200～300μm，所以瓶塞微粒一旦进入人体是不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者重视。
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2.5 橡皮胶塞的使用
建议液体的包装最好使用新的橡胶塞，因针头反复穿刺橡胶塞，会使衬膜破损变大，故产生的微粒会多些，如果旧橡胶塞表面抛光层一旦存在破损，会造成严重的微粒污染。操作中应尽量减少对瓶塞的穿刺次数。
2.6 安装输液终端滤器
终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。目前我国的终端滤器能可靠地滤过10μm以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2μm、5μm、10μm、25μm的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其它滤器相比，具有非常显著性差异。 另外输液器中的微粒大部分存于最初流出30ml药液中，而到100ml时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50ml药液。
3 静脉穿刺进针与拔针方法的探讨
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3.1 不同病人的静脉穿刺法
对血管粗而明显易固定者，应以20°角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。 同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。
3.2 静脉穿刺进针角度的探讨
为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60°角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30°角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。
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3.3 静脉穿刺后拔针方法的改进
输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下瘀血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。 同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。
综上所述，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原应反，也追求远期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性，安全性方向发展。, 百拇医药
1 静脉输液途径增加
1.1 输液针的更新
1923年Florence Seibert发现致热原，因此，制成无热原液体，提高了静脉输液的安全性。1940年Alftedshohl等用结晶氨基酸溶液作静脉输液。1945年Bcrnard,Zimmerman应用下肢静脉输营养物质，输入高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。1952年Robere Aabenic报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液十年的经验。1957年使用头皮静脉针，为输液后固定针头，方便病人起到积极作用，至今大部分医院仍沿用头皮静脉针。1964年B-D公司用生物原材料制成套管针，在静脉内留置。我国在1971年也开始应用静脉内高价营养，1972年国内制成硅橡胶导管，采用静脉导管水射置管法。目前浅静脉和深静脉插管的技术已为许多护士掌握，解决了危重病人穿刺难，反复穿刺的痛苦，因此，静脉切开的方法也基本被取代。
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1.2 导管材料的进展
导管的材料有两种。
1.2.1 针内管(Needleover Catheter)是指经穿刺针内腔插入导管，直至管端达到预计的部位，然后拔出穿刺针，导管留在体内，外端接平头针固定，再连接输液装置。使用针内管应注意的是当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的针头割断导管，造成碎片栓子。
1.2.2 管内针(Catheter Overneedle)通常称为外套管穿刺针，套管由四聚氟乙烯制成，牢固强、弹性好，加工后导管尖端裹紧的穿刺针与外套管外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。德国产的Vasocanrbrauzuzer套管针，其优点是除末梢小血管外，直线走行5cm以上、富有弹性的血管都易穿刺成功，且易固定。其次，动静脉留置针输液其选择血管广泛，不易引起刺破血管形成血肿，且能多次使用同一根血管，维持输液时间长、速度快，是有效的补液通道。为解决静脉留置针经三通管或直接与输液器相连有不易固定、不便操作的问题，杨氏等人研制静脉留置针Y型配套管，易于固定，病人活动不受限，加药方便，减少了污染，使置管成功率从68%提高到100%。
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1.3 输液部位增多
从最初的皮下输液、周围静脉输液开始，到目前输液路径不断增加并各有利弊。
1.3.1 颈外静脉穿刺置管术。因此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛，施氏报道该院已使用近20年共18240例病人。并作为外科术前常规置管。但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。
1.3.2 颈内静脉置管。此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用于术中或术后大量输液、输血。
1.3.3 锁骨下静脉置管。该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、腹水、呼吸困难病人。
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1.3.4 股静脉置管。此静脉易定位，穿刺方法也易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用气管切开的病人，但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，下肢活动度大，硅胶管易滑出。
1.3.5 骨髓腔输液。骨髓腔输液并不是新技术，由于导管类型和质量的改进，在40年代后期不再应用。但最近在国外，又被用于门诊或住院儿童的急症抢救。一般宜选儿童胫骨的近端做穿刺部位，也有选股骨、胸骨或髂骨，针穿过骨皮质有落空感，证实已进入骨髓腔，液体也容易注入，并进入血循环。通常在1～2h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会。骨髓腔内输液并发症少见，但最常见的是液体渗漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓输液者资料，骨髓炎占0.6%，多因留置时间长或输入高涨液体或病人已有菌血症。
2 输液微粒的污染受到重视
我国1990年的药典规定，每毫升输液剂中直径>10μm的不溶微粒不能超过20个，直径>25μm的不溶微粒不能超过2个，输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。微粒进入人体，其危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、癌反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。为防止微粒污染，护理人员进行了以下研究。
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2.1 操作环境的净化
操作者除按常规要求穿衣、戴帽、流动水洗手、避免扫床和减少人员流动外，还强调为每名病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，以减少细菌微粒的污染。目前有的医院采取用100级净化工作台，它是由低、中、高效三组过滤器滤过清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而清除微粒污染。
2.2 玻璃安瓿的正确切割
首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施，经统计学分析，未经擦拭开启的安瓿与擦拭后开启的安瓿中药液微粒量差异有显著性。因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。有实验表明，割锯的安瓿用75%酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，操作简单，节省时间，经济实用。
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2.3 正确抽吸药液
抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽药的空针也不能反复多次使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。 抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。
2.4 输液配制针头的选择
经研究证实未使用过的注射针头与使用过1次、2次、3次后的针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关。提出临床配液最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。通常加药用的针头型号9～12号，其针径是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200μm，而人的毛细血管直径平均为7～9μm，最大的小静脉为200～300μm，所以瓶塞微粒一旦进入人体是不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者重视。
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2.5 橡皮胶塞的使用
建议液体的包装最好使用新的橡胶塞，因针头反复穿刺橡胶塞，会使衬膜破损变大，故产生的微粒会多些，如果旧橡胶塞表面抛光层一旦存在破损，会造成严重的微粒污染。操作中应尽量减少对瓶塞的穿刺次数。
2.6 安装输液终端滤器
终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。目前我国的终端滤器能可靠地滤过10μm以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2μm、5μm、10μm、25μm的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其它滤器相比，具有非常显著性差异。 另外输液器中的微粒大部分存于最初流出30ml药液中，而到100ml时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50ml药液。
3 静脉穿刺进针与拔针方法的探讨
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3.1 不同病人的静脉穿刺法
对血管粗而明显易固定者，应以20°角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。 同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。
3.2 静脉穿刺进针角度的探讨
为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60°角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30°角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。
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3.3 静脉穿刺后拔针方法的改进
输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下瘀血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。 同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。
综上所述，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原应反，也追求远期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性，安全性方向发展。, 百拇医药