风乍起 吹皱一池春水 医疗保险付费改革势在必行
进行医疗保险的付费改革已经是势在必行，单病种付费比较适合中国国情，目前，各方面都已经达成了共识，以阑尾炎为突破口的单病种付费改革已经在北京开始进行试点。
事实上，面对医疗费用居高不下、医疗纠纷投诉逐年上升的局面，“明明白白就医，清清楚楚缴费”已成为越来越多患者的共同愿望，医院收费的混乱不仅仅加重了患者的负担，也加重了医保部门的负担。
北京：单病种付费给医院限价
以前看一个阑尾炎没有准确的价格，便宜的2000多元，最贵的可以达到6000多元，今后，凡是北京市的参保人员在北京看阑尾炎，二级医院一律2000元，三级医院一律2200元，这是笔者日前在北京市医疗保险中心得到的消息。“酝酿了很久，也做了多方调研，单病种付费的办法才初步成型，目前还处于试点阶段”，北京市医疗保险中心综合处郑杰在接受记者采访时如是说。
郑杰说，在收费制度这方面表现在物价上，目前医院是按照医疗服务的项目收费，把诊断治疗、基本服务、仪器设备都细化到每一个项目上，北京市于1999年把这些项目具体划分为4600多项，按项目收费实行多年来，存在一个非常大的弊病，由于具体明细到了每一个项目，但是又没有明确规定患者到医院之后到底该接受哪些项目服务、或者某一项目到底该做多少次、或者该不该做这个项目，不同医院在项目数量和项目范围上掌握的差距非常大，而医院肯定要从自身的利益考虑，因此，在利益驱动下，医院往往提供没有必要的新项目，或者是提供可用可不用的项目，检查类的项目表现得比较突出，比如做肝炎、艾滋病、梅毒这一类的检查，也许只做一次就够了，但医院往往做多次，事实上都是没什么必要的。
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从1999年，北京市医疗保险中心开始对医院进行监测，一共监测了48个单病种，最后结果是，正是因为按照项目收费，导致了同一病种在不同医院差异过大，差异到什么程度呢？拿阑尾炎来说，同样都是三级医院，最高的平均达到了6000多元，最低的平均只有2000出头，那么，到底差异在什么地方？主要是体现在服务项目上，另外是体现在药费上。
正是因为考虑目前医院收费的不规范，北京市医疗保险中心先重点对阑尾炎进行了一下物价测算，按照大家都比较认可的、专家们论证的结果，一个阑尾炎在三级医院是2200元左右，在二级医院是2000元左右，按照物价测算出来的值与人均阑尾炎消费的下限是相对等同的，经过了充分论证之后，由此推出了单病种付费的管理。
上海：控制医保费用“医药”要分家
在上海，基本医疗保险实施过程中越来越突显出的问题之一是医疗费用的持续增长。为此，九三学社上海市委曾在政协会议上提交提案，提出应实行“医药”分家，切断医生与患者之间的现金流等措施，以控制医疗费用。
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提案认为，过快和过高的医疗费用增长不仅增大了企业运营成本和产品的销售价格，从而使产品和企业的国际竞争力下降，还将导致政府支出和税收的增加，最终恶化企业的经营条件和投资环境。提案建议建立预期支付制度的价格管理措施，以引入控制费用的激励机制。先将病人按诊断结果进行分类，然后规定每一类病人及其疾病的治疗费率，最后按这些预先设定的付费标准对医院进行补偿。由于补偿率是一定的，如果医院能降低治疗成本，它就能获得更多的利润；反之，如果医院的费用超过预定的补偿率，它就会亏本。
还有，实行“医药”分家，切断医生与患者之间的现金流。医院只管看病，提供医疗服务；药品则严格区分处方药和非处方药的界限，由药店统一经营，其上交利润转为对医院服务的补贴。
此外，个人承担部分费用和全部由医保付费都是非常重要的对患者控制手段。可采用个人账户和社会统筹相结合的模式，即个人账户管门诊，统筹基金管大病和住院。这样可在一定程度上避免全家人先用完一个人的个人账户，然后再进入社会统筹侵蚀资金的现象。
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广州：医保不搞“一刀切”
广州市政协委员建议：改变医疗保险中“一刀切”的情况，代之以在充分调查研究统计的基础上，制定出广州地区各种疾病的诊疗常规和治疗费用标准，以此作为向医院收治的医疗保险人付款的标准。
政协委员经调查后发现，虽然“一刀切”式的结算方式简单易行，但对一些重症病人集中的医院，如肿瘤医院等，就显然不太公平。而且，不但不同医院病人组成大不相同，同一家医院在不同时期的病人组成也大不相同，“一刀切”的付款方式与不同时期病人就诊的实际情况不相符合。还有政协委员表示，这种“一刀切”结算方式甚至会导致有的医院不收重症病人，因为重症病人所需医疗费用显然会大大超过社保局负担的数目。
政协委员们认为，目前这种“一刀切”的付款方式，就是部分医院担心亏损迟迟不愿进入参保定点医院的原因，也是许多病人不愿参保的主要原因之一，是严重阻碍医疗保险的扩大实施和顺利运作的症结所在。
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医保付费改革
我国医保通行的结算方式有三种，定额结算、单病种结算和两者结合的办法，目前，大部分使用的是定额结算方式，但由于医疗机构使用的是按项目收费的方式，但存在着不易管理、费用容易透支的弊端，总费用高了，不仅是医保付费高，参保人员的个人支付比例自然也高了，降低了对参保患者的服务质量，因此，目前在各地要求按病种付费的呼声日渐提高。
郑杰说，如果把一些不必要的费用砍下来，在医疗保险基金支付减少的情况下，参保人员支付的费用相应也会降低，这样有利于把医疗基金投入到更多的、更有用的临床项目上去，这是进行按病种付费改革的最根本原因。
对此，卫生部卫生经济研究所李亚青也分析认为，按病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。由于这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，从而确定服务产品的预算价格。
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谨慎选择病种
可是，在医保基金支付减少的情况下，如果医院达不到医疗效果、或者分解看病次数、或者医院盲目追求收治数量而忽略质量，那么，总费用还是下不来，怎么办呢？郑杰说，这种情况是可能发生的，单病种付费确实能比较好地控制费用，但也有自身的弊端，他们考虑到了这一点，那么，如何控制呢？首先是在测算数据的时候，尽可能从宏观、微观多重角度进行测算，而且尽可能得到医院的认可，从而让医院接受这个数据，如果医院不接受这个数据是不行的。
郑杰告诉记者，北京市医疗保险中心已经选择了阑尾炎作为单病种付费改革的试点，目前，正在进行结节性甲状腺肿和老年性白内障的调研工作，为什么首选阑尾炎？郑杰说，他们考虑，所选择的单病种必须具备几点要求，第一，该病种同其他的病种相比诊断要相对比较明确，不能太复杂，各医院对它的诊断要相对统一；第二，治疗方法要相对一致，治疗过程不会有太大出入；第三，必须是常见病，阑尾炎在他们统计的60多家医院中，年均差不多要发生5000～6000例，可以说是外科常见病，这是首选阑尾炎的理由。在测算费用时，宏观上，依据北京市卫生局统计的各医院近年来的人均费用，以此作为最基本的一个数据，但有人认为这个数据存在统计标准问题，可能不太准确，他们也仅仅是作为一个参考，那么，如何保证这个数据更加准确呢？从2000年开始，北京市医疗保险中心选择了阑尾炎发生较多的13家医疗机构(其中包含了三级、二级、军队、部属、市属、区属、煤矿等各个层面)开始采集实际发生的费用数据，因为医保人员一般都是带着医院的出院结算单报销，所以，这个数据应该是真实的，然后结合多种因素，最终才确定下来。
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但是，这样仍然不能避免极个别的医院违反医疗道德、违反常规治疗的违规行为，怎么办呢？在设计政策的时候，第一是要求这种医院必须达到卫生局年终的考核指标；其次，凡是对中途转院的医院，我们只支付手术的费用，不支付其他的费用，当然还辅助以其他的相应的政策。
郑杰说，阑尾炎的单病种付费试点工作已经开始，他们的想法是，成熟一个，就推广一个，如果能把常见病和多发病都按这种付费方式进行管理，那么，基本医疗保险的支付费用肯定会降下来。
由“第四方”进行监督审查
据介绍，国外成熟的医疗保险付费机制是：医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，由其检验结算清单是否存在浪费的情况。一旦发现违规、违纪的情况，医疗机构立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费支付基金会和国民健康保险团联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。
为此，广州政协委员们建议，应该在充分调查研究统计的基础上，制定出各种疾病的诊疗常规和治疗费用标准，以此作为向医院收治的医疗保险人付款的标准。而且，医保付费和医院收费一样，都应透明、公开。此外，政协委员还特别提出，要逐步建立和健全社保局、医院和病人以外的第四方的社会监督和审查机构，对医疗保险三方进行监督和审查。□本报记者李永再, 百拇医药
事实上，面对医疗费用居高不下、医疗纠纷投诉逐年上升的局面，“明明白白就医，清清楚楚缴费”已成为越来越多患者的共同愿望，医院收费的混乱不仅仅加重了患者的负担，也加重了医保部门的负担。
北京：单病种付费给医院限价
以前看一个阑尾炎没有准确的价格，便宜的2000多元，最贵的可以达到6000多元，今后，凡是北京市的参保人员在北京看阑尾炎，二级医院一律2000元，三级医院一律2200元，这是笔者日前在北京市医疗保险中心得到的消息。“酝酿了很久，也做了多方调研，单病种付费的办法才初步成型，目前还处于试点阶段”，北京市医疗保险中心综合处郑杰在接受记者采访时如是说。
郑杰说，在收费制度这方面表现在物价上，目前医院是按照医疗服务的项目收费，把诊断治疗、基本服务、仪器设备都细化到每一个项目上，北京市于1999年把这些项目具体划分为4600多项，按项目收费实行多年来，存在一个非常大的弊病，由于具体明细到了每一个项目，但是又没有明确规定患者到医院之后到底该接受哪些项目服务、或者某一项目到底该做多少次、或者该不该做这个项目，不同医院在项目数量和项目范围上掌握的差距非常大，而医院肯定要从自身的利益考虑，因此，在利益驱动下，医院往往提供没有必要的新项目，或者是提供可用可不用的项目，检查类的项目表现得比较突出，比如做肝炎、艾滋病、梅毒这一类的检查，也许只做一次就够了，但医院往往做多次，事实上都是没什么必要的。
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从1999年，北京市医疗保险中心开始对医院进行监测，一共监测了48个单病种，最后结果是，正是因为按照项目收费，导致了同一病种在不同医院差异过大，差异到什么程度呢？拿阑尾炎来说，同样都是三级医院，最高的平均达到了6000多元，最低的平均只有2000出头，那么，到底差异在什么地方？主要是体现在服务项目上，另外是体现在药费上。
正是因为考虑目前医院收费的不规范，北京市医疗保险中心先重点对阑尾炎进行了一下物价测算，按照大家都比较认可的、专家们论证的结果，一个阑尾炎在三级医院是2200元左右，在二级医院是2000元左右，按照物价测算出来的值与人均阑尾炎消费的下限是相对等同的，经过了充分论证之后，由此推出了单病种付费的管理。
上海：控制医保费用“医药”要分家
在上海，基本医疗保险实施过程中越来越突显出的问题之一是医疗费用的持续增长。为此，九三学社上海市委曾在政协会议上提交提案，提出应实行“医药”分家，切断医生与患者之间的现金流等措施，以控制医疗费用。
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提案认为，过快和过高的医疗费用增长不仅增大了企业运营成本和产品的销售价格，从而使产品和企业的国际竞争力下降，还将导致政府支出和税收的增加，最终恶化企业的经营条件和投资环境。提案建议建立预期支付制度的价格管理措施，以引入控制费用的激励机制。先将病人按诊断结果进行分类，然后规定每一类病人及其疾病的治疗费率，最后按这些预先设定的付费标准对医院进行补偿。由于补偿率是一定的，如果医院能降低治疗成本，它就能获得更多的利润；反之，如果医院的费用超过预定的补偿率，它就会亏本。
还有，实行“医药”分家，切断医生与患者之间的现金流。医院只管看病，提供医疗服务；药品则严格区分处方药和非处方药的界限，由药店统一经营，其上交利润转为对医院服务的补贴。
此外，个人承担部分费用和全部由医保付费都是非常重要的对患者控制手段。可采用个人账户和社会统筹相结合的模式，即个人账户管门诊，统筹基金管大病和住院。这样可在一定程度上避免全家人先用完一个人的个人账户，然后再进入社会统筹侵蚀资金的现象。
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广州：医保不搞“一刀切”
广州市政协委员建议：改变医疗保险中“一刀切”的情况，代之以在充分调查研究统计的基础上，制定出广州地区各种疾病的诊疗常规和治疗费用标准，以此作为向医院收治的医疗保险人付款的标准。
政协委员经调查后发现，虽然“一刀切”式的结算方式简单易行，但对一些重症病人集中的医院，如肿瘤医院等，就显然不太公平。而且，不但不同医院病人组成大不相同，同一家医院在不同时期的病人组成也大不相同，“一刀切”的付款方式与不同时期病人就诊的实际情况不相符合。还有政协委员表示，这种“一刀切”结算方式甚至会导致有的医院不收重症病人，因为重症病人所需医疗费用显然会大大超过社保局负担的数目。
政协委员们认为，目前这种“一刀切”的付款方式，就是部分医院担心亏损迟迟不愿进入参保定点医院的原因，也是许多病人不愿参保的主要原因之一，是严重阻碍医疗保险的扩大实施和顺利运作的症结所在。
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医保付费改革
我国医保通行的结算方式有三种，定额结算、单病种结算和两者结合的办法，目前，大部分使用的是定额结算方式，但由于医疗机构使用的是按项目收费的方式，但存在着不易管理、费用容易透支的弊端，总费用高了，不仅是医保付费高，参保人员的个人支付比例自然也高了，降低了对参保患者的服务质量，因此，目前在各地要求按病种付费的呼声日渐提高。
郑杰说，如果把一些不必要的费用砍下来，在医疗保险基金支付减少的情况下，参保人员支付的费用相应也会降低，这样有利于把医疗基金投入到更多的、更有用的临床项目上去，这是进行按病种付费改革的最根本原因。
对此，卫生部卫生经济研究所李亚青也分析认为，按病种付费的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种付费的特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医疗机构诊治病人时是否盈利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。由于这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为产品的标识，从而确定服务产品的预算价格。
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谨慎选择病种
可是，在医保基金支付减少的情况下，如果医院达不到医疗效果、或者分解看病次数、或者医院盲目追求收治数量而忽略质量，那么，总费用还是下不来，怎么办呢？郑杰说，这种情况是可能发生的，单病种付费确实能比较好地控制费用，但也有自身的弊端，他们考虑到了这一点，那么，如何控制呢？首先是在测算数据的时候，尽可能从宏观、微观多重角度进行测算，而且尽可能得到医院的认可，从而让医院接受这个数据，如果医院不接受这个数据是不行的。
郑杰告诉记者，北京市医疗保险中心已经选择了阑尾炎作为单病种付费改革的试点，目前，正在进行结节性甲状腺肿和老年性白内障的调研工作，为什么首选阑尾炎？郑杰说，他们考虑，所选择的单病种必须具备几点要求，第一，该病种同其他的病种相比诊断要相对比较明确，不能太复杂，各医院对它的诊断要相对统一；第二，治疗方法要相对一致，治疗过程不会有太大出入；第三，必须是常见病，阑尾炎在他们统计的60多家医院中，年均差不多要发生5000～6000例，可以说是外科常见病，这是首选阑尾炎的理由。在测算费用时，宏观上，依据北京市卫生局统计的各医院近年来的人均费用，以此作为最基本的一个数据，但有人认为这个数据存在统计标准问题，可能不太准确，他们也仅仅是作为一个参考，那么，如何保证这个数据更加准确呢？从2000年开始，北京市医疗保险中心选择了阑尾炎发生较多的13家医疗机构(其中包含了三级、二级、军队、部属、市属、区属、煤矿等各个层面)开始采集实际发生的费用数据，因为医保人员一般都是带着医院的出院结算单报销，所以，这个数据应该是真实的，然后结合多种因素，最终才确定下来。
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但是，这样仍然不能避免极个别的医院违反医疗道德、违反常规治疗的违规行为，怎么办呢？在设计政策的时候，第一是要求这种医院必须达到卫生局年终的考核指标；其次，凡是对中途转院的医院，我们只支付手术的费用，不支付其他的费用，当然还辅助以其他的相应的政策。
郑杰说，阑尾炎的单病种付费试点工作已经开始，他们的想法是，成熟一个，就推广一个，如果能把常见病和多发病都按这种付费方式进行管理，那么，基本医疗保险的支付费用肯定会降下来。
由“第四方”进行监督审查
据介绍，国外成熟的医疗保险付费机制是：医疗机构定期把医疗结算清单送交医疗保险部门，由其检验结算清单是否存在浪费的情况。一旦发现违规、违纪的情况，医疗机构立即会被取消为保险者提供医疗服务的资格。医疗机构的费用结算清单经过审查无误后，由医疗保险部门通知设在全国各地的医疗费支付基金会和国民健康保险团联合会办事机构向医院、诊疗所支付医疗费用。
为此，广州政协委员们建议，应该在充分调查研究统计的基础上，制定出各种疾病的诊疗常规和治疗费用标准，以此作为向医院收治的医疗保险人付款的标准。而且，医保付费和医院收费一样，都应透明、公开。此外，政协委员还特别提出，要逐步建立和健全社保局、医院和病人以外的第四方的社会监督和审查机构，对医疗保险三方进行监督和审查。□本报记者李永再, 百拇医药