类风湿关节炎诊断与早期诊断
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华夏医院风湿康复研究中心
目前对RA诊断没有特异性指标，RF因子及X线征象虽具有重要诊断意义，但并非RA特有，正确的诊断仍建立在对整个病情的综合判断，并需在认真地排除非RA关节病之后，方可确立。1987年美国风湿病协会(ARA)提出的修定标准被广泛地采用，收录如下：
类风湿性关节炎诊断标准(ARA，1987)
定 义
注 释
1. 晨僵
关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)
2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎
医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)
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3. 手关节炎
腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)
4. 对称性关节炎
两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)
5. 类风湿结节
医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节
6. 类风湿因子阳性
任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%
7. 放射学改变
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在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎
这个标准对美国病人敏感性93%，特异性90%，也就是说，严格按照这个标准进行诊断，仍会有7%可能漏诊，10%可能误诊。我国的类风湿性关节炎病情较美国人轻，标准中第1条及第2条对我国人不尽符合。可参照执行。
类风湿性关节炎是慢性病，病程长、病情变化较大，具体的治疗计划应根据病情及病期判断分别作出。判断病情轻重的指标，习惯以下表为准。
RA病情活动标准
轻度
中度
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重度
晨僵(小时)
疼痛关节数
肿胀关节数
握力(mmHg)
50英尺步行时间(秒)
血沉(mm/hr)
0
<2
0
男>250,女>180
<9
<11
, 百拇医药
1.5
12
7
140,100
13
41
>5
>34
>23
<55,<45
27
>92
判断病期的指标，以X线分期为准。
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注释：
1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准。有下述7项中的4项者，可诊断为类风湿关节炎：
① 晨僵至少持续l小时。
② 有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是类风湿关节炎的特征之一。约80%的类风湿关节炎患者有腕部多间隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿关节炎的早期征象。类风湿关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形)。
③ 掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。
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④ 在2项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节。
⑤ 皮下类风湿结节。
⑥ 类风湿因子阳性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%、90%的RA患者的RF滴度为1：256，高滴度RF对RA来说相对较特异)。
⑦ 手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。
第2～5项必需由医师观察认可。第l～4项必需持续存在6周以上(≥6周)。此标准的敏感性为91-94%，特异性为88%～89%。
可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，(1)～(5)项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：① 晨僵。② 压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。③ 关节肿胀的历史或所见。④ 皮下结节(为医生所看到)。⑤ 血沉增快，C-反应蛋白阳性。⑥ 虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。
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评介：典型病例诊断并无困难。大多数病例可参考美国的分类标准。该标准非100%地特异及敏感，故医生的鉴别判断至为重要，例如无论如何不能简单地把有关节痛及类风湿因子"阳性"的患者即与类风湿关节炎划等号，难于诊断者是早期、轻型、不典型病例。为此及时进一步综合检查如影象检查(如无经济困难，CT片及磁共振片较普通X线片更敏感)，滑液检查、滑膜活检都是必要的。
滑液检查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
滑膜活检：具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。
类风湿结节：皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。
类风湿关节炎的早期诊断：
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RA33/36抗体：30%类风湿关节炎患者有抗 RA33/36抗体(抗原为分子量33000多肽)。最初报告具高度特异性，但以后发现系统性红斑狼疮亦可阳性。值得注意的是此抗体似可助早期诊断。国内研究敏感性34.1%，特异性89.8%。
Sa抗原抗体体系：发现42.7%类风湿关节炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盘抗原皆含有，后者只存在于胎盘抗原)多助抗体，称为Sa抗原抗体体系。据报告此抗体高度特异达99%，不少病人起病后最初几个月即呈阳性，抗体效价随治疗后下降。国内研究敏感性38%，特异性91.6%。
抗角化上皮抗体(antikerrantinized epithelium antibody,AKA)：抗角化上皮抗体IgM阳性染色无特异性，但IgG阳性染色很特异，阳性率见于50%～60%类风湿关节炎病人，而正常对照及其他疾病对照只0～5%阳性，特异性达95%～100%。重要的是类风湿因子阴性的患者34%本抗体阳性，故有助诊断。国内研究敏感性44%，特异性89%。
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抗核周围因子抗体：类风湿关节炎中虽80%阳性，但特异性低，系统性红斑狼疮、硬皮病、传染性单核细胞增多症等也可阳性。在类风湿因子阴性的患者中40%阳性，故仍有一定诊断帮助。
以上所述抗体中有两项同时阳性者，国内研究91.3%可确诊。上述诸抗体除类风湿因子外，致病意义不清楚，甚至对抗原也不全了解，有待进一步研究。
活动性和缓解判断：
判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。
类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。, 百拇医药
类风湿性关节炎诊断标准(ARA，1987)
定 义
注 释
1. 晨僵
关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)
2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎
医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)
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3. 手关节炎
腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周)
4. 对称性关节炎
两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)
5. 类风湿结节
医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节
6. 类风湿因子阳性
任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%
7. 放射学改变
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在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎
这个标准对美国病人敏感性93%，特异性90%，也就是说，严格按照这个标准进行诊断，仍会有7%可能漏诊，10%可能误诊。我国的类风湿性关节炎病情较美国人轻，标准中第1条及第2条对我国人不尽符合。可参照执行。
类风湿性关节炎是慢性病，病程长、病情变化较大，具体的治疗计划应根据病情及病期判断分别作出。判断病情轻重的指标，习惯以下表为准。
RA病情活动标准
轻度
中度
, 百拇医药
重度
晨僵(小时)
疼痛关节数
肿胀关节数
握力(mmHg)
50英尺步行时间(秒)
血沉(mm/hr)
0
<2
0
男>250,女>180
<9
<11
, 百拇医药
1.5
12
7
140,100
13
41
>5
>34
>23
<55,<45
27
>92
判断病期的指标，以X线分期为准。
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注释：
1987年美国风湿病学会提出类风湿关节炎的分类标准。有下述7项中的4项者，可诊断为类风湿关节炎：
① 晨僵至少持续l小时。
② 有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是类风湿关节炎的特征之一。约80%的类风湿关节炎患者有腕部多间隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿关节炎的早期征象。类风湿关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形)。
③ 掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。
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④ 在2项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节。
⑤ 皮下类风湿结节。
⑥ 类风湿因子阳性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%、90%的RA患者的RF滴度为1：256，高滴度RF对RA来说相对较特异)。
⑦ 手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。
第2～5项必需由医师观察认可。第l～4项必需持续存在6周以上(≥6周)。此标准的敏感性为91-94%，特异性为88%～89%。
可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，(1)～(5)项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：① 晨僵。② 压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。③ 关节肿胀的历史或所见。④ 皮下结节(为医生所看到)。⑤ 血沉增快，C-反应蛋白阳性。⑥ 虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。
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评介：典型病例诊断并无困难。大多数病例可参考美国的分类标准。该标准非100%地特异及敏感，故医生的鉴别判断至为重要，例如无论如何不能简单地把有关节痛及类风湿因子"阳性"的患者即与类风湿关节炎划等号，难于诊断者是早期、轻型、不典型病例。为此及时进一步综合检查如影象检查(如无经济困难，CT片及磁共振片较普通X线片更敏感)，滑液检查、滑膜活检都是必要的。
滑液检查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
滑膜活检：具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。
类风湿结节：皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。
类风湿关节炎的早期诊断：
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RA33/36抗体：30%类风湿关节炎患者有抗 RA33/36抗体(抗原为分子量33000多肽)。最初报告具高度特异性，但以后发现系统性红斑狼疮亦可阳性。值得注意的是此抗体似可助早期诊断。国内研究敏感性34.1%，特异性89.8%。
Sa抗原抗体体系：发现42.7%类风湿关节炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盘抗原皆含有，后者只存在于胎盘抗原)多助抗体，称为Sa抗原抗体体系。据报告此抗体高度特异达99%，不少病人起病后最初几个月即呈阳性，抗体效价随治疗后下降。国内研究敏感性38%，特异性91.6%。
抗角化上皮抗体(antikerrantinized epithelium antibody,AKA)：抗角化上皮抗体IgM阳性染色无特异性，但IgG阳性染色很特异，阳性率见于50%～60%类风湿关节炎病人，而正常对照及其他疾病对照只0～5%阳性，特异性达95%～100%。重要的是类风湿因子阴性的患者34%本抗体阳性，故有助诊断。国内研究敏感性44%，特异性89%。
, http://www.100md.com
抗核周围因子抗体：类风湿关节炎中虽80%阳性，但特异性低，系统性红斑狼疮、硬皮病、传染性单核细胞增多症等也可阳性。在类风湿因子阴性的患者中40%阳性，故仍有一定诊断帮助。
以上所述抗体中有两项同时阳性者，国内研究91.3%可确诊。上述诸抗体除类风湿因子外，致病意义不清楚，甚至对抗原也不全了解，有待进一步研究。
活动性和缓解判断：
判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。
类风湿关节炎临床缓解标准有 ① 晨僵时间低于15分钟 ② 无疲劳感 ③ 无关节痛 ④ 活动时无关节痛或关节无压痛 ⑤无 关节或腱鞘肿胀 ⑥ 血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。
符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。, 百拇医药