肾功能监测
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1、尿量、尿比重测量和镜下检查
急性肾功损伤时肾小球滤过率有明显下降，并主要被归咎于入球动脉痉挛性收缩，使入球动脉阻力与出球动脉阻力比值(RA/RE)升高，从而导致滤过压降低。这种血管阻力变化机制很重要，因此急性肾功能衰竭也有“血管运动性肾病”(vasomotorflephropathy)之称。尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。少尿定义为尿量<400ml/d，<100ml/d时称作无尿。这个标准来自下述认识：正常人每天需经肾脏排泄的溶质约为500mmol/d，假定肾最高浓缩能力为1200mmol/LH2O，那么排泄500mrnol溶质所需的水分则不得少于400ml/d，否则使排泄物蓄积。可见，制订正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。事实上，术后病人的分解代谢往往增强，需经肾排泄的溶质也增加，在这类病人应要求更高的最低尿量。另外，在肾浓缩机能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄甚至正常的代谢产物，如所谓的非少尿型肾功能衰竭。还应注意到，高糖血症和使用高渗溶液可以对尿量产生相当大的影响而使少尿症状被掩盖。鉴于以上原因，仅用尿量判断肾功变化的可靠性是有限的，但尿量仍然是重要的信息。
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与尿量相比，尿比重的意义更重要，由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重>1.020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；反之，比重<1.010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。但是，当尿液中混入较大分子物质时，如血细胞、蛋白、造影剂、渗透性利尿剂等，可使低比重尿的比重增加。无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。除尿管位置不当或阻塞、尿道断裂或膀脱破裂等较容易排除外，难以识别的情况是腹膜后血肿有可能压迫单侧或双侧输尿管或手术误伤输尿管，须借助造影才可明确诊断。上述肾后因素导致的无尿或少尿早期不会伴有血尿生化的明显变化。
尿液镜下检查有时可提供重要信息。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发现；而所谓“肾衰管型”是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力依据。
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2、生化监测
血、尿生化检查是监测和评价肾功能的主要方法。尿素氮和肌酐都是主要由肾脏排泄的废弃物，其血中浓度升高可提示滤过减少或由肾小管返流增加。但同时它们也受来源的影响，特别是尿素氮，在有大量蛋白摄入、出血、分解代解增加等因素存在时，其在血中的含量将明显增加。即使没有这些肾外因素影响，血尿素氮和肌酐量的升降也不能灵敏地反映肾功能。据报道，当由于滤过率减少而导致其水平升高时，估计约有50%的肾单位已发生病变。评价肾小球滤过功能较精确的方法是观察某一能全部由肾小球滤过，而不会被肾小管重吸收物质的排泄情况，并用单位时间内净化含该物质的血浆毫升数表示。最能满足这一要求的物质是菊粉，称之为菊粉清除率试验(Cin)。但测量Cin较复杂而不便临床使用。由于肌酐性质基本与菊粉相似，故肌酐清除率(Ccr)成为目前临床评价肾滤过功能较好的最常用的方法。为排除外源性肌酐影响，Ccr测量应当在禁止含肌酐食物摄入 3d后测量。正常的Ccr为 80～120ml/min，但不同年龄或性别间可有差异。一般认为，男子为120士25ml/min；女子为 95士 20ml/min； 40岁以上成人每增加 1岁则减少lml/min。根据Ccr降低程度，肾滤过率下降可分为轻、中、重三度，其数值分别为 50～70ml/min， 30～50ml/min和30ml/min以下。需要指出，术后病人，特别是合并感染的病人，或是由于组织破坏，或是由于高代谢而致肌蛋白消耗。内源肌酐生成通常是增加的。在这种情况下，“正常”的Ccr可能意味着肾滤过率已有损害。评价肾小管再吸收功能的方法主要是尿钠浓度和钠排泄分数(FE Na)测定。正常肾脏具有保钠功能。在肾性肾衰时，肾小管对钠的重吸收减少，而使尿中钢浓度增加；反之，在肾前性肾衰时，机体为保存体液，通过增加醛固酮分泌而加强肾小管对钠的重吸收，结果尿钠浓度降低。然而，在使用排钠性利尿剂后，可使后者的钠排泄增加。 FE Na也受利尿剂影响，然而与尿钠检测不同的是， FE Na同时引入了血钠和Ccr等参数，排除了血钠和肾滤过率对尿排泄钠的影响，因此更为准确。
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目前普遍认为， FE Na是目前通常应用的肾功能检测中特异性、准确性和敏感性都较高的指标。在FE Na3%时，对肾前性和肾性肾衰有较肯定的鉴别诊断意义。尿液的浓缩有赖于肾髓质的高渗环境和集合管的功能，肾性肾衰可以破坏这些部位的浓缩机能从而导致低渗性尿排出。反之，在肾前性肾衰时，肾脏可最大限度地浓缩尿液保存水分而排出高渗尿。自由水清除率(CH2O)同时考虑血渗对尿渗的影响，因此较单纯的尿渗测量准确。所谓“自由水”，是指所排尿液中除等渗部分外不含溶质的部分。正常人尿应不含自由水，CH2O为负值。但在肾性肾功能衰竭时，CH2O趋于0，甚至为正值。CH2O测定只在少尿时才有意义，否则结果不可靠。
对于肾功能检测结果解释，无论是血清学的还是尿液的，都有必要同时考虑所测物质的产生和排泄变化。换言之，就某一物质同时检测血、尿标本较单纯检测一种标本更有意义。这也是鉴别肾前性和肾性肾功能衰竭的基本方法(表 下)。
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实验 计算
结果
评价
肾前性 肾性
钠再吸收功能
尿钠浓度(UNa)
直接测量
<20mmol/L
>40mmol/L
差
肾衰指数(RFI)
UNa÷U/SCr
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<1
>1
好
钠排泄分数(FENa)
U/SNa÷U/SCr
<1
>3
好
水再吸收功能
尿比重
直接测量
≥1.020
≤1.01
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差
尿渗(Uosm)
直接测量
>500mmol/L
<350mmol/L
差
尿-血浆渗透比(U/Smmol/L)
直接测量
<2
<1.1
较好
自由水清除率(CH2O)
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尿量/min*(1-Uosm/sosm)
负值
正值
好
其他
尿-血肌酐比
直接测量
>40
<20
较好
尿-血尿素氮比
直接测量
>20
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<10
较好
通过表9-2-2的内容应能使我们理解，肾脏做为调节内环境稳定的重要器官，在机体遭到致伤因素侵袭时，只要其功能完好，将充分发挥代偿潜力，以维持内环境稳定，并表现在使血、尿排泄物的浓度达到尽可能高的梯度。反之，当这种梯度趋于缩小乃至消失，也即尿与血浆的成份和浓度渐趋接近时，则反映肾脏丧失其调节内环境稳定的作用，是为实质性肾功能衰竭。
急性肾功能衰竭的治疗
目前，急性肾功能衰竭最主要的治疗方法仍是“替代治疗”，即以血液透析或超滤的方式替代衰竭的肾脏，清除体内蓄积的水分、代谢废物和调节电解质平衡。既往替代治疗的指征偏于保守，对急性肾功能衰竭不适用。临床研究已明确指出，预防性的积极的替代治疗比固守传统指征可获得更高的生存率。较新的治疗标准如下：
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病人少尿或无尿经过积极的治疗无效，两天内只要达到下述任一标准即可考虑替代治疗：①BUN>28.56mmol/L或其升高速度>30mg/d；②Cr>618.8umol/L；③血钾>6mmol/L；④有严重的水储留，特别是合并充血性心力衰竭，脑水肿或肺水肿。
血液透析是替代治疗的传统手段，目前技术上已有了很大改进并比较成熟。血透具有注能可靠、疗效高的优点，但技术复杂，不能在床旁实施，也难以用于低血压，循环不稳定的病人，因此对ICU病人的使用受到很大限制；腹腔透析安全简便，无需血液肝素化，不受循环状态影响，因此也为临床广泛使用。但在近日内曾接受过腹腔手术者，或合并腹腔感染、粘连的病人均不适宜行腹膜透析。在这种情况下，采用连续动一静脉血滤(CAVH)是最好的选择。CAVH技术和设备简单，仅需一个手电筒般的过滤器串连在连接动一静脉的导管间，依靠动-静脉的压力梯度(收缩压>9.33kPa)便可趋动血液进行净化，这个优点很适合于循环不稳定的病人并可以方便地在床旁实施，因此自1977年Kramer引入该项技术以来便很快被ICU采用。 CAVH对清除水分、 Cr、 BUN和维持电解质平衡非常有效，但对小分子物质清除能力较差。因此，如肾功能迟迟不能恢复，CAVH价值不免降低。由于CAVH对可滤过物质无选择性，因此必须从另外静脉途径补充滤液中丧失的电解质等有用物质。
在积极替代治疗保障下，既往为控制氮质血症而严格限制蛋白质摄入的观点已经改变。相反，要求蛋白摄入至少达到 1·0g/kg·d-1以适应机体代谢需要，在合并感染出现高代谢状态时甚至可达到 2～3g/kg· d-1。由于营养改善使各器官和系统的功能特别是免疫功能得到加强、生存率提高。, 百拇医药
急性肾功损伤时肾小球滤过率有明显下降，并主要被归咎于入球动脉痉挛性收缩，使入球动脉阻力与出球动脉阻力比值(RA/RE)升高，从而导致滤过压降低。这种血管阻力变化机制很重要，因此急性肾功能衰竭也有“血管运动性肾病”(vasomotorflephropathy)之称。尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。少尿定义为尿量<400ml/d，<100ml/d时称作无尿。这个标准来自下述认识：正常人每天需经肾脏排泄的溶质约为500mmol/d，假定肾最高浓缩能力为1200mmol/LH2O，那么排泄500mrnol溶质所需的水分则不得少于400ml/d，否则使排泄物蓄积。可见，制订正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。事实上，术后病人的分解代谢往往增强，需经肾排泄的溶质也增加，在这类病人应要求更高的最低尿量。另外，在肾浓缩机能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄甚至正常的代谢产物，如所谓的非少尿型肾功能衰竭。还应注意到，高糖血症和使用高渗溶液可以对尿量产生相当大的影响而使少尿症状被掩盖。鉴于以上原因，仅用尿量判断肾功变化的可靠性是有限的，但尿量仍然是重要的信息。
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与尿量相比，尿比重的意义更重要，由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重>1.020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；反之，比重<1.010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。但是，当尿液中混入较大分子物质时，如血细胞、蛋白、造影剂、渗透性利尿剂等，可使低比重尿的比重增加。无论是肾前性或肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤。除尿管位置不当或阻塞、尿道断裂或膀脱破裂等较容易排除外，难以识别的情况是腹膜后血肿有可能压迫单侧或双侧输尿管或手术误伤输尿管，须借助造影才可明确诊断。上述肾后因素导致的无尿或少尿早期不会伴有血尿生化的明显变化。
尿液镜下检查有时可提供重要信息。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发现；而所谓“肾衰管型”是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力依据。
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2、生化监测
血、尿生化检查是监测和评价肾功能的主要方法。尿素氮和肌酐都是主要由肾脏排泄的废弃物，其血中浓度升高可提示滤过减少或由肾小管返流增加。但同时它们也受来源的影响，特别是尿素氮，在有大量蛋白摄入、出血、分解代解增加等因素存在时，其在血中的含量将明显增加。即使没有这些肾外因素影响，血尿素氮和肌酐量的升降也不能灵敏地反映肾功能。据报道，当由于滤过率减少而导致其水平升高时，估计约有50%的肾单位已发生病变。评价肾小球滤过功能较精确的方法是观察某一能全部由肾小球滤过，而不会被肾小管重吸收物质的排泄情况，并用单位时间内净化含该物质的血浆毫升数表示。最能满足这一要求的物质是菊粉，称之为菊粉清除率试验(Cin)。但测量Cin较复杂而不便临床使用。由于肌酐性质基本与菊粉相似，故肌酐清除率(Ccr)成为目前临床评价肾滤过功能较好的最常用的方法。为排除外源性肌酐影响，Ccr测量应当在禁止含肌酐食物摄入 3d后测量。正常的Ccr为 80～120ml/min，但不同年龄或性别间可有差异。一般认为，男子为120士25ml/min；女子为 95士 20ml/min； 40岁以上成人每增加 1岁则减少lml/min。根据Ccr降低程度，肾滤过率下降可分为轻、中、重三度，其数值分别为 50～70ml/min， 30～50ml/min和30ml/min以下。需要指出，术后病人，特别是合并感染的病人，或是由于组织破坏，或是由于高代谢而致肌蛋白消耗。内源肌酐生成通常是增加的。在这种情况下，“正常”的Ccr可能意味着肾滤过率已有损害。评价肾小管再吸收功能的方法主要是尿钠浓度和钠排泄分数(FE Na)测定。正常肾脏具有保钠功能。在肾性肾衰时，肾小管对钠的重吸收减少，而使尿中钢浓度增加；反之，在肾前性肾衰时，机体为保存体液，通过增加醛固酮分泌而加强肾小管对钠的重吸收，结果尿钠浓度降低。然而，在使用排钠性利尿剂后，可使后者的钠排泄增加。 FE Na也受利尿剂影响，然而与尿钠检测不同的是， FE Na同时引入了血钠和Ccr等参数，排除了血钠和肾滤过率对尿排泄钠的影响，因此更为准确。
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目前普遍认为， FE Na是目前通常应用的肾功能检测中特异性、准确性和敏感性都较高的指标。在FE Na
对于肾功能检测结果解释，无论是血清学的还是尿液的，都有必要同时考虑所测物质的产生和排泄变化。换言之，就某一物质同时检测血、尿标本较单纯检测一种标本更有意义。这也是鉴别肾前性和肾性肾功能衰竭的基本方法(表 下)。
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实验 计算
结果
评价
肾前性 肾性
钠再吸收功能
尿钠浓度(UNa)
直接测量
<20mmol/L
>40mmol/L
差
肾衰指数(RFI)
UNa÷U/SCr
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>1
好
钠排泄分数(FENa)
U/SNa÷U/SCr
<1
>3
好
水再吸收功能
尿比重
直接测量
≥1.020
≤1.01
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尿渗(Uosm)
直接测量
>500mmol/L
<350mmol/L
差
尿-血浆渗透比(U/Smmol/L)
直接测量
<2
<1.1
较好
自由水清除率(CH2O)
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尿量/min*(1-Uosm/sosm)
负值
正值
好
其他
尿-血肌酐比
直接测量
>40
<20
较好
尿-血尿素氮比
直接测量
>20
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<10
较好
通过表9-2-2的内容应能使我们理解，肾脏做为调节内环境稳定的重要器官，在机体遭到致伤因素侵袭时，只要其功能完好，将充分发挥代偿潜力，以维持内环境稳定，并表现在使血、尿排泄物的浓度达到尽可能高的梯度。反之，当这种梯度趋于缩小乃至消失，也即尿与血浆的成份和浓度渐趋接近时，则反映肾脏丧失其调节内环境稳定的作用，是为实质性肾功能衰竭。
急性肾功能衰竭的治疗
目前，急性肾功能衰竭最主要的治疗方法仍是“替代治疗”，即以血液透析或超滤的方式替代衰竭的肾脏，清除体内蓄积的水分、代谢废物和调节电解质平衡。既往替代治疗的指征偏于保守，对急性肾功能衰竭不适用。临床研究已明确指出，预防性的积极的替代治疗比固守传统指征可获得更高的生存率。较新的治疗标准如下：
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病人少尿或无尿经过积极的治疗无效，两天内只要达到下述任一标准即可考虑替代治疗：①BUN>28.56mmol/L或其升高速度>30mg/d；②Cr>618.8umol/L；③血钾>6mmol/L；④有严重的水储留，特别是合并充血性心力衰竭，脑水肿或肺水肿。
血液透析是替代治疗的传统手段，目前技术上已有了很大改进并比较成熟。血透具有注能可靠、疗效高的优点，但技术复杂，不能在床旁实施，也难以用于低血压，循环不稳定的病人，因此对ICU病人的使用受到很大限制；腹腔透析安全简便，无需血液肝素化，不受循环状态影响，因此也为临床广泛使用。但在近日内曾接受过腹腔手术者，或合并腹腔感染、粘连的病人均不适宜行腹膜透析。在这种情况下，采用连续动一静脉血滤(CAVH)是最好的选择。CAVH技术和设备简单，仅需一个手电筒般的过滤器串连在连接动一静脉的导管间，依靠动-静脉的压力梯度(收缩压>9.33kPa)便可趋动血液进行净化，这个优点很适合于循环不稳定的病人并可以方便地在床旁实施，因此自1977年Kramer引入该项技术以来便很快被ICU采用。 CAVH对清除水分、 Cr、 BUN和维持电解质平衡非常有效，但对小分子物质清除能力较差。因此，如肾功能迟迟不能恢复，CAVH价值不免降低。由于CAVH对可滤过物质无选择性，因此必须从另外静脉途径补充滤液中丧失的电解质等有用物质。
在积极替代治疗保障下，既往为控制氮质血症而严格限制蛋白质摄入的观点已经改变。相反，要求蛋白摄入至少达到 1·0g/kg·d-1以适应机体代谢需要，在合并感染出现高代谢状态时甚至可达到 2～3g/kg· d-1。由于营养改善使各器官和系统的功能特别是免疫功能得到加强、生存率提高。, 百拇医药