癌症疼痛的评估及护理对策
http://www.100md.com
《中华护理杂志》2000 Vol.35 No.8
 |
癌症患者自觉症状中，癌痛发生率为最高。世界上约有350万人在癌症疼痛的折磨中艰 难度日，严重影响患者的治疗和生存质量。对癌症疼痛的评估及护理显得尤为主要。
1 疼痛的评估
评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的相信，使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的 问题，可以更好地理解疼痛的本质。[1]
1.1 影响正确评估的因素[2]
1.1.1 患者的年龄、性别、性格及文化背景： 一般来说，年长者较 年幼者耐受疼痛，性 格内向者对疼痛的主诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多。民族、 家庭、过去的经历对疼痛的评估均会产生影响。
1.1.2护士因素： 在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规 ，只在患者提出疼 痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛的工具导致患者主诉和护士评估不一 致占77%，护士过低评估病人的疼痛占54%，护士过高评估疼痛仅占13%。
, http://www.100md.com
1.2 评估方法
1.2.1 0-10级线性视觉模拟评分法：[2] 在标尺的两端， 标有从0-10的数字，数字越 大，表示疼痛强度越大。使用时，先向病人解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最 严重的疼痛，最后了解病人此时疼痛在标尺的哪个位置。
评估标准：轻微疼痛1～4级(如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛)；中度疼痛5 ～6级(如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛)；严重疼痛7～9级(如妨碍 正常活动)；剧烈疼痛(无法控制)。
该法利于护士较为准确地掌握疼痛的程度，利于评估控制疼痛的效果。
1.2.2 Wong-Banker面部表情量表法评估疼痛(图1)[3]：
该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。此法适合任何年龄， 没有 特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需任何附加设备。急性疼痛、老人、小儿、表达 能力丧失者特别适用。
, http://www.100md.com
0.非常愉快，无疼痛；1.有一点疼痛；2.轻微疼痛；
3.疼痛较明显；4.疼痛较严重；5.剧烈疼，但不一定哭泣
图1 Wong-Banker面部表情量表
1.2.3 Memillan疼痛估计表：[4]疼痛程度用目测 直观疼痛标尺表示，并画出疼痛部位(病人或护士画)。 护士向患者提以下问题并记录： 你的疼痛怎样开始？何时开始，何种刺激能引起疼痛？你的 疼痛有多长时间？持续性还是间断性？请描述疼痛的情况及变化情况。用你自己的语言描述 你的疼痛。怎样能缓解疼痛？怎样能加重疼痛？如何能止痛？如何做不能止痛？疼 痛发作时有何症状？疼痛在哪些方面如睡眠、食欲、身体、注意力、情绪、社交活动等对你 是否 有影响？你认为是什么原因引起你现在的疼痛？此法对疼痛及相关因素能做全面评估，适用 于整体护理中评估疼痛。
1.2.4用形容疼痛程度的词汇： Melzeak用轻度、重度疼痛， 阵痛，可怕的疼痛及 无法忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛，使患者更好地把疼痛加以表达。[5] 此种方法满足患者的心理需求，但受主观因素影响大。
, http://www.100md.com
1.2.5监测患者的变化：监测患者生命体征、呼吸方式、局部 肌肉的紧张度、掌心出汗等间接了解疼痛的程度。[5]
2 疼痛的护理
2.1 影响癌痛控制的因素
2.1.1 怕麻醉药成瘾：[5]多数情况下，护士只在患者主 诉疼痛时才给备用止痛药，而患者也因为怕成瘾而忍痛， 只是在疼痛无法忍受时才要求止痛。大量研究表明，不论麻醉药剂量多大，在用麻醉药止痛 的患者中，成瘾的发生只是1%，多数患者疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也是可以治疗 的。在晚期癌症患者中，止痛是首位的。
2.1.2 医疗体制对控制疼痛的制约和限制：[6]①医院内制约实施镇痛的因素：与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感和护患关系复杂有关 ，对疼痛不能有效控制主要归 因于没有专业人员负责。医院护士缺编、工作量大，使得病人不愿过多地麻烦护士也是使患者获得有效控制疼痛的障碍。②发药制度的制约和约束： 医院规定控制性毒麻 药必须有2名以上护士检查，似 乎疼痛只有在发药时才被确认，如果对每个患者的疼痛进行持续性评估，变疼痛时给药为疼 痛前给药，必然受到这种医疗体制的制约，出现了虽有越来越多的止痛药被发现，但患者仍 在忍受疼痛的现象。
, 百拇医药
2.2 止痛措施
2.2.1 WHO推荐的癌症镇痛三阶梯止痛法：[4] 第1阶梯从 非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹 林、强痛定、平痛新、消炎痛等；若不能缓解，在此基础上加用弱阿片类镇痛剂，如可待因 、 羟二氢可待因酮、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可使用强阿片类镇痛剂如：杜冷丁、吗啡、羟 氢吗啡酮、盐酸吗啡、盐酸二氢埃托菲[7]、美施康啶[8]等。
2.2.2 中医治疗：①中药止痛擦剂：[9] 基本方剂组成：元胡、丹参、台乌药、蚤体、地鳖虫、血竭、冰片。经证实，缓解率为 79.2%，与强痛定相近，缓解时间较强痛定长。优点：中药经皮肤吸收，无创伤，且发挥药 效快(一般10min可止痛)，操作简便、安全，毒副作用小，无药物依赖现象，对轻度疼 痛效果好。②水针治疗：[10]此法根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位，以颅痛 定、地塞 米松、维生素B12穴位注射，同于中医传统的针刺，通过经络起镇痛作用，又结合了 现代医学的特点，用药物调节内分泌，有确切的止痛效果对中晚期癌痛有效率达100%。
, 百拇医药
2.2.3 低浓度吗啡硬膜外推注：[11]此法根据疼痛所在部位 ，选用相应神经节段，0.02 %盐酸吗啡以生理盐水10ml稀释，注入硬膜外腔，注药后2～10min自觉疼痛有不同程度 缓 解，情绪改善，多数患者夜间能安静入睡，缓解时间达12h，一般每日给药一次即可满足 病人要求。如将注射端封闭于无菌瓶内，将置管部位以无菌敷料包扎，可反复注射。该法特 别适合家庭病床患者，置管一般保留20d，最长达37d。
2.2.4 心理护理与心理治疗：①松弛和意象干预：[12]松弛 指应用某种身体活动如节律性呼吸或有规律地按顺 序使肌肉紧张和松弛,以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉之目 的。所谓意象是指运用有目的的思想活动，设想能达到某种治疗目的，借此减轻疼痛。此法 能减轻疼痛，对患者功能状态无影响。但缺乏明确的指标和程序，有 待进一步探讨。②心理治疗：[13]对象应选择文化水平高、年轻、有学习接受能力、治 疗愿 望迫切且无明显性格障碍者。首先应教育患者，使其改变对药物副作用及耐受性的认识；再通过疏泄和安慰，即护士在耐心听取患者病情和情绪的感受时，充分 表达同情，给予适当安慰。在此基础上，使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊方法 ，对止痛有一定作用的。另外，减轻患者心理负担，提高痛阈，保持环境安静舒适，执 行保护性医疗制度及争取家属配合等，[14]在癌症疼痛患者的心理护理中 也是必不可少的。
, 百拇医药
随着整体护理的逐步实施和完善，护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。掌 握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，对提高癌症疼痛患者生活质量，实 现WHO提出的2000年癌症疼痛患者不再疼痛的目标有着重要的意义。
作者单位：王黎红(71003 8 西安市 第四军医大学唐都医院血液科)
何华(71003 8 西安市 第四军医大学唐都医院血液科)
参考文献
[1]Caar E.评估疼痛的最佳方法.李燕译.国外医学护理学分册，1998，17(3)：126- 127.
[2]佟术艳. 疼痛的护理评估. 中华护理杂志，1995，30(2)：123-124.
[3]Pasero CL.用面部表情量表法评估疼痛.申萍译.国外医学护理学分册，1998，1 7(3)：127.
, 百拇医药
[4]李树婷. 护士在癌症疼痛治疗中的作用. 中华护理杂志， 1993，28(8)：463.
[5]何静. 癌症疼痛的评价及护理进展. 护士进修杂志， 1995，10(7)：12.
[6]Eloise Caar.医疗体制对控制疼痛的制约和限制.张玉香，翟玉坤译.国外医学护 理学分册，1998，17(2)：76.
[7]钟美花. 应用盐酸埃托菲片治疗癌痛的护理. 护理学杂志，1995，3(3)：18 9.
[8]何兰芳, 高瑞珍, 刘婉清. 美施康定治疗癌痛的观察及护理. 实 用护理杂志，1998，14 (7)：347.
[9]陈美华. 中药止痛擦剂缓解癌症疼痛的临床观察. 中华护理杂志，1995，30( 10)：613 -614.
, 百拇医药
[10]陶敏, 鲁汉英, 陈南珠，等. 水针治疗晚期肿瘤疼痛的临床观察. 中华护理杂 志， 1998， 33(10)：615-616.
[11]宁连成, 张景云, 汪春菊，等. 12例晚期肿瘤疼痛家庭治疗及护理体会. 实用 护理杂志， 1995，11(3)：14.
[12]Wallace KG.癌症疼痛病人的松弛和意像干预.贺蓓蓓译.国外医学护理学分册， 1998，17(2)：80.
[13]张华萍. 癌症疼痛心理治疗的体会. 护士进修杂志， 1996，11(4)：23.
[14]汪岩. 浅谈对疼痛患者的心理护理. 实用护理杂志，1996，12(4)：183., 百拇医药